医院医保结算管理制度

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医保费用结算制度变革对公立医院财务管理的影响

作者：镇雄伟

来源：《现代企业文化》2019年第33期

中图分类号：F812.3 文献标识：A 文章编号：1674-1145（2019）11-138-01

摘 要 近些年我国政府不断扩大医疗保险范围，持续提高医保报销待遇，使得医保基金支出需求增加，对公立医院财务管理工作提出新的要求。有鉴于此，文中以医保支付方式改革为切入点，探讨公立医院财务管理受到的影响，并给出针对性解决措施。

关键词 医保费用结算 财务管理 应对措施

随着我国初步实现全民参与医疗保险，公立医院主要经济来源之一就是医保患者的医疗费用。尤其是医疗费用结算制度的改革，直接影响到公立医院的经济核算。在这样的背景下，公立医院要及时调整医保财务管理制度，有效适应医保费用结算制度变革。本文就此展开论述。

一、医保费用结算制度改革的重要性

（一）解决结算“三角债”问题

医保统一结算药品货款工作的开展与推进，医疗机构药品货款优先通过医保结算款进行支付，保证可以及时支付药品货款。医保部门统一代支付辖区内医保定点医疗机构的药品货款，转变传统模式下药品流通企业逐一向定点医疗机构收款的情况。这种模式下直接解决以前存在的“三角债”问题，推动医疗行业健康发展。

（二）全面性监督定点医疗机构

医保部门可以通过医保费用结算方式强化费用控制管理。通过建立药品货款统一结算制度，进一步延伸医保部门的监管范围，纳入制定药品价格、采购行为规范、药品货款结算等。药品货款统一结算可以联合监管药品采购与参保人员刷卡，医保部门通过计算机系统完成监管，推动结算监管科技含量的提升，保障医疗行业可持续发展。

（三）统一医保费用结算与药品货款结算

医保部门依据统一结算流程提升内部部门的配合，保证医保费用结算时间与药品货款结算时间的配合。在结算管理系统下流程固定，各级医保部门必须要严格按照流程操作。依据结算龙源期刊网

医院医保费用结算管理制度

一、引言

医院医保费用结算管理制度是为了规范医院内部医保费用的结算流程和管理要求而制定的管理制度。本制度旨在确保医保费用的准确结算、合理使用，提高医院医保费用管理的效率和透明度。

