急性心梗溶栓指南1

结果显示：镁盐组死亡率略高于安 慰剂组，但 P>0.05, 硝酸甘油对死 亡率无影响但低血压多 , 卡托普利 , 低血压多，降低死亡率 (35 天初步 结果 ) ，在 30 个国家 58000 例病人 结果，70%病人溶栓。
六．监测指标


（1）ECG （ 2 ） 血 清 酶 及 生 化 指 标 ： GPT 、 GOT 、 CK-MB、LDH、肌凝蛋白血轻链等。 （3）血常规 （4）血小板 （5）凝血酶原时间（12－14秒正常）
相对禁忌： （1）超75或80岁 （2）有SK过敏者，用 Uk或rtPA
ISIS ：国际心肌梗塞生存研究 GISSI ：意大利心肌梗塞干预 试验
四．溶栓制剂
第一代：链激酶，尿激酶 第二代：选择性纤溶剂，有：重组组织 型纤维蛋白溶酶原激剂（rt-PA）；链尿 激酶纤维蛋白溶栓原激活剂（SCUPA）及 乙酰纤维蛋白溶酶尿链激酶活剂复合物 （APSAC）
急性心肌梗死溶栓治疗
解放军总医院急诊科 计 达
近十几年来，急性心肌梗塞的治疗有 了许多进展，如心电图监护、直流电 转复、心脏起搏、血液动力学监测， 抗心律失常和血管扩张剂的使用，已 使急性心肌梗塞的死亡率明显降低。
但是上述治疗措施，都在于识别和治 疗心肌梗塞的后果，没有改变心肌梗 塞的基本病理过程，没有改变冠状动 脉血管闭塞及由此产生的心肌缺血， 继而演变至心肌坏死的动态过程。
5 ． ST 段 下 降 的 心 梗 不 溶 栓 6．非Q波性心梗不溶栓 7．不稳定心绞痛的病人不溶栓 8．泵衰竭不溶栓
2．禁忌症
（1）活动性出血 (2)3个月内有脑出血者 (3)2周内有大手术史 （4）出血休克 （5）不能压迫止血的动做穿刺者 （6） 妊娠（7）严重的未控制的高血压 （8）长时间的心肺复苏 （>10分钟）

3 溶栓期间进行心电图监护
（1）以溶栓前记录心电图为基础值，溶栓后第5 min、15 min、30 min、1 h、2 h、4 h、8 h分别行全导联心电图检 查。
次日检查全导心电图至少4次。 第3天3次，以后每日1次。
并详细记录心电图的确切日期、时间、ST段抬高值，特别 注意观察ST-T演变过程，同时注意再灌注心律失常的监测, 以判断溶栓效果和及时发现再灌注心律失常。溶栓治疗后 患者常出现心律失常,临床上常表现为频发室早,也可出现 原有的房室传导阻滞消失等。
3. 低血压
低血压可由大面积心肌梗死后心肌收缩力下降， 心输出量减少所致，也可能与血容量不足、再灌 注性损伤、血管扩张药及合并出血有关。
故需严密监测血压的变化，在溶栓的30 min内， 每5～10 min测一次血压。溶栓后3 h内，15 min 测一次，之后1 h测1次，血压平稳后根据病情， 可延长测量间隔时间。
三． 采集血标本，查血常规，血小板计数，心肌酶谱， 出凝血时是突发病，发展迅速，很快危及生命，需接受抢救
治疗，表现为惊恐不安、极度恐惧、难以自拔、紧张慌乱、 有的自感濒于死亡。 AMI患者的主要情绪障碍是焦虑 ，占心理障碍的80%，焦 虑反应多且重于忧郁反应，因此焦虑的程度与患者的梗死 部位、职业及病史有关系。 AMI患者的焦虑情绪可引起交感神经兴奋，通过下丘脑垂 体肾上腺系统释放过多的儿茶酚胺类递质，导致血小板聚 集、血管收缩、血黏度增高，加重心肌缺血缺氧，促使 AMI面积进一步扩大，大面积心肌缺血导致心律失常或致 命性传导紊乱时可发生猝死。
1.3 轻者为局部皮肤黏膜出血，重者可全身出 血，甚至脑出血而危及生命。
应严密观察意识、瞳孔及全身皮肤黏膜变化，有 无散在的瘀斑、出血点、血尿、黑便、血性痰， 以及注射或穿刺局部有无血肿。尽量避免进行动 脉穿刺及肌肉注射。

胸痛中心急性心梗STMI溶栓流程图急性胸痛患者确诊STMI双抗治疗：阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg嚼服抗凝治疗：肝素4000U，IV，继以12U/kg.h维持预计FMC2B＞90min或患者及家属拒绝急诊PCI溶栓筛查患者及家属知情同意并签署溶栓知情同意书，抽血：血常规、凝血功能、生化、血型等首选特异性纤溶酶原激活物（阿替普酶、瑞替普酶）阿替普酶方案：静脉注射阿替普酶15mg，随后以0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg），继之以0.5mg/kg于60min持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg），总剂量不超过100mg。

