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母婴保健技术服务人员考核审批表
申请人姓名
申请母婴保健
技术服务项目
执业机构名称
填表时间年月日
证书编号：
注：此表后附申请人身份证、学历、职称、执业证、资格证、培训等证明材料复印件，加盖单位公章。
《母婴保健技术考核合格证书》申请表
注：各级医疗卫生机构签具意见时应说明母婴保健专项技术临床技能、是否发生技术及责任事故等情况。
母婴保健技术服务人员考核审批表
注：附申请人身份证、学历、职称、执业证、资格证、培训等证明材料复印件
填表说明：
(1)表中“姓名、性别”等项按本人实际情况填写；
(2)“专业技术培训经历”为本人参加过的与申请项目有关的专业技术培训情况；
(3)“专业技术工作简历”为与申请项目相关的工作经历；
(4)“单位意见”一栏由单位负责人签名并加盖单位公章；
(5)“考核意见”由考核人员签署意见；“审核部门意见”由审查考核机构负责人签署意见并加盖单位公章；分管领导意见由局分管领导签署意见、签名。
(6) “县级卫生计生行政部门考核审批意见”由县卫计委签署意见，并加盖公章。
卫生行政许可流程表（人员）申请人 所属单位拟许可项目 计划生育技术服务 助产技术服务审查意见 （卫生计生委） 接收日期： 年 月 日签名： 年 月 日 受理材料（妇幼保健院）受理材料（签名）： 年 月 日考核意见 （妇幼保健院）理论考试：签名： 年 月 日考核意见 （考核组）签名： 年 月 日主管领导 审批意见签名（盖章） ： 年 月 日 核发证书批准文号： 京大卫妇许字 [ ] 第 号有效期限： 年 月 日至 年 月 日备注母婴保健技术服务人员执业许可申请表（计划生育技术服务-新申请）申请人：单位：申请技术服务项目□请在□中划“√”□放置宫内节育器术□应用麻醉镇痛技术实施负压吸宫术□取出宫内节育器术□中期妊娠引产术□孕7周以内的药物流产术□各种女性绝育术□孕10-13周钳刮术□各种男性绝育术□孕10-16周药物引产术□男性绝育后的复通术□缓释系统避孕技术□女性绝育后的复通术□腹腔镜□宫腔镜□孕10周以内人工流产负压吸引术（宫腔镜技术不得用于终止妊娠手术）提交文件目录：请在□中划“√”（复印件加盖公章）□母婴保健技术服务人员执业许可申请表□《母婴保健技术人员考核审批表》（贴有本人照片）□医师执业证书原件及复印件□医师职称证书原件及复印件（提交最高职称）□学历及学位证书原件及复印件□身份证原件及复印件□《北京市妇幼卫生技术人员培训证》（即计划生育培训证）原件及复印件□北京市二级及以上医疗机构出具的三个月实习证明；□近期彩色免冠照片1张（小二寸）以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。
申请人（盖章）：年月日申请单位：（章）年月日母婴保健技术服务人员考核审批表申请人姓名__________________________申请母婴保健技术服务项目________________________执业机构名称________________________填表时间年月日证书编号北京市卫生和计划生育委员会制（一）技术人员简况姓 名 性别年龄照 片工 作 单 位 学 历 毕业医学院校 所学专业 技 术 专 科技术职称 目前从事专业岗位起始年限专 业 技 术 培 训 经 历专业技术工作简历（二）法律法规知识及专业基本理论、基本操作考核记录考核项目考核成绩主考单位主考人员签名（三）单位及卫生计生行政部门审核意见单位意见单位盖章负责人签字年月日卫生计生行政部门审批意见单位盖章负责人签字年月日。
母婴保健技术服务人员资质认证申请表申请人姓名李××
申请母婴保
健技术服务产前筛查-临床
资质认证项目
执业机构名称××医院
申请时间2008年1月1日
填表说明
1.此表用于医疗保健机构中从事产前诊断（筛查）、新生儿疾病筛查、婚前医学检查（限厅直属机构）的人员向省级卫生行政部门申请办理《母婴保健技术服务考核合格证》时专用。
2.此申请表正面“申请母婴保健技术服务资质认证项目”栏填写拟申请认证的母婴保健专项技术服务资质。
如产前诊断-临床\遗传咨询，产前诊断-超声，产前诊断-实验室技术\细胞遗传;产前筛查-临床,产前筛查-实验室技术;新生儿疾病筛查-听力筛查\检测等。
3.表1中“学历”填写最高学历，“技术专科”填写与职称证上一致，“目前从事专业岗位”填写实际从事工作岗位,“本人工作经历”及“相关法律知识及专业理论\技能培训考核情况”填写与申报母婴保健技术服务认证相关内容。
表1技术人员简况
表2审查意见。
