放射工作人员个人健康监护档案(样板)

编号：放射工作人员职业健康监护档案姓名：工作单位:单位电话：姓名：性别：出生日期：出生地：民族：职称/职务居民身份证号码：家庭住址：邮编：个人联系电话：文化程度：01 小学02 初中03 技专04 职高05 高中06 中专07 大专08 大学09 研究生以上职业照射种类：放射工作职业史既往病史（包括职业病史）初潮（岁）经期周期末次月经或停经年龄婚姻史结婚日期年月日配偶接触放射线情况配偶职业及健康状况生育史孕次，活产次，早产次，死产次，自然流产次，畸胎次，多胎次，异位妊娠次，不孕不育原因现有男孩人，出生日期年月；女孩人，出生日期年月子女健康情况个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及饮酒嗜好等）不吸烟偶尔吸烟经常吸烟，支/天，共年，戒烟年，不饮酒偶尔饮酒经常饮酒年，共年家族史（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病、神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）其它自觉症状症状程度：偶有以“±”，较轻以“﹢”，中等以“﹢﹢”，明显以“﹢﹢﹢表示。

职业健康检查结果及处理意见附件：1、历次职业健康检查结果及评价处理意见原件；2、职业性放射性疾病诊疗、医学随访观察等资料。

放射工作人员职业外照射个人剂量监测结果剂量计起始剂量计个人剂量当量，（mSv）佩戴日期佩戴时间剂量评价登记人（年月）（月）H（0.07）H(3)H(10)监测结果评价：附件;1、常规监测的方法和历次个人剂量监测结果等相关资料；2、应急或者事故中受到照射的剂量和调查报告等相关资料。

放射防护及有关法律知识培训及考核记录。

放射工作人员职业健康
监护档案
工作单位（盖章）：
姓名：
建档日期：
填写说明
为规医疗机构对放射工作人员的管理，提高医疗机构依法执业意识和水平，切实保护放射工作人员的职业健康和安全，依据《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》、《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871）、《放射工作人员职业健康监护技术规》（GBZ235）、《职业性外照射个人监测规》（GBZ 128）等法律法规和国家标准，制定本单位放射工作人员的档案管理，且务必认真组织并落实本院放射工作人员的职业健康检查、培训和个人剂量监测等工作，详细记录放射工作人员的职业经历，履行法定义务，依法、有序、规地开展放射诊疗工作。

1、本档案将放射工作人员个人剂量监测档案、放射防护培训档案及职业健康监护档案三个档案融合在一起，便于放射工作单位填写；
2、本档案由放射工作单位为放射工作人员建立、填写并终身保存；如果放射工作人员调离原单位，由新的工作单位重新建立本档案，原档案由原单位终身保存；放射工作人员可向单位要求复印本人的档案；
放射诊疗机构基本情况
单位名称：
法人代表：主管负责人：放射工作负责人：安全防护负责人：单位地址：
电话：
上级主管部门：
放射诊疗许可证号:
辐射安全许可证号：
放射人员基本情况
放射工作人员职业接触情况
放射防护知识及相关法律法规培训情况
放射工作人员职业健康检查情况
常规个人剂量监测情况
附：个人剂量监测结果超过5mSv调查报告粘贴处
应急或放射事故受照剂量情况
应急事件或事故调查报告粘贴处：
放射性疾病诊疗或医学观察情况
. . .
放射性疾病或医学随访资料粘贴处：.. ..。

放射工作人员健康监护档案建档要求(一)放射工作人员健康监护档案材料包括：1.放射工作人员的职业史、既往史、职业病危害接触史；2.放射工作人员的工作场所放射性职业病危害因素检测结果；3.放射工作人员的上岗前、在岗期间、离岗时职业健康检查结果及处理情况（包括职业禁忌症者的岗位调离凭证、疑似职业病病人的岗位调离凭证、医学复查与诊断材料等）；4.放射工作人员的职业病诊疗等有关个人的健康资料。

