围手术期处理

得分
5 4 3 3 3
4、肺功能障碍：术后肺部并发症和相关的死亡 率仅次于心血管系统居第二位。危险因素包括慢性阻 塞性肺疾病、吸烟、年老、肥胖、急性呼吸系统感染。 PaO2 ＜8.0KPa（60mmHg）和PaCO2＞6.0KPa（45mmHg）， 围手术期并发症可能增加。肺功能检测如第1秒最大 呼气量＜2L时可能发生呼吸困难，如＜50%时提示 肺功能不全，可能需要术后机械通气和特殊监护。 超过10支/日以上吸烟者戒烟2周，粘膜纤毛功 能恢复，戒烟6周可改善肺活量。 急性呼吸系统感染：手 术延期1—2周； 如系急诊可加用抗菌素治疗；阻塞性呼吸道疾病 哮喘发作者应延期手术。

卧位 根据麻醉和病人的不同情况以及具体进行的 手术选择卧位，使病人处于舒适和便于活动的体位。 全身麻醉尚未清醒病人在无禁忌情况下均应平卧，头 偏向一侧以防误吸。蛛网膜下腔阻滞病人应平卧或头 低卧位12小时以上，以防止脑脊液外渗致头痛。颅脑 术后如无休克昏迷，可取15°- 30°头高脚低斜坡卧 位等等。 各种不适的处理 1.疼痛 疼痛会引起人心理和生理上的许多变化， 严重者可导致肺不张、中风、心肌梗塞等严重并发症。 现常用的止痛剂包括吗啡、哌替啶、芬太尼。使用原 则是在达到有效镇痛效果的前题下，药物剂量宜小， 用药间隔逐渐延长，及早停药。 2.呃逆 一般性呃逆通过解释原因、置胃管抽吸胃 内积气、积液等处理。上腹手术后发生顽固呃逆，经 检查发现膈下积液及感染，则有吻合口或十二招指肠 瘘发生，应尽早采取外科手端处理。



胃肠道 剖腹术后胃肠道蠕动减弱。麻醉、手 术对小肠功能影响较小，胃蠕动恢复较慢。 右结肠需48小时，左结肠72小时。胃空肠手 术后上消化道推进功能的恢复需2-3天。 活动 原则上宜早活动，但应结合病人情况。 缝线拆除 拆除时间根据切口部位、局部血 运情况、年龄、营养状况等决定。一般头、 颈、面部4-5日拆线；下腹、会阴6-7日拆线； 胸部、上腹、背部7-9日拆线；四肢10-12 日（关节处延期）拆线。伤口分三类：清洁 （Ⅰ）、可能污染（Ⅱ）、污染（Ⅲ）。愈 合分三级：甲、乙、丙。
术后并发症的防治
一.术后出血 术中止血不完善、创面渗血未控制、原 痉挛小动脉舒张、扎线脱落、凝血障碍等，为术后最严 重的并发症之一。 腹腔手术后24小时之内出现休克。胸腔手术后每小 时引流血液量超过100ml，均提示出血。红细胞比容在 4-6小时内常无显著变化，对快速失血病例诊断价值不 大。但腹穿、胸穿、B超、CT、胸片可以帮助诊断。 二.术后发热与低体温 1.发热 为术后常见症状，不一定表示感染。非感染 性（平均术后1.4天）比感染性发热（平均2.7天）早。 2.低体温 轻度亦为术后常见并发症，多因麻醉药阻 断机体的调节过程，开腹或开胸手术使热量散失过多， 输注低温液和库存血引起。
分，7%；13-25，13%（2%的死亡率）； ＞26分，78%（56%的死亡率）。
Goldman指数
临床所见
第二心音奔马律或静脉压↑ 心肌梗死发病＜6月 任何心电图＞5个室性早搏/分 最近心电图有非窦性节律或心 房期前收缩
得分
11 10 7 7
临床所见
年龄＞70岁 急诊手术 胸腔、腹腔、主动脉手术 显著主动脉瓣狭窄 总的医疗条件差
8、下肢深静脉血栓形成的预防 静脉血栓形 成有一定的发生率和死亡率，所以应预防。 危险因素：年龄大于40岁，肥胖，有血栓形 成病史，静脉曲张，吸烟，大手术（特别盆 腔、泌尿外科、下肢和癌肿手术），长时间 全身麻醉和血液学异常等。
术 后 处 理
常规处理 1.术后医嘱 书写记录诊断、施行手术名称、监测方法、 治疗措施和内容。 2.监测 大手术后或危重病人可进入外科重症监测室 （ICU），常规监测生命体征如体温、脉率、血压、呼吸频 率、尿量、出入液量等。有心肺疾患病人应监测病人中心静 脉压、肺动脉楔压等。 3.静脉输液 手术中术野的不显性失水，术中广泛解剖 和组织创伤导致大量液体重新分布到第三间隙，因此术后应 接受足够量的静脉输液至恢复进食。输液量、成分、速度取 决于手术类型、病人基本代谢情况。 4.引流管 明确放置位置、连接是否可靠通畅、固定是 否牢靠，注意引流量、速度、性质等
5、肾疾病 麻醉、手术创伤都会加重肾的负 担
急性肾衰 危险因素
术前尿素氮、 肌酐升高
充血性心力衰竭、 老年、术中低血 压、夹闭腹主动脉、 脓毒症、使用肾毒 性药物等
血清钠、钾、钙、磷 平衡，肌酐、尿素氮 有无升高。
与外科有关的急性肾衰病因基本都是肾前性 的，如低血容量、低血压、脓毒症，或其他 原因引起的有效循环血量减少，导致缺血性 肾小管坏死。 6、糖尿病 糖尿病病人在整个围手术期都处于 应激状态，其并发症的发生率和死亡率较无 糖尿病者上升501%。糖尿病影响伤口愈合， 感染并发症增多，常伴无症状的冠状动脉疾 患。因此此类病人应根据其糖尿病的程度和 并发症情况进行相应的处理和准备。