后继续维持肝素静脉滴注48h左右（肝素用法用量见上文）。

瑞替普酶方案：18mg瑞替普酶溶于5～10ml无菌注射用水，静脉注射时间＞2min，30min后重复上述剂量。

后继续维持肝素静脉滴注48h左右（肝素用法用量见上文）次选特异性纤溶酶原激活物（尿激酶）：将尿激酶150万U溶于100ml生理盐水或以2.2万U/kg于30min内静脉滴注。

溶栓结束后6～12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3～5d。

急诊科抢救室或CCU病房监测、评估一、症状及体征：经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度，仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。

二、心电图记录1、溶栓前应做18导联心电图2、溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图，正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图3、以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。

三、心梗指标监测：发病后6h、8h、10h、12h、16h、20h、查TnT、CK、CK-MB。

溶栓效果评估溶栓成功（①溶栓后60～90min内抬高的ST段至少回落50%；②溶栓后2h内胸痛症状明显缓解）溶栓不成功（①溶栓后60～90min 内抬高的ST段回落小于50%；②溶栓后2h内胸痛症状无明显缓解）2-24h之内CAG,根据病性行PCI立即补救PCI并发症处理。

急性心肌梗死 院前溶栓治疗
缩短发病至溶栓的 时间的必要性
动物实验研究
心肌坏死的范围与梗塞的时间成正比。 结扎冠脉20min后开始自心内膜面向心外
膜呈进行性损害直至坏死。 结扎后40min坏死面积为终点面积的30%，
3h则为57%，6h为71%，24h达85%。 如果在3h以内解除结扎则可使50%以上
溶栓治疗的选择标准
持续性胸痛≥半小时，含服硝酸甘油症状不 缓解。
相邻两个或更多导联ＳＴ段抬高在肢体导 联> 0.1mＶ、胸导> 0.2mＶ。且至少在一个 对 应 导 联 上 有 对 应 性 ST 段 下 移 >0.05mV 。 应除外早期复极综合症的ST段抬高。
发病≤6小时者。若患者来院时已是发病后6 －12小时， 心电图ＳＴ段抬高明显伴有或 不伴有严重胸痛者仍可溶栓。
的心肌免于坏死。
动物实验的资料还表明，结扎冠状动脉某 个分支之后，在冠状动脉完全闭塞1－2ｈ， 2－4ｈ，4－6ｈ及6－12ｈ将该支冠状动脉 再开通， 该支冠状动脉供血区的心肌坏死 量分别为50％、80％、88％和100％， 冠状 动脉循环恢复越早，心肌坏死的范围和数 量越小。
临床研究
临床上也已通过特殊的生化测定方法证实 梗死面积与梗塞血管再通的早晚有密切关 系，如果闭塞的血管在１ｈ内达到再通可 减少梗塞面积５０％以上。
高度注意的疾病是主动脉夹层动脉瘤，如 误诊为AMI溶栓可致死。所以对有高血压病 史和剧烈胸痛，且反复用吗啡效果不好者， 要想到夹层动脉瘤的可能。
肌钙蛋白试纸的广泛应用，也为院前诊断 AMI提供了一些重要信息。
心电图标准
ST段抬高或束支阻滞的病人得益于溶栓 疗法，ST段下降和Ｔ波异常仍然是禁忌 症.

急性心肌梗死的溶栓治疗急性心肌梗塞，发病突然，病情危重，特别是基层医疗机构没有心脏介入治疗（支架）的情况下，挽救濒死的心肌，缩小梗死心肌面积，提高抢救成功率，为以后转诊到有条件的上级医疗机构的进一步有效的治疗（心脏介入术），在第一时间段，及时有效的溶栓治疗，具有非常重要的意义，溶栓治疗明显提高心肌梗塞的抢救成功率，关键是具备溶栓治疗的适应证，明确诊断，边抢救边溶栓，必要时在院前救护车中进行。

标签：急性心肌梗塞溶栓治疗1 急性心肌梗死的病理生理过程在冠状动脉硬化的基础上，脂质斑块出现裂隙、溃疡，导致斑块结构急剧变化，加之斑块破裂时，由5-羟色胺和血栓素A2介导的血小板依赖性和凝血酶依赖性血管收缩，血管内皮功能严重受损，最终导致固定、持久的血栓形成而相关动脉无足够侧枝循环建立，使心肌灌注突然中断从而出现心肌坏死。

近90%的ST段抬高的急性心肌梗死（AMI）是急性血栓闭塞的结果。

2 溶栓疗法的临床意义溶栓疗法的目的是梗死血管早期（30～90min），完全（血流达TIM13级）及持续开放。

此疗法使急性心肌梗死的30d死亡率由25%～30%降低为7%～8%。

出院后运动耐量和生活质量得到改善，据研究报道，接受溶栓治疗的患者，短期存活率提高得到益处可维持1～10年以上[1]。

对基层医院心梗的溶栓治疗特别重要，目前心梗死亡率降低和溶栓治疗是至关重要的，也反应了该医院总体业务素质水平。

3 溶栓治疗的适应证3.1两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导≥0.2mv，肢导≥O.lmv）或提示AMI病史伴右束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间100次/min）的患者治疗意义更大。

