应急预案编写调查表

应急预案形式评审表一、应急预案概述。

本应急预案旨在规范应急响应流程，提高应急处置效率，确保在突发事件发生时能够迅速、有效地进行应急处置，最大程度地减少损失。

本预案适用于公司内部各类突发事件的应急处置工作。

二、应急预案评审表。

1. 预案制定情况。

预案是否经过全体员工的知晓和培训。

预案是否定期进行修订和更新。

预案是否与相关部门进行协调和配合。

2. 应急响应流程。

突发事件发生后，应急响应流程是否清晰明确。

各岗位责任是否明确，人员是否清楚自己的职责。

应急响应流程是否能够快速启动和运行。

3. 应急资源准备。

公司是否具备必要的应急资源和设备。

应急资源是否进行定期检查和维护。

应急资源的储备是否充足，能否满足突发事件的需要。

4. 应急演练情况。

公司是否定期进行应急演练。

演练内容是否真实可行，是否考虑到各种突发情况。

演练效果是否进行评估和总结，是否及时进行改进。

5. 应急预案宣传和培训。

公司是否进行应急预案的宣传和培训。

员工对应急预案的了解程度如何。

是否定期组织员工进行应急知识培训。

三、评审结论和改进措施。

针对评审发现的问题，提出改进措施和整改计划。

确定下一次评审的时间和责任人。

确保改进措施的有效性和及时性。

四、评审人员签字。

评审人员姓名、职务、签字。

日期。

五、批准人签字。

批准人姓名、职务、签字。

日期。

以上为应急预案形式评审表，希望通过评审能够发现问题，及时改进，确保应急预案的有效性和可行性。

应急预案形式评审表一、应急预案编制目的。

本应急预案的编制目的是为了规范和指导在突发事件发生时，组织和协调各方资源，有效应对突发事件，最大限度地减少损失，保障人民生命财产安全。

二、应急预案编制依据。

本应急预案的编制依据是国家有关法律法规、《突发事件应对预案编制指南》等文件要求，结合本单位实际情况进行编制。

三、应急预案编制范围。

本应急预案适用于本单位内的突发事件应急处置工作，包括但不限于自然灾害、事故灾难、公共卫生事件等突发事件的应急处置。

四、应急预案的组织机构和职责。

1. 应急指挥部，负责统一指挥、协调各部门的应急处置工作；2. 应急救援队伍，负责实施救援和抢险工作；3. 应急通信保障组，负责保障通信设备的正常运行；4. 应急物资保障组，负责准备和调配应急物资；5. 应急信息发布组，负责发布突发事件的信息和警报。

五、应急预案的应急处置流程。

1. 突发事件发生后，应急指挥部立即启动应急预案，组织各部门进行应急处置；2. 应急救援队伍迅速赶往事发地点，展开救援和抢险工作；3. 应急通信保障组保障通信设备的正常运行，确保信息畅通；4. 应急物资保障组迅速准备和调配应急物资，满足救援和抢险的需要；5. 应急信息发布组及时发布突发事件的信息和警报，引导群众采取相应的防护措施。

六、应急预案的修订和完善。

本应急预案应定期进行评估和修订，确保其与实际情况相适应，提高应急处置的效率和水平。

七、应急预案的执行。

本应急预案由应急指挥部负责执行，各部门和人员应严格按照预案的要求和流程进行应急处置工作。

八、应急预案的监督和检查。

本应急预案的执行情况应由上级主管部门进行监督和检查，确保应急处置工作的有效性和及时性。

以上为本单位的应急预案，经过形式评审表的审核，现予以通过并执行。

应急预案报审表工程名称：永兴县高亭司、洋塘镇新塔村、马田、油麻镇坪洞村等7个项目农网永兴县高亭司、洋塘镇新塔村、马田、油麻镇坪洞村等7个项目农网改造升级工程重大事故/事件应急预案施工单位：河南中恒电力科技有限公司二〇一八年九月十五日1.目的为了最大限度地减少或消除施工、工作中可能发生的职业健康安全紧急情况或意外事故所造成的损失，避免或减少可能伴随的职业健康安全影响，特制定本预案。

2.适用范围本应急预案适用于宜章分公司瑶岗仙镇上坪村一二组等45个台区入户改造工程，作为项目部紧急情况或意外事故的指导文件。

3.应急情况本应急预案包括以下紧急或意外情况：、3.1 高空坠落、物体打击、机械伤害、触电、坍塌等造成的人员伤亡；3.2 火灾、爆炸事故；3.3 重大施工机械设备事故；3.4 集体食物中毒与中暑、施工中毒与窒息事故；3.5 台风、暴雨等自然灾害；4.职责项目部设应急领导小组，隶属于公司安全生产委员会，其组成及主要职责如下：4.1项目经理全面负责应急处理工作，领导应急处理的指挥和协调，向公司安全生产委员会和公司报告应急处理工作；4．2专职安全员协助项目经理，到现场协助指挥和协调，并负责组织应急情况的处理，做好重大事故的救治和善后处理工作。