(二)放射工作人员健康监护资料的整理归档要求：1.把各年度需要存档的资料按一个年度一册进行独立建档（包括有档案封面、《卷内目录》及相关资料）；每年度中相同内容的资料归在一起，并按时间的先后顺序将所有资料由前（或上）到后（或下）进行排列成一本；2.再将每本资料编上页码，从数字"1"开始往后连续编（无任何文字或数据的空白页不需要编页码，其他的页均要编上页码），正面页编在右上角，反面页则编在左上角；3.参照放射工作人员健康监护档案《封面》(参考样板)和《卷内目录》(参考样板)分别制作档案封面和《卷内目录》，最后将档案封面、《卷内目录》、资料一起装订成册。

(三)放射工作人员健康监护档案《封面》(参考样板)：（重要资料注意按规定期限保存）放射工作人员健康监护档案(一人一档）放射工作人员姓名：所在岗位及工种：接触的放射性职业病危害因素：健康监护档案管理负责人及联系电话：档案建立日期：年月日(四)放射工作人员健康监护档案《卷内目录》(参考样板)：卷内目录（2012年）序号文件名称文件份数起、止页码1某某某《职业健康检查表》11-122某某某医学复查材料113-143某某某康复治疗材料15-184放射卫生法规与防护知识培训合格证明4195《放射工作人员证》（复印件）520-236放射工作人员的《医师执业证书》（复印件）624-297放射工作人员的《医师执业资格证书》（复印件）7308放射工作人员的《专业技术资格证书》（复印件）8319放射工作人员的《毕业证书》（复印件）9322012年放射工作人员健康监护档案(一人一档）放射工作人员姓名：林颖所在岗位及工种：放射技术接触的放射性职业病危害因素：电离辐射健康监护档案管理负责人及联系电话：梁也138******** 档案建立日期：2012年12 月6 日卷内目录（2012年）序号文件名称文件份数起、止页码1林颖《职业健康检查表》112医学复查材料3康复治疗材料4林颖放射卫生法规与防护知识培训合格证明126林颖《放射工作人员证》（复印件）137《医师执业证书》（复印件）8《医师执业资格证书》（复印件）9林颖《专业技术资格证书》（复印件）1410林颖《毕业证书》（复印件）151。

放射工作人员职业健康
监护档案
工作单位（盖章）：
姓名：
建档日期：
填写说明
为规医疗机构对放射工作人员的管理，提高医疗机构依法执业意识和水平，切实保护放射工作人员的职业健康和安全，依据《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》、《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871）、《放射工作人员职业健康监护技术规》（GBZ235）、《职业性外照射个人监测规》（GBZ 128）等法律法规和国家标准，制定本单位放射工作人员的档案管理，且务必认真组织并落实本院放射工作人员的职业健康检查、培训和个人剂量监测等工作，详细记录放射工作人员的职业经历，履行法定义务，依法、有序、规地开展放射诊疗工作。

1、本档案将放射工作人员个人剂量监测档案、放射防护培训档案及职
业健康监护档案三个档案融合在一起，便于放射工作单位填写；
2、本档案由放射工作单位为放射工作人员建立、填写并终身保存；如果放射工作人员调离原单位，由新的工作单位重新建立本档案，原档案由原单位终身保存；放射工作人员可向单位要求复印本人的档案；
放射诊疗机构基本情况
单位名称：
法人代表：主管负责人：
放射工作负责人：安全防护负责人：
单位地址：
电话：
上级主管部门：
放射诊疗许可证号: 辐射安全许可证号：
放射人员基本情况
放射工作人员职业接触情况
放射防护知识及相关法律法规培训情况
放射工作人员职业健康检查情况
常规个人剂量监测情况
附：个人剂量监测结果超过5mSv调查报告粘贴处
应急或放射事故受照剂量情况
应急事件或事故调查报告粘贴处：
放射性疾病诊疗或医学观察情况
放射性疾病或医学随访资料粘贴处：。