3.2 ST段增高，年龄≥75岁。

对这类患者无论是否溶栓治疗，死亡的危险性很大，可挽救生命的10‰，因此慎重权衡利弊，使用溶栓疗法。

3.3 ST段抬高，发病时间12～24h，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸疼和广泛ST段抬高的患者仍可考虑溶栓治疗。

2020年急性心梗溶栓指南（课件）急性心肌梗塞溶栓疗法指南一、原则应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。

二、选择对象的条件１。

持续性胸痛≥半小时，含服硝酸甘油症状不缓解。

２.相邻两个或更多导联SＴ段抬高在肢体导联〉０. 1m V、胸导>0。

2m Ｖ。

3。

发病≤6小时者.４.若患者来院时已是发病后6~1２小时，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。

５.年龄≤70岁。

70岁以上的高龄AMI患者，应根据梗塞范围，患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素，因人而异慎重选择。

三、禁忌证1。

两周内有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血等 )，做过内脏手术、活体组织检查，有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。

2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥２1 ． 3/１3． 3k Ｐａ(1６0／１00mm Ｈg)者。

3.高度怀疑有夹层动脉瘤者.4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史，>6小时至半年内有缺血性脑卒中（包括 TIA）史。

5.有出血性视网膜病史。

６。

各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。

7。

严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。

四、溶栓步骤溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。

（一）即刻口服水溶性阿司匹林0。

15～０. ３ｇ,以后每日0.15～0。

3g， 3～5日后改服 50～ 150mg，出院后长期服用小剂量阿司匹林。

（二)静脉用药种类及方法1．尿激酶(UＫ）:１50万IU(约2．2万IU/kg )用１0mｌ生理盐水溶解，再加入100ml 5％~ 10％葡萄糖液体中， 3０分钟内静脉滴入。