4．3项目部相关部门根据职责分工，协助作好应急预案的管理工作。

5.火灾事故应急5.1 应急准备5.1.1在施工现场和工作场所配备足够的灭火器、消火栓、砂箱、灭火铲、担架等，在施工平面图、工作平面图标识；5.1.2工地供水管兼作消防水管，其供水量必须满足消防要求，在施工组织设计中予以明确。

施工中要保持供水正常，必要时应设置消防水池。

5.1.3施工道路保持通畅，施工楼层设置紧急逃生导向牌，并保持逃生道路畅通，脚手架外架斜道，楼层内楼梯临时护栏保持安全可靠，工地安全员要随时检查并做好记录；5.1.4应急小组组织义务消防队进行消防演练和培训。

5.2 应急流程5.3 应急程序5.3.1就地应急火情萌芽、初始阶段，作业点施工班长应带领员工立即组织就地扑救，同时立即报告应急领导小组；5.3.2紧急号召项目部应急领导小组在第一时间内紧急集合，根据火情发出指挥令，义务消防队接到应急指挥令后在第一时间内集合待命、投入扑救；5.5.3紧急增援如果火势较大，应急小组应立即致电119当地消防队增援。

应急预案评审表
一、编制单位，XXX公司。

二、编制日期，XXXX年XX月XX日。

三、编制依据，国家有关法律法规、行业标准、公司实际情况等。

四、应急预案内容：
1. 应急预案的编制目的，为了提高公司对突发事件的应对能力，减少损失，保障员工生命安全和公司财产安全。

2. 应急预案的适用范围，公司全体员工，包括办公室、生产车间、仓库等各个部门。

3. 应急预案的突发事件类型，火灾、爆炸、泄露、事故、自然
灾害等各类突发事件。

4. 应急预案的组织架构，设立应急指挥部，明确各个部门的职
责和协调机制。

5. 应急预案的应急处置流程，突发事件发生后，员工应该如何迅速撤离、报警、救援等。

6. 应急预案的应急设备和物资储备，公司应急设备和物资的种类、数量、储备地点等。

7. 应急预案的应急演练计划，定期组织应急演练，检验应急预案的有效性和可行性。

五、应急预案的评审结果：
1. 应急预案的编制符合国家相关法律法规和公司实际情况，内容完整、合理。

2. 应急预案的适用范围明确，突发事件类型覆盖全面。

3. 应急预案的组织架构合理，职责明确，协调机制健全。

4. 应急预案的应急处置流程简洁明了，易于操作。

5. 应急预案的应急设备和物资储备充足，储备地点合理。

6. 应急预案的应急演练计划科学合理，能够有效检验应急预案的有效性。

六、编制单位负责人签字，XXX。

七、编制单位审核人签字，XXX。

八、编制单位批准人签字，XXX。

以上为应急预案评审表。

应急预案申请表一、应急预案的编制目的。

为了提高单位应对突发事件的能力，保障人员生命财产安全，保障单位正常生产经营秩序，特制定本应急预案。

二、应急预案的适用范围。

本应急预案适用于单位内部突发事件的处理，包括但不限于火灾、爆炸、泄漏、交通事故、自然灾害等突发事件。

三、应急预案的组织机构。

1. 应急指挥部，由单位领导组成，负责指挥、协调突发事件的应急工作。

2. 应急救援队，由专业救援人员组成，负责突发事件的救援和救助工作。

3. 应急通讯组，负责突发事件期间的通讯联络工作。

4. 应急医疗组，负责突发事件中受伤人员的救治和医疗工作。

四、应急预案的具体措施。

1. 火灾事故，发生火灾时，立即启动应急预案，迅速疏散人员，同时通知消防部门进行灭火。

2. 自然灾害，如遇台风、暴雨等自然灾害，应急指挥部应及时发布预警信息，安排人员转移避险。

3. 交通事故，发生交通事故时，应急救援队应迅速赶到现场进行救援，并通知交通管理部门进行交通疏导。

五、应急预案的演练和评估。

定期组织应急预案演练，检验预案的可行性和有效性，及时对预案进行修订和完善。

六、应急预案的审批和执行。

