名医传承中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y ,S e pt .2023,V o l .31N o .17җ基金项目:江苏省中医药科技发展计划项目(Y B 201978);第3批江苏省名老中医药专家传承王靖工作室(苏中医科教 2019 10号):竺永昌,E -m a i l :412555170@q q.c o m 第一作者:李亚群,E -m a i l :l i y a qu n 19860229@163.c o m 王靖运用健脾定抽方治疗儿童抽动障碍经验җ王 靖,王爱珍,竺永昌(江苏省泰州市中医院,江苏泰州225300)ʌ摘要ɔ 王靖主任医师认为儿童抽动障碍的主要证型为脾虚痰聚证,并总结泰州地区儿童抽动障碍病机为土虚木旺㊁脾虚痰聚㊁肝风内动,治疗以健脾化痰㊁息风定抽为基本治则,自拟健脾定抽方加减治疗,取得较好的临床效果㊂该文总结王靖主任医师治疗儿童抽动障碍的临证经验㊂ʌ关键词ɔ 儿童抽动障碍;多动症;抽动症;脾虚痰聚证;健脾定抽方;王靖中图分类号:R 249;R 272 文献标识码:A D O I :10.19621/j.c n k i .11-3555/r .2023.1709 抽动障碍(t i cd i s o r d e r ,T D )是指突然㊁快速㊁反复的非节律性运动性或发声性抽动[1],是儿童时期常见的神经发育障碍性疾病,与其共病注意缺陷多动障碍合并称为儿童多动症㊁抽动症㊂目前临床治疗该病常用的西药有硫必利㊁氟哌啶醇㊁可乐定㊁阿立哌唑等[2]㊂由于有嗜睡㊁头晕等不良反应,部分患儿无法耐受,且这类患儿的家长往往比较焦虑,对选用西药有所顾虑,而且抽动障碍易合并注意缺陷多动障碍㊁强迫症等共患病[2]㊂中医药在改善抽动症状,以及情志疗法治疗共病方面具有明显优势,成为目前的研究热点㊂王靖是江苏省名中医,第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,江苏省第3批名老中医药专家传承工作室建设项目专家,从事中医药临床工作40余年,传承其父王继安的临证经验,推崇李东垣的脾胃学说及钱仲阳 脾主困 的学术思想,擅长治疗儿童脾胃病,认为儿童抽动障碍亦属脾胃病,脾胃伤而痰湿聚,土虚则木旺,故出现各种抽动症状,现总结其经验如下㊂1 脾胃衰乃儿童百病之源古代医家擅长诊治疾病往往是时令病㊂李东垣所处年代战火纷飞,流民众多,饥饱失常,民众长期处于忧思㊁惊恐状态,脾胃病多为饥饿㊁忧思过度所致,其在‘脾胃论㊃脾胃胜衰论“中提出 百病皆由脾胃衰而生也 ,‘脾胃论㊃脾胃虚实传变论“提出 五脏皆得胃气,乃能通利 ㊂后世儿科医家在‘脾胃论“基础上对儿童脾胃病多有论述,‘育婴家秘“云: 幼科方中脾病多,只因乳食致沉疴,失饥失饱皆成疾,寒热交侵气不和㊂ 江育仁教授首次提出 脾健不在补而贵在运 的思想,认为单纯补脾易碍胃,且有助热之弊端,可运用 