尿激酶滴完后１２小时，皮下注射肝素7500U，每12小时一次,持续 3~ 5天.......感谢聆听2。

链激酶(SK)或重组链激酶（rSK）:150U用１0ml 生理盐水溶解 ,再加入１00mｌ５%~ 10%葡萄糖液体中，６０分钟内静脉滴入。

急性心梗溶栓应急预案引言急性心梗是一种严重的心血管疾病，病情发生时需要立即采取紧急救治措施，以尽快恢复心脏血流。

溶栓治疗是一种常见的紧急救治手段，本文档旨在提供急性心梗溶栓应急预案，以便在发生急性心梗情况时能够迅速、科学地进行溶栓救治。

一、背景知识1.1 心梗的定义心梗，即心肌梗死，是指冠状动脉的阻塞导致心肌血液供应不足，造成心肌细胞坏死的过程。

急性心梗通常表现为剧烈胸痛、呼吸困难、恶心、呕吐等症状。

1.2 溶栓治疗的原理溶栓治疗是通过静脉注射溶栓药物，溶解血管内形成的血栓，恢复心脏血液供应。

常用的溶栓药物有组织型纤溶酶原激活物（tPA）等。

二、应急预案2.1 紧急通知与报备1.发现急性心梗病人时，立即向院内紧急医疗救助中心报告，详细描述病人症状、体征等。

2.同时通知相关急救人员、护士长、主管医生等，并确认是否有准备好的溶栓药物和设备。

2.2 评估患者状况1.紧急医疗救助中心的医生对患者进行初步评估，包括血压、心电图、心肌酶等检查，以确定急性心梗的诊断。

2.根据患者病情的严重程度，决定是否进行溶栓治疗。

2.3 溶栓治疗1.确定溶栓适应症：对于符合溶栓治疗条件的患者，进行详细的病史调查，排除禁忌症。

2.获取患者相关检查结果，包括心电图、超声心动图、血液检查等，以评估溶栓治疗的风险和益处。

3.言明溶栓治疗的风险：与患者及其家属充分沟通，解释溶栓治疗的风险、益处、可能的并发症等。

4.确定溶栓方案：选择合适的溶栓药物、剂量和给药途径。

5.监测治疗过程：全程监护患者的生命体征、心电图变化等，随时调整治疗方案。

6.注意并发症防治：如出现溶栓后出血等并发症，及时采取相应的处理措施。

7.完善记录：完整记录溶栓治疗的过程、观察结果、药物使用情况等，以备后续参考。

2.4 监测与护理1.溶栓治疗过程中，密切监测患者的血压、心率、呼吸情况等生命体征。

2.平稳患者情绪，注意疏导患者紧张、恐惧的情绪。

3.提供密切的护理，保持患者通气道通畅，协助患者适当改变体位等。

急性心肌梗塞溶栓疗法指南一.原则应在急性心肌梗塞发病后,分秒必争,努力缩短患者入院至开端溶栓的时光,目标是使梗塞相干血管得到早期.充分.中断再开通.二.选择对象的前提1.中断性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解.2.相邻两个或更多导联ST段举高在肢体导联>0. 1m V.胸导>0. 2m V.3.发病≤6小时者.4.若患者来院时已是发病后6～12小时,心电图ST段举高超显伴随或不伴随轻微胸痛者仍可溶栓.5.年纪≤70岁.70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞规模,患者一般状况,有无高血压.糖尿病等身分,因人而异郑重选择.三.禁忌证1.两周内有活动性出血 (胃肠道溃疡.咯血等 ),做过内脏手术.活体组织检讨 ,有创伤性心肺苏醒术,不克不及实行榨取的血管穿刺以及有外伤史者.2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21 . 3/13. 3k Pa(160/100mm H g)者.3.高度疑惑有夹层动脉瘤者.4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史, >6小时至半年内出缺血性脑卒中 (包含 TIA)史.5.有出血性视网膜病史.6.各类血液病.出血性疾病或有出血偏向者.7.轻微的肝肾功效障碍或恶性肿瘤等患者.四.溶栓步调溶栓前检讨血通例.血小板计数.出凝血时光及血型.(一 )即刻口服水溶性阿司匹林0.15～0. 3g,今后每日0.15～, 3～5日后改服 50～ 150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林.(二 )静脉用药种类及办法1.尿激酶 (UK ):150万IU (约2. 2万 IU/kg )用10ml心理盐水消融,再参加100ml 5%～ 10%葡萄糖液体中, 30分钟内静脉滴入.尿激酶滴完后 12小时,皮下打针肝素7500U,每12小时一次,中断 3～ 5天.2.链激酶 (SK)或重组链激酶 (rSK):150U用10ml心理盐水消融 ,再参加 100ml 5%～ 10%葡萄糖液体中 , 60分钟内静脉滴入.3.重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA):用 rt- PA前先赐与肝素 5000U静脉滴注.同时按下述办法运用rt- PA:(1)国际惯用加快给药法 :15mg静脉推注 ,0. 75mg/kg(不超出50mg)30分钟内静脉滴注 ,随后0. 5mg/kg(不超出 35mg )60分钟内静脉滴注.总量≤100mg.(2)近年来国内试用小剂量法 :8mg静脉推注 ,42mg于 90分钟内静脉滴注.总量为 50mg.rt- PA滴毕后运用肝素每小时 700～1000U,静脉滴注 48小时 ,监测 APTT保持 ,在 60～ 80秒 ,今后皮下打针肝素 7500U,每 12小时一次 ,中断 3～ 5天.五.监测项目(一 )临床监测项目1.症状及体征 :经常讯问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度 ,细心不雅察皮肤.粘膜.咳痰.吐逆物及尿中有无出血现象.2.心电图记载 :溶栓前应做 18导联心电图 ,溶栓开端后 3小时内每半小时复查一次 12导联心电图 ,(正后壁.右室梗塞仍做18导联心电图 ).今后按期做全套心电图导联电极地位应严厉固定.(二 )用肝素者需监测凝血时光可用 L ee White三管法 ,正常为 4～ 12分钟 ;或APTT法 ,正常为 35～ 45秒.(三 )发病后 6.8.10.12. 16. 20小时查 CK.CK-MB.六.冠状动脉再通的临床指征(一 )直接指征 :冠状动脉造影不雅察血管再通情形 ,根据 TIMI 分级 ,达到II.III级者标明血管再通.(二 )间接指征1.心电图举高的 ST段在输注溶栓剂开端后 2小时内 ,在举高最明显的导联 ST段敏捷回降≥ 50%.2.胸痛自输入溶栓剂开端后 2～ 3小时内根本消掉.3.输入溶栓剂后 2～ 3小时内 ,消失加快性室性自立心律.房室或束支阻滞忽然改良或消掉.或者下壁梗塞患者消失一过性窦性心动过缓.窦房阻滞伴随或不伴随低血压.4.血清 CK - MB酶峰提前在发病 14小时以内或CK16小时以内.具备上述 4项中 2项或以上者斟酌再通 ,但第 2与第 3项组合不克不及剖断为再通.对发病后 6～ 12小时溶栓者临时运用上述间接指征 (第 4条不实用 ),有待以落后一步商量.七.溶栓治疗的并发症(一 )出血1.轻度出血 :皮肤.粘膜.肉眼及显微镜下血尿.或小量咯血.呕血等 (穿刺或打针部位少量瘀斑不作为并发症 ).2.重度出血 :大量咯血或消化道大出血 ,腹膜后出血等引起掉血性低血压或休克 ,须要输血者.3.危及性命部位的出血 :颅内.蛛网膜下腔.纵隔内或心包出血.(二 )再灌注性心律掉常：留意其对血液动力学影响.(三 )一过性低血压及其他的过敏反响 (多见于 SK或 r SK)等.八.梗塞相干冠状动脉再通后一周内再闭塞指征1.再度产生胸痛 ,中断≥半小时 ,含服硝酸甘油片不克不及缓解.2. ST段再度举高.3.血清 CK- MB酶程度再度升高.上述三项中具备两项者斟酌冠脉再闭塞.若无明显出血现象 ,可斟酌再次运用溶栓药物 ,剂量根据情形而定.但 SK或 rSK不克不及反复用 ,可改用其他溶栓剂.九.疗效估价(一 )心肌梗塞规模1.急性早期 ST段举高的导联 , R波未消掉 ,提醒另有存活心肌.2.跟着病程的进展 ,平常 Q波导联数未增长.提醒梗塞区无扩大.(二 )溶栓后住院期并发症产生率 (5周内 )1.急性肺水肿 ,具明显的临床症状或 X线现象.2.心源性休克.3.轻微的心律掉常 :室性心动过速.心室纤颤.束支传导阻滞或度房室传导阻滞.4.室壁瘤.5.室距离穿孔.乳头肌断裂.游离壁决裂.(三 )心功效状况与左室重塑 (remodeling)1. X线远达片 :不雅察心影大小及形态 ,肺瘀血及气量气度比值.2.超声心动图和 (或 )核素血汗池检讨 :不雅察有无左室扩大 ,室壁活动平常 ,室壁瘤 ,心室压缩和 (或 )舒张功效平常等.(四 )病逝世率及随访不雅察1.住院病逝世率 (5周 )及逝世因 (心脏性逝世亡或非心脏性逝世亡 ).2.长期随访 ,每半年周全复查一次 (包含心功效检测 ,登记劳动才能和活动量 ,心绞痛和再梗塞情形 ,对逝世亡者做逝世因查询拜访 ).二级预防和溶栓后心肌缺血评估 ,以及进一步的介入(PTCA)或冠状动脉旁路术 (CABG)等治疗的须要性选择 ,在随访期中按期进行.。