本应急预案由单位领导审批并下发，所有相关人员必须严格执行，确保预案的有效实施。

七、应急预案的监督和检查。

单位领导要加强对应急预案的监督和检查，确保预案的有效性和及时性。

八、应急预案的附件。

1. 应急预案流程图。

2. 应急预案联系人名单。

3. 应急物资储备清单。

4. 应急演练记录表。

以上为本单位应急预案的内容，望审批。

附件1
各市公司、直属公司下属单位登记表
填表单位（章）：填表日期：填表人：联系电话：
附件2
各市公司、直属公司应急救援组织机构
及有关人员状况调查表
填表单位（章）：填表日期：填表人：联系电话：
附件3
分公司、直属公司下属单位应急救援组织机构
及有关人员状况调查表
填表单位（章）：填表日期：填表人：联系电话：
生产安全事故应急救援预案及专项预案状况调查表（分公司、直属公司）填表单位（章）：填表日期：填表人：联系电话：
生产安全事故应急救援预案及专项预案状况调查表（分公司、直属公司下属单位）填表单位（章）：填表日期：填表人：联系电话：
生产安全事故应急救援预案演习调查表（分公司、直属公司）填表单位（章）：填表日期：填表人：联系电话：
生产安全事故应急救援预案演习调查表（分公司、直属公司下属单位）填表单位（章）：填表日期：填表人：联系电话：
应急救援队伍基本状况调查表（分公司、直属公司）
填表单位（章）：填表日期：填表人：联系电话：
应急救援队伍基本状况调查表（分公司、直属公司下属单位）填表单位（章）：填表日期：填表人：联系电话：
附件10
应急救援专家组状况调查表（各二级公司）
填表单位（章）：填表日期：填表人：联系电话：
附表11
应急救援物资储备状况调查表（各二级公司及下属单位）
填表单位（章）：填表日期：填表人：联系电话：
附件12
安全生产应急培训基本状况调查表（各二级公司及下属单位）填表单位（章）：填表日期：填表人：联系电话：。

应急预案应急资源调查报告xx 煤矿应急资源调查报告xx 煤矿二零一七年十一月十日xx 煤矿应急资源调查报告汝州市神火顺通矿业有限公司xx 煤矿位于汝州市蟒川镇境内。

按照《汝州市神火顺通矿业有限公司xx 煤矿生产安全事故应急预案》要求及标准配置了应急救援物资，包括消防器材、防护器材、设备等应急救援物资，用于消除初起的安全生产事故，超出本公司应急救援能力范围的生产安全事故应急将主要利用外部的应急资源。

公司高度重视应急救援物资的储备，专人专管，及时更替，应急物资质量性能可靠，品种数量满足项目及生产安全事故的抢险救援。

一、应急预案结构汝州市神火顺通矿业有限公司xx 煤矿生产安全事故应急预案共编制了1个综合预案，10 个专项应急预案，11个现场处置方案。

二、应急指挥机构为做好矿井灾害事故应急救援工作，特成立xx 煤矿事故应急救援指挥部，负责事故应急救援的全面组织指挥工作。

应急组织机构具体组成如下图。

应急救援应急救援指挥部应急救援指挥部办公室（矿调度室）三、应急救援指挥机构及成员构成为了有效地抢救发生灾害时的遇难人员、处理事故、防止事态扩大，减少人员伤亡，尽快恢复生产，特成立应急救援指挥部，总指挥由矿长担任，副总指挥由矿总工程师和副矿长担任，成员由安全、生产、调度、通风、机电、地测等部门人员组成。

矿井发生重大事故后，矿长、总工程师和其他领导必须立即赶到救灾指挥现场，组织抢救。

矿长是负责处置事故的指挥者，在矿长未到之前，由值班矿长负责指挥。

总指挥：矿长副总指挥：总工程师安全矿长生产矿长机电矿长经营矿长成员：安检科科长生产科科长调度室主任地测科科长机电科科长抢险救援组技术保障物资装备组通讯信息组安全保卫医疗救护后勤保障财力保障善后处理组通风科科长保卫科科长后勤科科长财务科科长综合办公室主任事故单位负责人四、应急职能部门的职责矿长：是处理灾害事故的全权指挥者，在矿总工程师和救护队长的协助下，制定营救遇难人员和处理事故的计划。