放射工作人员职业健康
监护档案
工作单位（盖章）：
姓名：
建档日期：
填写说明
为规医疗机构对放射工作人员的管理，提高医疗机构依法执业意识和水平，切实保护放射工作人员的职业健康和安全，依据《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》、《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871）、《放射工作人员职业健康监护技术规》（GBZ235）、《职业性外照射个人监测规》（GBZ 128）等法律法规和国家标准，制定本单位放射工作人员的档案管理，且务必认真组织并落实本院放射工作人员的职业健康检查、培训和个人剂量监测等工作，详细记录放射工作人员的职业经历，履行法定义务，依法、有序、规地开展放射诊疗工作。

1、本档案将放射工作人员个人剂量监测档案、放射防护培训档案及职
业健康监护档案三个档案融合在一起，便于放射工作单位填写；
2、本档案由放射工作单位为放射工作人员建立、填写并终身保存；如果放射工作人员调离原单位，由新的工作单位重新建立本档案，原档案由原单位终身保存；放射工作人员可向单位要求复印本人的档案；
放射诊疗机构基本情况
单位名称：
法人代表：主管负责人：
放射工作负责人：安全防护负责人：
单位地址：
电话：
上级主管部门：
放射诊疗许可证号: 辐射安全许可证号：
放射人员基本情况
放射工作人员职业接触情况
放射防护知识及相关法律法规培训情况
放射工作人员职业健康检查情况
常规个人剂量监测情况
附：个人剂量监测结果超过5mSv调查报告粘贴处
应急或放射事故受照剂量情况
应急事件或事故调查报告粘贴处：
放射性疾病诊疗或医学观察情况
放射性疾病或医学随访资料粘贴处：。

放射工作人员
职业健康监护档案表姓名
单位
电话
建档日期
放射工作人员基本状况表单位姓名
性别民族
出诞辰期家庭地点总工龄放射工龄学历技术职称专业（工种）
职业健康检
查表编号
个人剂量计
编号
所在工作场
所名称
职业史
既往史
放射线接触
史
职业健康检查状况表
上岗前检查状况
检查日期结论检查机构
在岗时期检查状况
检查日期结论检查机构复查项目复查结论复查机构
离岗时检查情况
检查日期
检查日期
结论
个人剂量检测状况表
检测检测结果（msv）异样结果检测机年度（msv）构
第一次第二次第三次第四次年剂量
值异常
值
复核值
教育培训状况表
培训日期培训内容培训机构
放射工作场所检测状况表
工作场所名检测日检测结检测复测日复测结复测机称期论机构期论构
放射性疾病诊断状况表
诊断情况
诊断机构
诊断日期放射性疾病种类
治疗情况
治疗日期病情处方治疗机构主治医师。

放射工作人员职业健康监护档案（个人分户档）案卷题名（姓名）职业健康监护档案立卷单位起止日期保管期限终生密级秘密卷内目录注：表内供参考，内容可根据情况增减。

说明一、依据《放射工作人员职业健康管理办法》第二十七条的规定制定本档案。

二、依据《放射工作人员职业健康管理办法》第二十七条的规定此档案应由放射工作单位建立并终生保存。

三、依据《放射工作人员职业健康管理办法》第二十八条的规定放射工作人员有权查阅复印本人的职业健康监护档案。

放射工作单位应当如实、无偿提供。

四、依据《放射工作人员职业健康管理办法》第二十九条的规定。

放射工作人员职业健康检查、职业病放射性疾病的诊断、鉴定、医疗救助和医学随访观察的费用，由其所在单位承担。

放射工作人员基本情况上岗前职业病健康体检情况表注：对于已在岗，但未进行上岗前职业健康检查的，不填，加以说明（如首次进行职业健康检查时间、检查结果等）在岗期间职业健康检查情况表在岗期间职业健康复检情况表离岗前职业健康检查情况表放射防护知识培训及考核情况记录个人剂量监测情况表注：职业人员有效剂量为20msv/年，连续5年的年平均,其中任何一年不大于50msv。

放射性职业病诊疗情况表,.历次体检结果通知粘贴栏《放射工作人员证》复印件粘贴栏放射工作人员职业健康监护档案（综合档）案卷题名放射工作人员职业健康监护档案立卷单位起止日期保管期限长期密级秘密卷内目录注：表中内容可根据具体情况增减，但本周期放射工作人员职业健康检查结果必须齐备，备查或溯源。