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（4）替奈普酶（TNK-tPA）：TNK-tPA 是组织型纤溶酶原激活物 （t-PA ）的多点变异产物，半衰期延长，纤溶蛋白特异性增加， 极少消耗纤维蛋白原，对形成较久的血栓具有明显的溶栓效果。 TNK-tPA 半衰期较长（18 ～ 20 分钟），可单次注射。TIMI10B 试验表明 TNK-tPA 40 mg的疗效和安全性与rt-PA相似， 对于早期 患者， TNK-tPA 30 天死亡率较 rt-PA 降低。我国既往研究显示， 对于 STEMI 发病 6 小时内患者，TNK-tPA 溶栓治疗 90 分钟 TIMI 3 级血流率、30 天病死率、 中重度出血发生率与 rt-PA 相 似。 用法用量 ：在静脉肝素治疗的基础上，给予 30 ～ 50 mg 溶于 10 ml 生理盐水中，静脉注射（如体重＜ 60 kg，剂量为 30 mg ；体重每增加 10 kg， 剂量增加 5 mg，最大剂量为 50 mg）， 后继续维持肝素静脉滴注 48 小时左右。
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（2）尿激酶原（Pro-UK）：Pro-UK 是单链尿激酶型纤溶酶原激 活剂，无抗原性，具有较强的血浆稳定性、更快的纤溶酶原激活 作用和更强的纤维蛋白特异性血栓溶解作用，是我国具有独立知 识产权的第三代溶栓药物。极少消耗纤维蛋白原，半衰期 为 1.9 小时。国内 Pro-UK 多中心研究显示，Pro-UK 开通率高达 85%， 同时在病死率、颅内出血率及其他不良反应方面均优于 UK。 SESAM 研究发现 Pro-UK 与 rt-PA 再通率相似。 用法用量 ：在静脉肝素治疗的基础上，给予 Pro-UK 一次用量 50 mg，先将 ：20 mg 溶于 10 ml 生理盐水后，3 分钟内静脉注射 完毕，其余 30 mg溶于 90 ml 生理盐水，30 分钟内静脉滴注完 毕。后继续维持肝素静脉滴注 48 小时左右。

高血压患者降压治疗过程中，高血压患者应积极控制血压，以降低心脏 后负荷，减少心肌耗氧量。降压目标一般为收缩压<140mmHg，舒张压<90mmHg。
降压药物选择
降压药物的选择应根据患者的具体情况而定。常用的降压药物包括血管紧张素转换酶抑制 剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）等。对于合并心 力衰竭的患者，应首选ACEI或ARB类药物。
鉴别诊断与风险评估
鉴别诊断
需与主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、急性心包炎等疾病引起 的胸痛相鉴别。
风险评估
根据患者的年龄、性别、高血压、糖尿病等危险因素，以及 心电图、心肌坏死标记物等检查结果，综合评估患者的风险 等级，为后续治疗提供依据。
03
溶栓治疗策略制定与实施
溶栓药物选择依据
药物特性
选择具有纤维蛋白特异性、快速起效、半 衰期适中、出血风险低的溶栓药物。
禁忌症
包括近期（14天内）有活动性出血或做过大手术、有脑出血或蛛网膜下腔出血病史、有颅内肿瘤或动静脉畸形、 血压过高（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）、对溶栓药物过敏等。此外，对于发病时间超过12小时 、心电图无ST段抬高或抬高不明显以及年龄大于75岁的患者，也应谨慎使用溶栓治疗。
02
强化安全意识
医护人员应提高安全意识，严格遵守医疗安全规定和操作规程，确 保溶栓治疗过程的安全性和可靠性。
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心律失常患者抗心律失常药物应用
抗心律失常药物选择
用药注意事项
对于合并心律失常的急性ST段抬高型 心肌梗死患者，应根据心律失常的类 型和严重程度选择合适的抗心律失常 药物。常用的抗心律失常药物包括Ⅰ 类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类药物等。在选 择抗心律失常药物时，应注意药物的 适应症和禁忌症，避免药物不当使用 导致的不良反应。