应急预案要素评审表
1. 预案编制依据，本应急预案的编制依据包括国家有关法律法规、地方政府规章、部门规章、行业标准及其他有关文件。

2. 预案编制目的，本应急预案的编制目的是为了规范应急处置
工作，提高应急处置效率，保障人民生命财产安全。

3. 预案适用范围，本应急预案适用于本单位的各类突发事件应
急处置工作。

4. 预案的组织和指挥，本应急预案明确了应急处置工作的组织
指挥体系，包括应急指挥部的设置、职责分工、指挥关系等。

5. 应急资源保障，本应急预案对应急资源的保障进行了详细的
规定，包括物资、人员、设备等。

6. 应急处置措施，本应急预案对各类突发事件的应急处置措施
进行了细致的规定，包括人员疏散、医疗救护、物资调配等。

7. 应急演练和培训，本应急预案规定了应急演练和培训的内容、
周期、要求等，以确保各级人员的应急处置能力。

8. 应急预案的修订和更新，本应急预案规定了修订和更新的程序和要求，以适应不断变化的应急处置需求。

9. 应急预案的落实和监督，本应急预案规定了应急预案的落实和监督机制，确保应急预案的有效实施。

以上为应急预案要素评审表的内容，根据以上要素编制的应急预案将在实际应急处置中发挥重要作用，提高应急处置效率，保障人民生命财产安全。

汕头金平区万通运输有限责任公司应急预案STWT-应急预案图表2013年6月10日注：修订文件名称栏填写手册中修改的文件名称，根据“文件更改通知”修改原文，并将文件更改通知附在此目录后，以便于查对。

目录应急预案 (2)1.0 目的 (2)2.0 适用范围 (2)3.0 组织机构和岗位职责 (2)3.1 项目部环境及安全委员会 (3)3.2 工程项目应急预案的编制要求............................... . (3)4.0 应急预案 (3)4.1 火灾应急预案 (6)4.1 火灾应急预案(续表) (7)4.2 意外爆炸应急预案 (8)4.3 暴风雨应急预案 (10)4.4 触电应急预案 (11)4.5 高空跌落和物体打击应急预案 (13)4.6 机械伤害应急预案 (15)4.7 管涌应急预案 (16)4.8 土方崩塌应急预案 (17)4.9 中毒和急性病应急预案 (18)5.0 紧急应变人员编组情况 (19)应急预案1.0目的规范紧急事故的处理程序，保证事故应急处理措施的及时性和有效性，使事故造成的损失和影响降至最低程度。

2.0适用范围适用于本工程范围内办公场所和施工现场的应急预案准备，以应付施工过程中有可能发生的安全事故、环境事故以及特殊气候（如大风、暴雨、地震、水灾等）导致的紧急状况。

3.0组织机构和岗位职责项目部建立环境及安全委员会，负责项目部施工现场的环境及安全保障工作，确保各项环境及安全制度、措施有效运行。

3.1项目部环境及安全应急领导小组机构项目部环境及安全应急小组组成情况表3.2工程项目应急预案的编制要求（一）应急预案的编制原则应急预案是在损失发生时起作用的，应急预案的编制月的是使项目风险损失最小化。