运脾法治疗,运脾比补脾更切合小儿脾胃病的病机[3]㊂王靖主任医师发现,现代儿童脾胃病的病因与古代相比有较大的变化,古代儿童多因饥饿导致疳证等疾病,而随着现代生活条件的改善,除了一些不合理减肥者,极少出现饥饿致病的情况㊂近两年来,儿童长期居家,家长盲目给儿童增加高营养食物甚至是保健品,或过度食用一些肥甘油腻食物,导致脾胃受损,从而化生百病;二是现代儿童情志致病者增多,如家长陪伴儿童学习时行为㊁言语失当,导致儿童肝气郁结,肝属木,旺于春,小儿犹如春天草木之芽,其气方盛,故肝常有余,横逆犯胃,影响脾胃升降功能,出现功能性消化不良㊁抽动障碍㊁注意力缺陷多动障碍等疾病[4]㊂全国名中医白长川结合现代社会饮食㊁生活习惯及脾胃疾病的症状表现特点,总结儿童本就具有脾常不足的生理病理特点,加之环境因素㊁喂养方式的改变, 滞 导致的脾胃疾病较成人更为突出[5]㊂郭婷等[6]认为情志失调与抽动障碍病情密切相关,一方面与小儿稚阴稚阳之体㊁精神怯弱㊁自我调节差有关,另一方面与家庭教育有关,治疗上运用调神法,以疏利少阳㊁调肝清心为主,配合息风止抽药物㊂名医传承中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y,S e p t.2023,V o l.31N o.172肝主疏泄,肝旺乘脾,亦损伤脾胃肝主疏泄,对调控全身气机有重要的作用,肝主疏泄功能正常,则全身气机调畅,气血调和,脏腑精气充沛,情志活动自然适度[7]㊂部分医家认为小儿年幼无知,思想单纯,无七情六欲,‘中医儿科学“教材中关于儿童致病因素的论述亦提出小儿外感㊁饮食所伤者多,情志致病者少[8]㊂近年来,多动症㊁抽动症㊁抑郁证㊁强迫症㊁孤独症等儿童精神神经系统疾病的发病率明显上升,进一步证实儿童情志致病者不在少数,家庭环境㊁教育失当,父母㊁老师对孩子使用语言暴力,儿童所欲不遂,或缺乏关爱,父母控制欲过强,导致气郁于肝,加之小儿心肝常有余,易郁而化火,发为多种疾病[9]㊂王靖主任医师认为儿童抽动障碍的内因主要责之于饮食不节㊁情志失调,外因责之于外感风邪,小儿脾常不足,易受饮食所伤,脾失健运,痰湿内生,日久易化火,引动肝风(内风)[10]㊂风为百病之长,外风易引动内风,内㊁外风共同致病,致抽动症状变化多端㊁时轻时重,病情易反复㊂ 怪病多由痰作祟 ,痰蒙清窍,出现秽语㊁注意力不集中㊁急躁易怒等症状;痰气胶结于咽喉,咽喉不利,可致清嗓样咳嗽㊁喉中吭吭有声等症状;痰浊阻滞中焦,可见腹部抽动症状[11]㊂陈四文主任医师提出 掉㊁眩 诸症是肝病生风所致,将抽动障碍分为外感风热证㊁阴虚风动证和脾虚肝旺证,分别治以辛凉解表㊁平息肝风㊁养阴息风㊁健脾平肝之法,疗效满意[12]㊂3土虚木旺㊁脾虚痰聚㊁肝风内动是泰州地区儿童抽动障碍的主要病机王靖主任医师认为泰州地区地属南方,南方多湿,脾喜燥而恶湿,湿邪易困阻脾土,致脾气不振,中阳不运,气机升降不利,加之小儿脾常不足,易受致病因素侵袭而使脾胃受损,脾胃一伤,运化失常,痰湿内生,木克土,脾胃虚则肝气偏亢,引动肝风㊂风痰上扰头面清窍,可见眨眼㊁挤眼㊁搐鼻㊁张口等面部怪异表情样抽动;风痰阻滞于颈部经络,气机郁滞,气病及血,血行不畅,筋失所养,疲劳不易消除,颈部肌肉调节动态平衡能力下降,容易导致颈椎的慢性损伤,出现摇头㊁点头㊁耸肩等颈性抽动[13];风痰阻滞于四肢经络,可见四肢抽动;风痰上攻咽喉,咽喉不利,可出现喉中吭吭有声㊁清嗓样咳嗽等发声性抽动症状㊂韩新民教授亦提出 