心律失常治疗(三)
心动过缓 1.阿托品: 有症状的窦性心动过缓（心率<50次/分伴低血压、缺血和室性逸搏心律） 心室停搏 房室结水平有症状的房室传导阻滞（二度I型AVB或三度AVB伴窄QRS逸搏心律） 房室阻滞在结下水平（前壁梗塞伴宽QRS形室性逸搏）阿托品通常无效
2.氨茶碱：静脉滴注，注意室性心律失常 3.异丙肾上腺素：1mg加入500ml液体中静滴 4.起搏器： 窦性心动过缓（<50次/分）伴低血压(SBP<80 mm Hg）且对药物无反应。 二度II型AVB及三度AVB。 双束支阻滞（交替束支阻滞,或右束支阻滞伴交 替左前分支及左后分支阻滞,不论发生时间） 新发生的或时间不定的LBBB,LBBB＋左前分支阻 滞,RBBB＋左后分支阻滞 RBBB或LBBB伴一度AVB。
体征
可出现第一心音减弱、第三或第四心音奔马律、心包摩擦音（2-5天内，10天后）； 发生二尖瓣乳头肌功能不全者，心尖区可出现粗糙收缩期杂音； 发生心室间隔穿孔者，胸骨左下缘出现响亮的收缩期杂音； 发生心律失常、休克或心力衰竭者出现有关的体征和血压变化。
心电图
有定性、定时、定位、估计预后的价值 特征性改变：在面向心肌坏死区的导联上出现 1) 病理性Q波 2) ST段抬高呈弓背向上型 3) T波倒置 在背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。 心内膜下心肌梗死的特点为：无病理性Q波，有普遍性ST段压低0.1mV，但aVR导联（有时还有V1导联）ST段抬高，或有对称性T波倒置。
ST抬高的AMI的治疗
再灌注治疗：溶栓(静脉、冠脉)， PCI，CABG 抗栓：抗血小板、抗凝 硝酸甘油 β阻滞剂、ACEI、降脂
AMI的溶栓治疗
适应症： 持续胸痛>半小时，含服硝酸甘油不缓解 相邻两个或多个导联ST段抬高(0.1mV以上)，或新出现束支传导阻滞 发病<6小时，6~12小时亦可 年龄75岁，更老者慎重选择 原则：早期、大量、迅速。

急性心肌梗死溶栓疗法指南急性心肌梗死（AMI）是一种严重威胁生命的心血管疾病，发病急骤，病情凶险。

溶栓疗法作为治疗急性心肌梗死的重要手段之一，能够在一定程度上恢复梗死相关血管的血流，挽救濒死心肌，改善患者预后。

以下是关于急性心肌梗死溶栓疗法的详细指南。

一、适应证1、症状发作 12 小时以内，且持续胸痛，心电图至少相邻两个导联ST 段抬高（胸导联≥02mV，肢导联≥01mV）。

2、发病 12 24 小时内仍有进行性缺血性胸痛和至少两个胸导联或两个相邻肢体导联 ST 段抬高＞01mV，或血液动力学不稳定的患者。

但需要注意的是，以下情况通常不宜进行溶栓治疗：1、既往发生过出血性脑卒中，6 个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。

2、中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形。

3、近期（2 4 周）有活动性内脏出血。

4、未控制的高血压（收缩压＞180mmHg 和/或舒张压＞110mmHg）。

5、目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向。

6、近期（2 4 周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10 分钟）的心肺复苏。

7、近期（＜3 周）外科大手术。

8、妊娠。

二、禁忌证1、任何时间发生过出血性脑卒中，1 年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。

2、颅内肿瘤。

3、可疑主动脉夹层。

4、活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）。

5、 3 个月内有严重头部闭合性创伤或面部创伤。

三、溶栓药物的选择1、尿激酶（UK）：150 万 200 万 U 溶于 100ml 生理盐水，30 分钟内静脉滴注。

2、链激酶（SK）：150 万 U 溶于 100ml 生理盐水，60 分钟内静脉滴注。

应用链激酶时，应注意过敏反应。

3、重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：首先静脉注射 15mg，继而在 30 分钟内静脉滴注 075mg/kg（不超过 50mg），其后 60 分钟内再静脉滴注 05mg/kg（不超过 35mg）。