编制应急预案应遵循以下原则：1．项目经理部应根据识别出的危险源评价潜在事故或紧急情况，识别应急响应需求（包括应急设备需求），制定应急预案。

2．由于经济方面的原因，项目经理部只需在风险评价的基础上，对那些较大风险或可以分类的风险，才制定应急方案。

应急预案评审表一、应急预案编制目的。

为了应对突发事件和灾害，保障人民生命财产安全，保障社会稳定，提高突发事件应对和救援能力，制定本应急预案。

二、应急预案编制范围。

本应急预案适用于本单位内的突发事件和灾害应对工作。

三、应急预案编制依据。

1.《中华人民共和国突发事件应对法》。

2.《中华人民共和国国家安全法》。

3.《中华人民共和国安全生产法》。

4.《中华人民共和国消防法》。

5.《中华人民共和国国家安全生产监督管理总局关于加强危险化学品生产经营单位安全生产管理工作的通知》。

四、应急预案编制原则。

1. 依法、科学、合理、有效的原则。

2. 以人为本，生命至上的原则。

3. 防范为主，综合施策的原则。

4. 整体规划，分级负责的原则。

五、应急预案编制内容。

1. 突发事件应急预案的编制目的。

2. 突发事件应急预案的适用范围。

3. 突发事件应急预案的编制依据。

4. 突发事件应急预案的编制原则。

5. 突发事件应急预案的组织机构。

6. 突发事件应急预案的应急响应流程。

7. 突发事件应急预案的应急资源保障。

8. 突发事件应急预案的应急演练和评估。

9. 突发事件应急预案的应急处置和恢复。

10. 突发事件应急预案的应急监督和评估。

六、应急预案编制责任部门。

1. 应急预案的编制由本单位的安全生产管理部门负责。

2. 安全生产管理部门负责应急预案的实施和监督。

七、应急预案的修订和完善。

1. 应急预案每年至少进行一次修订和完善。

2. 应急预案的修订和完善由安全生产管理部门负责。

八、应急预案的执行。

1. 应急预案的执行由安全生产管理部门负责。

2. 应急预案的执行过程中，各部门要密切配合，确保预案的有效执行。

九、应急预案的评估。

1. 应急预案的执行情况每年至少进行一次评估。

2. 应急预案的评估由安全生产管理部门负责。

十、应急预案的备份和存档。

1. 应急预案的备份和存档由安全生产管理部门负责。

2. 应急预案的备份和存档要定期更新和维护。

十一、应急预案的宣传和培训。

01 02 0301 02 03成为各类突发重大事故的应急基础。

当发生超过应急能力的重大事故时，便于与上级应急部门的协调。

有利于提高风险防范意识。

应急预案体系综合应急预案专项应急预案现场处置方案法律法规要求010203《国家突发公共事件总体应急预案》《生产安全事故应急预案管理办法》等《中华人民共和国突发事件应对法》时效性原则定期评估和更新应急预案，确保其始终与当前的实际情况和需求相符合。

应急预案应明确具体的操作步骤和处置措施，方便应急人员快速响应。

针对性原则针对不同类型的突发事件和紧急情况，制定相应的应急措施和处置程序。

合法性原则符合国家有关法律、法规和政策，以及地方政府的法规和规完整性原则编制原则与要求编制流程与步骤关键要素分析预警与报告组织机构及职责和权限，确保应急响应工作的顺危险源辨识与风险分析应急响应与处置急响应措施和处置程序，确保快速、有效地应对紧急情况。

后期处置与恢复重建评审目的与意义评估应急预案的完整性和有效性01提高应急响应能力02促进应急管理工作的持续改进03成立评审小组由应急管理专家、相关部门代表等人员组成评审小组，负责对应急预案进行评审。

制定评审计划明确评审的时间、地点、参与人员、评审内容等，确保评审工作的顺利进行。

实施评审按照评审计划，对应急预案进行逐项评审，记录存在的问题和不足，提出改进建议。

评审组织与实施评审标准与方法评审标准评审方法评审结果处理演练计划与准备制定演练计划编写演练脚本准备演练物资演练过程记录详细记录演练过程中的重要事件、行动步骤、人员表现等，可采用文字、图片、视频等多种形式。