特殊准备：
1、营养不良：病人体重下降＞20%，不 仅死亡率上升，术后感染率也会增加3倍。如 果血浆白蛋白＜30g/L或转铁蛋白＜0.15g/L， 则需术前行肠内或肠外营养。 2、脑血管病：围手术期脑卒中不常见 （＜11%，心脏手术约为2%—3%），多发 生于术后，低血压、房颤、老年、糖尿病等是 其高发因素。近期有脑卒中病史，手术可推迟 2周，最好6周。



五 切口并发症 1.血肿、积血和血凝块 2.血清肿 3.伤口裂开 4.切口感染 六 泌尿系并发症 1.尿潴留 2.泌尿系感染

一般准备：包括心理和生理准备两主面
1、心理准备：消除紧张、恐惧、焦虑， 对疾病人正确认识。完成术前沟通，履行 术前告知意务，签署必要的法律文书等。
术 后 处 理



常规处理：包括术后医嘱、术后监测、静脉输液、引流管 （连接、放置、引流物性质及引流量）； 卧位等。 各种不适的处理：1、疼痛。2、呃逆。 胃肠道：手术对小肠蠕动影响小，胃蠕动恢复需2-3天； 右结肠需48小时；左结肠需72小时。胃和空肠手术后， 上消化道推进功能恢复需2-3天。 活动：根据病人情况，原则上鼓励早活动。 缝线拆除：拆线时间：头、颈、面4-5天；下腹部、会阴 6-7天；胸、上腹、背部、臀部7-9天；四肢手术11-12 天（近关节处可延长）

三 呼吸系统并发症 1.肺膨胀不全 常发生在术后48小时之内， 多能自愈。 2.术后肺炎 全麻插管、术后疼痛使呼吸、 咳嗽、受限、异物吸入或大量分泌物积聚，皮 质激素的使用等。严重者可致死。 3.肺脂肪栓塞 90%的长骨骨折和关节置换 术者，肺血管床发现脂肪颗粒。肺脂肪栓塞常 见，但很少引起症状。脂肪栓塞综合征多发生 在术后12-72小时。 四 术后感染 1.腹腔脓肿和腹膜炎。 2.真菌感染。

围手术期的阶段划分



术前：为手术做周密的准备，给手术创造 良好的条件。 术中：无菌术的贯彻、麻醉的保证、对突 发意外的认识和防治。 术后：复苏、监测、合理处置、并发症的 防治。
术前准备
根据各种疾病手术的时限性，外科手术 分为①急诊手术；②限期手术；③择期手 术。不同时限的手术准备内容和缓急程度 不同。
7、凝血障碍 凝血障碍对于手术的病人是极大 的威协。常规凝血试验阳性的发现率低，靠 凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血 小板计数识别严重凝血障碍的也仅占0.2%。 因此仔细询问病史和体格检查就显得尤为重 要。 有凝血功能障碍的病人，如常规择期手 9 术，血小板＜5×10 /L， 建议输血小板；大 手术或涉及血管部位手术，应保持血小板达 9 7.5×10 /L；神经系统手术，血小板应不小 9 于10×10 /L。
5）胃肠道准备：术前8—12小时禁食，术 前4小时禁水。涉及胃肠道病人术前1—2天进 流食，幽门梗阻病人术前冼胃，直结肠手术病 人术前清洁灌肠及口服肠道制菌药物等。 6）其他：术前夜部分病人可适当给镇静剂。 如月经来潮可推迟手术。手术时间长、下腹部 手术、术后不能自行排尿病人可留置导尿，胃 肠道手术病人或疾病需要可在术前置胃管。
• 2、生理准备：对病人生理状态的调整
1）适应性锻炼：练习床上大小便，正确 咳嗽咳痰，术前2周停止吸烟等。 2）输血和补液：纠正水、电解质失衡； 对拟行较大手术病人备血，作好血型和交叉 配合试验。 3）预防感染：提高免疫力、处理感染病 灶、预防性抗菌药物使用等。 4）热量、蛋白质、维生素等营养物质的 补充。
围手术期处理

教适和并发 症的预防与治疗。 熟悉手术后护理：观察和处理；术后监护； 手术前准备和手术后处理在外科治疗中的 重要性。 了解手术期限的手术分类。

手术是外科疾病的主要治疗手端。手术成败 的影响因素很多，包括病人的基本状况、术 前准备是否完备、手术医师的经验与操作技 巧、以及术后处理是否得当等等，而充足的 术前准备是手术成功的最基础保障之一。 围手术期的概念：围手术期从病人决定需要 手术治疗开始一直到此次治疗过程基本结束 这段时间，并无统一的时限限定。不同的病 人相互之间可有很大的差别。
3、心血管病：高血压者应继续服药。血压 在160/100mmHg以下可不作特殊准备，血 压过高（＞180/100mmHg），可药物降压。 对有高血压病史，进入手术室血压骤然升高 者可相机降压或延期手术。
伴有心脏病病人，施行手术的死亡率明显高于非心脏病 者。常用Goldman指数量化心源性死亡危险性。对年龄≥40 岁，接受非心脏手术病人，心源性死亡危险性和危及生命的 心脏并发症随得分增加而上升：0-5分，＜1%；6-12