四、溶栓前的准备1、立即进行心电图、血压监测，建立静脉通路。

急性心肌梗死溶栓疗法指南一、原则应在急性心肌梗塞发病后;争分夺秒;尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间;目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通..二、选择对象的条件1.持续性胸痛≥半小时;含服硝酸甘油症状不缓解..2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0.1mV、胸导>0.2mV..3.发病≤6小时者..4.若患者来院时已是发病后6～12小时;心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓..5.年龄≤70岁..70岁以上的高龄AMI患者;应根据梗塞范围;患者一般状态;有无高血压、糖尿病等因素;因人而异慎重选择..三、禁忌证1.两周内有活动性出血胃肠道溃疡、咯血等;做过内脏手术、活体组织检查;有创伤性心肺复苏术;不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者..2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21.3/13.3kPa160/100mmHg者..3.高度怀疑有夹层动脉瘤者..4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史;>6小时至半年内有缺血性脑卒中包括TIA史..5.有出血性视网膜病史..6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者..7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者..四、溶栓步骤溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型..一即刻口服水溶性阿司匹林0.15～0.3g;以后每日0.15～0.3g;3～5日后改服50～150mg;出院后长期服用小剂量阿司匹林..二静脉用药种类及方法:1.尿激酶UK:150万IU 约2.2万IU/kg用10ml生理盐水溶解;再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中;30分钟内静脉滴入..尿激酶滴完后12小时;皮下注射肝素7500U;每12小时一次;持续3～5天.. 2.链激酶SK或重组链激酶rSK:150U用10ml生理盐水溶解;再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中;60分钟内静脉滴入..3.重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA:用rt-PA前先给予肝素5000U 静脉滴注..同时按下述方法应用rt-PA:1国际习用加速给药法:15mg静脉推注;0.75mg/kg不超过50mg30分钟内静脉滴注;随后0.5mg/kg不超过35mg60分钟内静脉滴注..总量≤100mg..2近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推注;42mg于90分钟内静脉滴注..总量为50mg..rt-PA滴毕后应用肝素每小时700～1000U;静脉滴注48小时;监测APTT维持;在60～80秒;以后皮下注射肝素7500U;每12小时一次;持续3～5天..五、监测项目一临床监测项目1.症状及体征:经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度;仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象..2.心电图记录:溶栓前应做18导联心电图;溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图;正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图..以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定..二用肝素者需监测凝血时间可用Lee White三管法;正常为4～12分钟;APTT法;正常为35～45秒..三发病后6、8、10、12、16、20小时查CK、CK-MB..六、冠状动脉再通的临床指征一直接指征:冠状动脉造影观察血管再通情况;依据TIMI分级;达到II、III级者表明血管再通..二间接指征1.心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内;在抬高最显著的导联ST段迅速回降≥50%..2.胸痛自输入溶栓剂开始后2～3小时内基本消失..3.输入溶栓剂后2～3小时内;出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压..4.血清CK-MB酶峰提前在发病14小时以内或CK16小时以内..具备上述4项中2项或以上者考虑再通;但第2与第3项组合不能判定为再通..对发病后6～12小时溶栓者暂时应用上述间接指征第4条不适用;有待以后进一步探讨..七、溶栓治疗的并发症一出血 1.轻度出血:皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症 .. 2.重度出血 :大量咯血或消化道大出血 ;腹膜后出血等引起失血性低血压或休克 ;需要输血者.. 3.危及生命部位的出血 :颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血..二再灌注性心律失常：注意其对血液动力学影响..三一过性低血压及其他的过敏反应多见于SK或 rSK等.. 八、梗塞相关冠状动脉再通后一周内再闭塞指征1.再度发生胸痛 ;持续≥半小时 ;含服硝酸甘油片不能缓解..2. ST 段再度抬高..3.血清 CK- MB酶水平再度升高..上述三项中具备两项者考虑冠脉再闭塞..若无明显出血现象;可考虑再次应用溶栓药物 ;剂量根据情况而定..但 SK或 rSK不能重复用 ;可改用其他溶栓剂..九、疗效估价一心肌梗塞范围1.急性早期 ST段抬高的导联; R波未消失;提示尚有存活心肌..2.随着病程的进展;异常 Q波导联数未增加..提示梗塞区无扩展..二溶栓后住院期并发症发生率 5周内 1.急性肺水肿;具明显的临床症状或 X线征象.. 2.心源性休克..3.严重的心律失常:室性心动过速、心室纤颤、束支传导阻滞或度房室传导阻滞.. 4.室壁瘤.. 5.室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂..三心功能状态与左室重塑 remodeling 1. X线远达片 :观察心影大小及形态 ;肺瘀血及心胸比值..2.超声心动图和或核素心血池检查 :观察有无左室扩张 ;室壁运动异常 ;室壁瘤 ;心室收缩和或舒张功能异常等..四病死率及随访观察 1.住院病死率 5周及死因心脏性死亡或非心脏性死亡 .. 2.长期随访 ;每半年全面复查一次包括心功能检测 ;登记劳动能力和活动量 ;心绞痛和再梗塞情况 ;对死亡者做死因调查 ..二级预防和溶栓后心肌缺血评估 ;以及进一步的介入 PTCA或冠状动脉旁路术 CABG等治疗的必要性选择 ;在随访期中定期进行..。