演练数据收集收集与演练相关的数据和信息，如响应时间、资源消耗、人员配合等，用于后续的评估和改进。

演练启动作。

演练实施与记录演练评估与改进问题与不足分析演练效果评估经验教训总结应急预案改进根据演练评估结果，对应急预案进行修订和完善，提高预案的针对性和实用性。

更新周期与要求更新周期应急预案应定期进行评估和更新，确保其与实际情况相符。

应急预案形式评审表一、应急预案概述。

本应急预案旨在规范和指导在突发事件发生时的应急处置工作，以最大程度地减少损失，保障人员生命和财产安全，确保组织的正常运转。

二、应急预案编制依据。

1. 国家相关法律法规。

2. 组织内部管理制度。

3. 突发事件应急处理经验总结。

三、应急预案内容。

1. 突发事件类型分类及应对措施。

2. 应急响应流程。

3. 应急资源调配和利用。

4. 应急通讯和信息发布。

5. 应急演练计划。

6. 应急预案的修订和完善机制。

四、应急预案评审表。

1. 预案完整性，包括应急响应流程、资源调配方案、通讯和信息发布机制等内容是否完整。

2. 可操作性，应急预案中的措施是否具有可操作性，是否能够在实际应急情况下有效执行。

3. 实效性，应急预案是否符合当前实际情况，是否能够应对各类突发事件。

4. 通用性，应急预案是否适用于各种突发事件，是否能够满足不同情况下的需求。

5. 修订机制，应急预案的修订和完善机制是否合理，是否能够及时跟进和更新。

五、应急预案评审结论。

根据对应急预案的评审，认为该预案内容完整、可操作性强、实效性高、通用性好，并且具有合理的修订机制。

建议在实际应急演练中进行验证，以确保预案的有效性和可靠性。

六、应急预案评审人员签字：评审人1，______________。

评审人2，______________。

评审人3，______________。

七、应急预案评审日期，______________。

以上为本次应急预案形式评审表，希望能够对应急预案的编制和完善提供参考和指导。

山西反坡煤业有限责任公司生产安全事故风险评估结果和应急资源调查报告山西反坡煤业有限责任公司2019年2月20日目录第一章总则 (3)第一节调查对象及范围 (3)第二节调查目的 (3)第三节调查的依据 (3)第四节调查工作程序 (6)第二章安全风险评估及危险性等级评估 (6)第一节矿井基本信息 (6)第二节危险源单元及危险性等级划分 (7)第三节安全风险辨识、评估 (7)第三章矿井应急资源调查 (13)第一节人力保障资源 (13)第二节资金保障资源 (14)第三节物资保障资源 (14)第四节设施保障资源 (16)第四章周边社会应急资源调查 (17)第一节本单位应急救援物资储备 (17)第二节可借调应急救援物资装备 (17)第五章应急资源不足与差距分析 (17)第六章应急资源调查主要结论 (18)第七章完善应急资源的具体措施 (18)第一章总则第一节调查对象及范围此次调查对象为山西反坡煤业有限责任公司（以下简称光明煤矿），范围包括光明煤矿生产经营管理及矿区范围的瓦斯、煤尘、突出、火灾、水患、电气、机电、吊装、提升、运输、冒顶、压力容器、地质灾害、易燃易爆、爆炸物品等各类生产过程突发事故引起的人身伤害及财产受到损失事故。

第二节调查目的为贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”安全生产基本方针，切实加强我矿各类突发事件应急管理工作，进一步规范矿井的应急响应程序，建立健全与兴文县人民政府、兴文县安全生产监督管理局、兴文县救护队等政府相关职能部门相适应的，指挥统一，功能齐全，反应快捷、运转高效的应急救援管理体系，一旦发生事故，能够及时有效的实施各项应急救援措施，控制和减少事故损失，保障员工生命财产的安全，保证矿井正常生产经营秩序，按照《生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则》的规定，结合本矿的实际情况，特制定《光明煤矿安全生产事故风险辨识评估和应急资源调查报告》。

第三节调查的依据1.3.1有关法律法规文件1.3.1.1《中华人民共和国安全生产法》主席令2014第13号1.3.1.2《中华人民共和国突发事件应对法》主席令2007第69号1.3.1.3《中华人民共和国消防法》主席令2008第6号1.3.1.4《中华人民共和国特种设备安全法》主席令2013第4号1.3.1.5《中华人民共和国职业病防治法》主席令2016第48号1.3.1.6《生产安全事故报告和调查处理条例》主席令2007第493号1.3.1.7《危险化学品安全管理条例》国务院令2011第591号令修订1.3.1.8《特种设备安全监察条例》国务院令2009第549号1.3.1.9《关于进一步加强企业安全生产工作的通知》国务院国发[2010]23号1.3.1.10《国家安全生产事故灾难应急预案》国务院2006-1-22发布1.3.1.11《生产安全事故应急预案管理办法》国家安监总局令第88号1.3.1.12《生产安全事故信息报告和处置办法》国家安监总局令第2009第21号1.3.1.13《危险化学品目录》2015年版国家安监总局第十五部门公告第15号1.3.1.14其他相关法律法规1.3.2有关技术标准规范、1.3.2.1《生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则》GB/T29639-20131.3.2.2《生产安全事故应急演练指南》AQ 9007-20111.3.2.3《工作场所职业病危害警示标识》GBZ 158-20031.3.2.4《危险化学品重大危险源辨识》GB 18218-20141.3.2.5 《生产过程安全卫生要求总则》AQ/T 4208-20101.3.2.6《建筑物防雷设计规范》GB 50057-20101.3.2.7《防治静电事故通用导则》GB 12158-20061.3.2.8《建筑设计防火规范》GB 50016-20141.3.2.9《建筑灭火器配置设计规范》GB 50140-20051.3.2.10《工作场所有害因素职业接触限值第1部分化学有害因素》GBZ 2.1-20071.3.2.11《压力管道安全技术监督规程-工业管道》TSG D0001-20091.3.2.12《煤矿矿用产品安全标志管理暂行办法》煤安监政法字[2001]108号1.3.2.13《危险化学品重大危险源辨识》GB 18218-20091.3.2.14《固定式压力容器安全技术监察规程》TSG R0004-20091.3.2.15其他相关技术标准第四节调查工作程序成立以矿长宋英明为组长，总工程师赵长红、安全副矿长赵勇为副组长，生技科陈丁丁、机电科焦俊孔、安全科崔丁丁、通风科冯超、调度室刘伟斌及各部门成员为组员的安全事故应急资源调查小组，根据编写的应急预案和事故风险辨识评估的相关内容以及实际的需求，对照本矿实际情况和周边可用资源的情况进行调查和编写《光明煤矿安全生产事故风险辨识评估和应急资源调查报告》。