风动痰扰 是儿童抽动障碍的病机关键,创制的熄风涤痰汤治疗儿童抽动障碍临床疗效与西药硫必利相当,但在伴随症状改善方面较硫必利效果更好,且无不良反应[14]㊂沙寰等[15]总结儿童抽动障碍应从肝脾论治,多有虚实夹杂的特点㊂肝脾输运协调,统藏有节,两者紧密联系,共同调节气血运行㊂脾为后天之本,脾运失健,为本虚,痰浊内生,为标实;或脾生积热,浊液成痰,流注于肝经,标实为患,又因见肝之病,知肝传脾,日久则成本虚㊂4健脾㊁化痰㊁息风定抽为基本治法王素梅教授认为儿童抽动障碍的主要病机为风痰上扰,流窜经络,外风与内风应同样受到重视,有形和无形之痰需兼顾,主张从肝脾论治,采用扶土抑木法治疗儿童抽动障碍,强调健脾与运脾相结合,脾胃气阴兼顾,润燥相兼,注重脾胃气机的调理[16]㊂王靖主任医师认为儿童抽动障碍发病以脾虚为本㊁风痰为标,治疗以健脾㊁化痰㊁息风定抽为治法,故王靖主任医师自拟健脾定抽方治疗儿童抽动障碍㊂方中苍术燥湿健脾,燥性较大,走而不守;白术健脾益气,燥湿利水,守而不走,与茯苓配伍健脾化湿㊂天竺黄味甘㊁性寒,入心㊁肝经,长于清热豁痰㊁凉心定惊,多用于小儿心窍闭阻所致的惊痫㊁抽搐等证[17]㊂石菖蒲开窍豁痰,醒神益智,化湿开胃㊂天麻㊁钩藤平肝息风止痉㊂白芍柔肝息风㊂菊花清肝平肝,又可明目,配伍青葙子清肝降火㊂葛根升阳㊁通经活络,主治点头㊁摇头㊁耸肩等颈源性抽动㊂蝉蜕为虫类药,既可搜风通络,又可利咽,配伍桔梗㊁甘草主治发声性抽动㊂全方既有辨证用药,又有辨抽动部位用药,共奏健脾化痰㊁安神息风定抽的功效㊂随症加减:眼部抽动如眨眼㊁挤眼㊁皱眉等明显者,加用谷精草㊁木贼草㊁沙苑子㊁密蒙花等清肝明目;鼻部抽动如吸鼻㊁搐鼻明显者,加用白芷㊁辛夷㊁苍耳子等宣通鼻窍;上肢抽动明显者,加用羌活㊁桑枝㊁海风藤㊁青风藤㊁鸡血藤等祛风胜湿通络;下肢抽动明显者,加用独活㊁桑寄生等祛风湿通络;发声性抽动明显者,加用木蝴蝶㊁威灵仙㊁玄参㊁西青果等利咽喉㊁止喉部发声㊂当患儿抽动症状较重或疗效不佳时,去蝉蜕,改用蜈蚣㊁全蝎㊁天龙等搜风通络力量更强的虫类药㊂为了提高疗效,王靖主任医师在内治的同时联用外治法,如针刺联合经颅微电流刺激疗法㊂针刺取穴以四神针为主穴,配穴主要根据抽动部位循经取穴,面部抽动取合谷,喉中发声取列缺㊁咽四穴,眼部抽动取印堂㊁太阳㊁名医传承中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y ,S e pt .2023,V o l .31N o .17丝竹空㊁鱼腰等,鼻部抽动取鼻通㊁迎香等,嘴部抽动取地仓透颊车,摇头㊁点头㊁耸肩取大椎㊁肩井等,上肢抽动取外关㊁曲池等,腹部抽动取天枢㊁中脘等,下肢抽动取足三里㊁丰隆㊁太冲等[18]㊂针刺可通过刺激相应穴位达到调节气血㊁疏通经络㊁改善脏腑阴阳等作用㊂5 病案举例患儿,男,10岁,2020年5月17日初诊㊂患儿眨眼㊁搐鼻㊁摇头反复1年余,初为挤眼皱眉,后症状变化,目前主要症状为眨眼频繁,不自主摇头明显,偶有搐鼻,伴有清嗓样咳嗽,但频率不高,急躁易怒,食纳不香,困倦多寐,舌质淡㊁苔白,脉沉滑㊂西医诊断:多发性抽动症㊂中医诊断:慢惊风,脾虚痰聚证㊂治法:健脾化痰,息风定抽㊂处方:麸炒白术㊁葛根㊁白芍各15g ,茯苓㊁天竺黄㊁石菖蒲㊁菊花㊁钩藤㊁天麻㊁青葙子㊁白芷各10g ,苍术8g ,桔梗6g ,甘草5g ,蜈蚣3g ㊂以上药物均为颗粒剂,14剂,每日1剂,分两次服用㊂2020年5月31日二诊:患儿摇头症状明显减轻,眨眼次数仍较频繁,搐鼻症状消失,清嗓样咳嗽频率极低,纳食增加,舌质淡㊁苔白,脉沉滑㊂一诊方去蜈蚣㊁白芷,加全蝎3g ,谷精草10g ㊂颗粒剂,14剂,每日1剂,分两次服用㊂2020年6月14日三诊:患儿偶有眨眼㊁摇头,无明显搐鼻㊁清嗓样咳嗽,脾气好转,纳食明显增加,舌质淡㊁苔薄,脉沉㊂二诊方去全蝎㊁桔梗㊁天竺黄,加蝉蜕6g ,太子参10g ㊂颗粒剂,14剂,每日1剂,分两次服用㊂2020年6月30日四诊:患儿症状基本控制,舌质淡㊁苔薄,脉沉细㊂予中成药小儿智力糖浆口服6周以巩固疗效,半年后微信随访无复发㊂按语:本例患儿初诊眨眼㊁摇头症状频率和强度均较高,动作夸张,急躁易怒,纳不香,困倦多寐,舌质淡㊁苔白,脉沉滑,提示风痰极盛,急则治其标,故在健脾定抽颗粒方基础上去蝉蜕,改用搜风通络之力更强的蜈蚣;有鼻部症状,故加用白芷宣通鼻窍㊂二诊时患儿颈部抽动减轻,眼部抽动明显,标实稍减,但肝风仍盛于上,故加用谷精草加强明目之功,蜈蚣有小毒,不可用药过久,故改用全蝎,鼻部症状消失,故去白芷㊂三诊时患儿诸症明显减轻,舌苔由白转薄,提示痰湿渐化,脾虚明显,缓则治其本,故去天竺黄,全蝎改为蝉蜕,并加用太子参加强健脾之功㊂四诊时痰湿已祛,舌质淡㊁苔薄,脉沉细,本虚以肝肾阴虚为主,予小儿智力糖浆调补以巩固疗效㊂该药主要由龟甲㊁龙骨㊁远志㊁石菖蒲㊁雄鸡组成,方中龙骨㊁龟甲镇惊安神㊁滋阴潜阳息风,远志安神益智㊁交通心肾㊁祛痰开窍,石菖蒲开窍豁痰㊁醒神益智,雄鸡安五脏㊁疗狂邪㊂诸药合用,共奏滋阴潜阳㊁息风化痰㊁安神开窍之效㊂有研究显示,小儿智力糖浆治疗儿童抽动障碍的疗效与西药硫必利疗效相当,且不良反应少[19]㊂6 小结王靖主任医师临证时强调诊病三辨,即辨病㊁辨证㊁辨症㊂在治疗儿童抽动障碍脾虚痰聚证时辨证选用健脾㊁化痰㊁平肝息风药,又根据抽动症状㊁抽动部位不同选用引经药,如眼部抽动选用青葙子㊁密蒙花㊁谷精草㊁木贼草等,鼻部抽动选用白芷㊁辛夷㊁苍耳子等,颈源性抽动重用葛根㊁蔓荆子,发声性抽动喜用桔梗配伍甘草㊂由于儿童服药依从性差,家长对煎煮中药汤剂有畏难情绪,更改剂型为中药配方颗粒,提高了儿童及家长的依从性㊂参考文献[1]A M E R I C A NP S Y C H I A T R I C A S S O C I A T I O N .D i a gn o s t i c a n d s t a t i s t i c a l m a n u a l o fm e n t a l d i s o r d e r s (D S M -5)[M ].W a s h i n g t o n :A -m e r i c a nP s y c h i a t r i cP u b l i s h i n g,2013.[2]Z I MM 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