发病 6 小时内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证 适应证 1.缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2.症状出现＜6小时 3.年龄18〜80岁 4.意识清楚或嗜睡 5.脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 6.患者或家属签署知情同意书。 禁忌证 同前
静脉溶栓的使用方法：
rtPA：0.9mg/kg(最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1分 钟内静脉推注，其余持续滴注1小时，用药期间及用药24小时内 应严密监护患者； 尿激酶：100〜150万IU，溶于生理盐水100〜200ml，持续静脉滴注 30分钟，用药期间应严密监护患者
• 心肺复苏胸外按压持续 时间＞ 10 分钟或有创伤性心肺复苏操作、2 周内进行过不能实施压迫止血的血管穿 刺以及有外伤史者 • 3 个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤者
• 经扩容及使用血管活性药物无效的心源性休克或严重左心衰竭、肺水肿者
• 高血压病患者经积极降压治疗后，血压仍≥180/110 mmHg 者 • 心肌梗死发作前已使用抗凝药 （如华法林） 的患者，不建议行溶栓治疗 • 各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者 • 严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性肿瘤等患者 • 妊娠期女性 • 患者和（或）家属不愿意签署知情同意书 • 医师认为其他不适合静脉溶栓的疾病及情况
溶栓再通成功的临床评价指标包括 ： （1）溶栓后 60 ～ 90 分钟内抬高的 ST 段至少回落 50%。 （2）cTn 峰值提前至发病 12 小时内，CK-MB酶峰值提前至 14 小时 内。 （3）溶栓后 2 小时内胸痛症状明显缓解。 （4） 溶栓 后 2 ～ 3 小时内出现再灌注心律失常，如加速性室性自 主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁 心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴 低血压

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□是□否
□是□否
病情评估
脉留置针周围皮肤情况：正常口异常口
心电图检查：、ST正常□ST抬高
饮食g：流质□半流质□普食□
大便（次）
患肢末梢循环正常0较差-1差-2
疼痛评分NPRS
睡眠h
护理指导
预期目标
白班
夜班
结果评值
结果评值
讲解急性心肌梗死的有关知识,如何配合治疗、可能引起的各种危险因素。
能复述
□完全掌握
护理记录
护理处置
白班
夜班
给重症监护
□是□否
□是□否
持续吸氧，持续监测心电、血压、SpO2
□是□否
□是□否
行全导ECG，并观察ECG变
□是□否
□是□否
检查口腔黏膜、穿刺部位是否有血肿q4h
□.有□.无
□.有□.无
继续泵入硝酸甘油及肝素纳。
□.有□无
□.有□无
将床头抬高20—30度
□是□否
□是□否
协助患者在床上擦脸、洗漱
患肢末梢循环正常0较差-1差-2
疼痛评分NPRS
睡眠h
护理指导
预期目
白班
夜班
结果评值
结果评值
指导患者自行完成生活护理
正确漱口
□完全掌握
□部分掌握
□未掌握
□完全掌握
□部分掌握
□未掌握
讲解患者心理状态、饮食习惯及生活方式会影响疾病恢复。。
能复述
□完全掌握
□部分掌握
□未掌握
□完全掌握
□部分掌握
□未掌握
饮食指导意义
睡眠h
护理指导
预期目标
白班
夜班
结果评值
结果评值

患者的血流动力学。 （ 1） 严重低血压时， 应静脉滴注多巴胺 5 ～ 15μg/（ kg•min）， 必要时可 同时静脉滴注多巴酚丁胺 [3 ～ 10 μg/（ kg•min） ]。 （ 2） 大剂量多巴胺无效时， 也可静脉滴注去甲肾上腺素 2 ～ 8 μg/min。 （ 3） 在应用升压药的同时可考虑加用硝普钠治疗， 由小剂量开始， 5 ～ 10 μg/min 静脉滴注
Chቤተ መጻሕፍቲ ባይዱpter
7
二级预防
二级预防
STEMI 患者恢复后可发生再次心肌梗死、 心力衰竭及心血管死亡等不良事
件，因此出院后科学、合理的二级预防十分重要。
应为患者讲解非药物干预（ 包括戒烟、 适度运动及控制体重） 的重要性。 在药物干预方面， 阿司匹林、 替格瑞洛 / 氯吡格雷、β 受体阻滞剂、 ACEI/ARB 以及他汀类药物均有大量的循证医学证据， 无禁忌证者均应坚 持使用， 并尽可能使血压、 血脂及血糖达标。 心肌梗死后康复治疗有利于患者恢复较好的生活及工作质量， 并降低总死 亡率及心脏病死率， 应予提倡。
03
30分钟内溶栓 建立信息网络会诊系统 相互支援协调 缩短时间
再灌注之外全环节
01
02
03
04
05
06
抗凝抗栓
镇静止痛
抗交感 （β阻剂）
纠正低钾 ACEI与他 监护及除颤 汀
Chapter
3
STEMI溶栓前流程
STEMI溶栓前流程
首次医疗接触（first medical contact，FMC）是近年提
STEMI溶栓再灌注-④出血并发症及处理
主要是颅内和内脏器官出血
STEMI溶栓再灌注-④出血并发症及处理
• 对于消化道出血高危患者建议使用 • 颅内出血：停止溶栓、抗凝、抗血