广东省医疗机构突发公共卫生事件卫生应急医疗救援能力调查表医院全称：调查员签字：调查员电话/手机：本医院负责人签字：填表时间：质控员签字：单位公章广东省卫生厅广东省疾病预防控制中心二〇一〇年四月广东省医疗机构突发公共卫生事件卫生应急能力调查表机构编码：□□□□□□□□□（网络直报系统中机构编码）单位名称：单位地址：地/市县（区）乡（镇、街道）（门牌号）邮政编码：□□□□□□一、医疗机构基本信息1.1医院等级：□①省级②市级③县区级④乡镇级1.2医院分级：□①一级②二级③三级1.3医院分等：□②甲等②乙等③丙等1.4医院类型：□①综合医院②中医医院③儿科医院④妇幼保健院（妇儿医院）⑤传染病医院⑥职业病防治院⑦骨伤科医院⑧其它，请注明1.5医院管理类型：□①公立医院②私立医院③其它，请注明1.6医院在医疗卫生救援领域的特色专科是：□①传染病治疗②食物中毒③化学中毒（职业中毒）④烧伤⑤骨科、⑥创伤外科⑦核辐射⑧其它，请注明1.7 医院是否是当地下列疾病的定点收治医院？①是②否①甲型H1N1流感、SARS、人禽流感等急性呼吸道传染病□②结核病菌□③手足口病重症病例□④急性职业中毒救治□⑤核辐射事件□⑥其它，请注明□1.8 2009年全年医院诊疗基本情况1.8.1普通门诊量：；1.8.2急诊门诊量：1.8.3门诊量(发热门诊)：；1.8.4 住院人次数：1.8.5开展手术台次：1.9 2009年全年医院床位使用情况1.9.1医院床位总数：；1.9.2医院总的床位使用率：％1.9.3负压病房数：；1.9.4负压病床数：1.9.5 ICU病床数：；1.9.6 ICU病床使用率：％1.9.7 医院是否预留床位？①是②否□如有，预留床位占总床位数的比例：%如在突发事件情况下，临时可以调配或增加床位数：1.11 医院在编医务人员数：1.12 医院在编临床医生数：1.13 医院在编临床护士数：二应急管理体制（医务科填写）2.1医院是否设立独立运作的医疗卫生应急管理机构？①是②否□如“是”，则应急机构人员编制：人2.2医院负责突发公共卫生事件医疗卫生应急协调工作的部门是□①应急办②医务处③医务科④院办⑤感染管理科⑥无专门科室，由院长领导，相关科室配合⑦其它管理科室，具体名称如：有负责医疗卫生应急协调的部门，则2.2.1该部门人数2.2.2其中本科以上学历人数2.2.3中级职称以上人数2.3是否考虑根据本院具体情况，制定下列应急预案？①是②否□注：①是②否2.4是否考虑根据本院具体情况，成立下列突发公共卫生事件的专家组和工作组：①是②否□2.5是否考虑根据本院具体情况，制定本院应急相关制度①是②否□2.6是否考虑根据本院具体情况，制定突发事件的救治方案、指引或流程？①是②否□2.7在2008-2009年期间应急演练情况2.7.1参与省级组织演练次数; 2.7.2参加人数2.7.3参与市级组织演练次数; 2.7.4参加人数2.7.5参与县级组织演练次数; 2.7.6参加人数本院组织演练方式和次数：2.7.7桌面演练次，2.7.8参加人数2.7.9模拟实战演练次，2.7.10参加人数2.8是否根据预案成立医疗卫生应急救援小分队? ①是②否□如是，请回答下列问题：2.8.1现已成立的救援小分队数：2.8.2总人数：；其中医生数；护士数2.8.3中级职称医生数：副高级以上职称医生数：2.8.5 在2008-2009年期间医疗卫生应急救援小分队外派处置的突发事件种类和次数：2.8.5.1 传染病疫情：次2.8.5.2 不明原因疾病暴发：次2.8.5.3 灾害事件（冰灾、水灾、火灾、地震、车祸）：次2.8.5.4 群体性食物中毒：次2.8.5.5 化学中毒和职业中毒：次2.8.5.6 核辐射事件：次2.9 医院是否设立了应急物资储备仓库？①是②否□（摘自广东省卫生应急基本装备目录（草案））三、医疗救治能力3.1 120院前急救3.1.1 所属地区是否设立120急救指挥中心？①是②否□如是，请回答下列问题3.1.2 本地区120急救的模式：□①成立独立急救中心，急救中心有车辆和医生配备，急救中心对患者院前急救后送往医院进一步治疗②成立独立急救指挥中心，有独立办公场所，指挥中心负责审批网点医院，调度医院120车开展急救③有急救指挥中心，依托于某一个医院，同时归该医院和卫生局领导④其它，请注明3.1.3 医院是否加入本地区120急救系统？①是②否□如是，请回答：3.1.3.1本医院参加120的具体模式是：□①120中心急救站②120急救站③120指挥中心设在本院，本院负责管理3.1.4 本院120车辆配备情况：3.1.4.1本院120车辆总数3.1.4.2医生数：，其中中级以上职称人员数3.1.4.3护士数：，3.1.4.4专职担架员：3.1.4.5 120救护车司机和担架员是否培训？①是②否□3.1.5 120急救平均出车速度分钟3.1.6 120救护车的服务半径公里3.2急诊科救治能力3.2.1 医院是否设立急诊科？①是②否□如是，请回答:3.2.2 医院急诊科的配置：3.2.2.1 就诊室间 3.2.2.2 治疗室间3.2.2.3 处置室间 3.2.2.4 抢救室间3.2.2.5 观察室间 3.2.2.6 负压观察室间3.2.2.7 急诊手术室间 3.2.2.8 急诊重症监护室间3.2.3 急诊科医务人员情况3.2.3.1现有医生数：人；3.2.3.2其中固定医生数人；3.2.3.3现有护士数：人；3.2.3.4其中固定护士数人；3.2.3.5全院临床医生中在急诊科轮转过（工作时间超过3个月）的医生比例％3.2.3.5 其它科室进入急诊科轮转的准入标准：①3 年以上临床经验①是②否□②接受过急救技能培训①是②否□③通过严格急救技能考核①是②否□摘自《卫生部关于印发《急诊科建设与管理指南（试行）》的通知》2009年6月印发3.2.5医院急诊科是否有应对下列突发事件的诊疗能力。