放射工作人员个人剂量监测档案（综合档）案卷题名放射工作人员个人剂量监测档案立卷单位起止日期保管期限长期密级秘密卷内目录注：表中内容可根据具体情况增减，但放射工作人员本年度连续监测结果必须齐全。

放射工作人员档案（模板）工作单位：姓名：编号：说明页为规范医疗机构对放射工作人员的管理，提高医疗机构依法执业意识和水平，切实保护放射工作人员的职业健康和安全，依据《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》、《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871）、《放射工作人员职业健康监护技术规范》（GBZ235）、《职业性外照射个人监测规范》（GBZ 128）等法律法规和国家标准，制定本模板，供各医疗机构参考。

希望各医疗机构切实加强放射工作人员的档案管理，认真组织并落实本院放射工作人员的职业健康检查、培训和个人剂量监测等工作，详细记录放射工作人员的职业经历，履行法定义务，依法、有序、规范地开展放射诊疗工作。

放射工作人员基本信息姓名：性别：出生年月：职称：职务：学历：工作部门：放射工作岗位：开始从事放射工作时间：医师注册范围：卫生技术人员专业系列：注：非医师人员按实际填写卫生技术人员专业系列，如护士、技士等。

相关证书注：放射工作人员证的核准内容分为：诊断放射学2A、牙科放射学2B、核医学2C、放射治疗2D、介入放射学2E、其它2F。

放射工作经历记录注：职业分类及其代码分为：诊断放射学2A、牙科放射学2B、核医学2C、放射治疗2D、介入放射学2E、其它2F。

放射防护知识培训及考核记录注：培训类别指初训、复训。

职业健康检查情况注：体检类别为：上岗前、在岗期间、离岗时、应急检查。

复查情况职业病诊断及处理情况外照射个人剂量监测记录注：1.每年检测次数超过6次，可自行添加;2.如监测了Hp (3)、Hp (0.07)可自行增加相应记录。

内照射个人剂量监测记录职业外照射个人剂量监测异常情况调查个人剂量计佩戴日期：年月日至年月日监测结果：mSv 辐射源种类或射线装置名称：过量照射发生原因：调查方法概述：调查人员处理意见：事故或应急健康检查情况事发日期：年月日辐射源种类或射线装置名称：事发地点：关键受照器官：吸收剂量：Gy 事发经过：事故原因：应急检查结果：调查结果：。

放射工作人员职业健康
监护档案
工作单位（盖章）：
姓名：
建档日期：
填写说明
为规范医疗机构对放射工作人员的管理，提高医疗机构依法执业意识和水平，切实保护放射工作人员的职业健康和安全，依据《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》、《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871）、《放射工作人员职业健康监护技术规范》（GBZ235）、《职业性外照射个人监测规范》（GBZ 128）等法律法规和国家标准，制定本单位放射工作人员的档案管理，且务必认真组织并落实本院放射工作人员的职业健康检查、培训和个人剂量监测等工作，详细记录放射工作人员的职业经历，履行法定义务，依法、有序、规范地开展放射诊疗工作。

1、本档案将放射工作人员个人剂量监测档案、放射防护培训档案及职业健康监护档案三个档案融合在一起，便于放射工作单位填写；
2、本档案由放射工作单位为放射工作人员建立、填写并终身保存；如果放射工作人员调离原单位，由新的工作单位重新建立本档案，原档案由原单位终身保存；放射工作人员可向单位要求复印本人的档案；
放射诊疗机构基本情况
单位名称：
法人代表：主管负责人：放射工作负责人：安全防护负责人：单位地址：
电话：
上级主管部门：
放射诊疗许可证号:
辐射安全许可证号：
放射人员基本情况
工作人员职业接触情况
放射
放射防护知识及相关法律法规培训情况
放射工作人员职业健康检查情况
常规个人剂量监测情况
附：个人剂量监测结果超过5mSv调查报告粘贴处
应急或放射事故受照剂量情况
应急事件或事故调查报告粘贴处：
放射性疾病诊疗或医学观察情况
放射性疾病或医学随访资料粘贴处：。