事故应急救援预案报审表工程名称：振二街城中村改造一期工程编号：110kV梅山变电站_工程专项应急预案施工单位（章）________年____月____日批准：____________________年____月____日安全审核：____________________年____月____日编写：____________________年____月____日专项应急预案依据《安全生产法》、《国家安全生产事故灾难应急预案》、《生产经营单位安全生产事故导则》的要求，结合相关规程、规X和行业标准，以及工程实际情况进行编写。

专项应急预案应包括（但不限于）以下内容：1 总则1.1 编制目的为了预防和控制在施工过程中发生意外情况时造成施工人员的伤害，在紧急情况时，能够迅速得到响应，最大限度地减小人员的伤害程度，并在最短时间内得到有组织的紧急救治，特制定本预案。

1.2 编制依据1)《中华人民XX国安全生产法》 2002年11月1日实施2)公司《电力建设安全健康与环境管理工作规定》2002年1月21日实施3)公司《应急预案和响应管理程序》（编号 Q/E&OHS042）4)《职业安全健康与环境管理手册》（编号：Q/E&OHSM01）5)《中华人民XX国消防法》 1998年9月1日实施1.3 适用X围本预案适用于梅山变项目部施工现场发生各种事故的应急响应与救援。

1.4 应急工作原则为了能够尽快受伤人员及早得到救治，确保职工的生命安全，保证职工家属的幸福和单位的正常和稳定。

1.5 应急预案体系1)当发生突发性事故时，应立即招呼周围人员组织自救；同时向工程管理部/质安部报警。

报警时应讲清事故发生的地点、事故情况、事故性质等。

2)工程管理部/质安部接到报警后，应立即向项目部应急指挥小组报告，同时组织义务队、救护人员赶赴事故发生的地点进行救援；一旦事故过大，在本单位组织自救的同时，应立即拨打警110，请求支援。

应急预案形式评审表
应急预案形式评审表。

1. 预案编制单位，XXX公司。

2. 评审日期，XXXX年XX月XX日。

3. 评审人员，XXX部门主管、安全员、应急领导小组成员等。

4. 评审内容：
a. 预案的编制依据、范围和目的是否明确；
b. 预案中的应急组织机构、职责和人员配备是否合理；
c. 预案中的应急物资、设备和资源是否充足；
d. 预案中的应急处置流程和应急演练计划是否完善；
e. 预案中的信息报送、通讯联络和协调指挥机制是否健全；
f. 预案中的监督、检查和评估机制是否有效。

5. 评审结论：
a. 预案编制依据、范围和目的明确，符合实际情况；
b. 应急组织机构、职责和人员配备合理，能够有效应对突
发事件；
c. 应急物资、设备和资源充足，能够满足应急处置需要；
d. 应急处置流程和应急演练计划完善，能够提高应急响应
能力；
e. 信息报送、通讯联络和协调指挥机制健全，有利于应急
指挥决策；
f. 监督、检查和评估机制有效，能够及时发现和纠正问题。

6. 评审意见：
a. 建议加强应急演练的频率和实战性，提高员工的应急处置能力；
b. 建议定期对应急物资、设备和资源进行检查和更新，确保处置能力；
c. 建议加强与外部应急资源的联系和合作，提高应对重大灾害的能力。

7. 评审人员签字，_____________________。

8. 预案负责人签字，_____________________。

以上为应急预案形式评审表，希望能够对应急预案的完善和改进提供一定的参考和指导。