二、适用范围

本制度适用于所有医院的医保费用结算管理工作，包括医院内部的各个相关部门、医生和职工。

三、定义与缩写

3.1 定义

• 医保费用结算：指医疗机构向医疗保险机构报销、结算医疗服务费用的过程。

• 医保费用管理：指医院对医保费用进行管理的过程，包括费用准确记录、报销审核等。

3.2 缩写

• 医保：医疗保险

• 费用结算：费用报销、费用结账等

四、医保费用结算流程

医保费用结算流程是指医疗机构在医保费用报销时所需要遵循的一系列步骤。以下是医保费用结算的基本流程：

1. 费用记录：医生在就诊过程中要记录患者的医疗费用明细，包括诊断费、检查费、手术费等。

2. 费用报销：医生将患者的医疗费用明细按照规定的格式填写并提交给医保机构。 3. 费用审核：医保机构对报销申请进行审核，验证费用的真实性和合理性。

4. 费用结算：医保机构根据审核结果，向医疗机构支付相应的费用。

5. 费用追踪：医疗机构要及时进行费用追踪，确保医保费用结算的准确性和及时性。

五、医保费用结算管理要求

5.1 医院内部管理要求

1. 费用准确记录：医院要求医生在就诊过程中准确记录患者的医疗费用明细，包括项目名称、价格等。

2. 费用报销流程：医院要建立完善的医保费用报销流程，确保申请的准确性和及时性。

3. 费用审核机制：医院要建立医保费用审核机制，确保费用的真实性和合理性。

4. 费用结算及时性：医院要确保费用结算工作的及时进行，避免拖延和漏报费用。

5.2 医保机构要求

1. 费用审核要求：医保机构要建立严格的费用审核制度，对报销申请进行仔细审核，确保费用的合理性和准确性。

2. 费用结算准确性：医保机构要确保费用结算的准确性，避免错误结算和漏结算。

完整版医院医保管理制度

一、引言

医院医保管理制度是为了规范医院内部医保事务管理，落实医保政策，确保医疗服务的质量和效益，并保障医院的可持续发展而制定的。本制度主要涉及医保基金管理、医保收费、医保结算等方面的内容。

二、医保基金管理

1.医保基金的申领与使用应按照相关法律法规和政策规定执行，确保经费的合法使用。

2.医院应建立完善的医保基金管理制度和内部控制机制，并设立专门的资金监管岗位，确保资金的安全和合理使用。

3.医院应与医保经办机构建立良好的合作关系，及时了解医保支付政策的调整，并确保按照政策执行。

三、医保收费

1.医院应在收费窗口明示医保支付限额，合理引导患者使用医保。

2.医院应按照医保支付政策的要求，对不同病种和医疗项目进行收费，并确保收费项目的准确性和合理性。

3.医院应建立完善的收费标准和费用管理制度，防止过度收费和套取医保报销费用。

4.医院应建立医保收费信息留存制度，确保医保结算工作的顺利进行。

四、医保结算 1.医院应按照医保经办机构的要求，及时提交医保结算资料，保证结算工作的及时性和准确性。

2.医院应建立医保结算数据的监测和分析机制，及时发现和纠正结算错误。

3.医院应加强与医保经办机构的沟通和协调工作，解决结算中的争议和矛盾，并确保结算款项的及时收回。

五、违规处理

1.对严重违反医保政策和制度的行为，医院将依据相关法律法规和政策要求，进行批评教育、责令改正或者其他相应的处理措施。

2.医院应定期开展对医保管理制度的落实情况的检查和评估，及时纠正不规范的行为，确保医保工作的规范进行。

六、附则

1.本制度由医院医保管理部门负责解释，并根据需要进行修订和补充。

2.本制度自发布之日起生效，并在医院内部广泛宣传和应用。

总结：

医院医保管理制度是医院内部医保事务管理的重要规范，涉及医保基金管理、医保收费、医保结算等方面的内容。通过建立制度、加强内部控制和完善工作机制，可以确保医疗服务的质量和效益，并保障医院的可持续发展。在医保工作中，医院应合理申领和使用医保基金、规范医保收费、及时提交结算资料，并加强违规行为的处理和管理。本制度的实施对于提高医院的医保管理水平和服务质量具有重要的意义。

医院医保管理办法及实施细则

第一章 总则

第一条 为了加强医院医疗保险（以下简称医保）管理，规范医疗服务行为，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，根据国家有关法律法规和政策，结合医院实际，制定本办法及实施细则。

第二条 本办法适用于医院在医保管理过程中涉及的所有事项，包括参保人员就医、医疗费用结算、医保基金监管等。

第三条 医院应建立健全医保管理体系，明确各级管理人员职责，严格执行医保政策，保障医保基金合理使用。

第四条 医院应遵循公平、公正、公开的原则，合理使用医保基金，确保参保人员享受基本医疗保障。

第二章 参保人员就医管理 第五条 医院应严格执行参保人员就医规定，确保就医流程规范、便捷。

第六条 医院应设立专门窗口，为参保人员提供挂号、就诊、取药等一站式服务。

第七条 医院应严格执行参保人员就诊时间规定，确保就诊时间合理、有效。

第八条 医院应建立参保人员就诊档案，详细记录就诊情况，以便医保管理部门进行监管。

第三章 医疗费用结算管理

第九条 医院应严格执行医疗费用结算规定，确保结算过程公正、透明。

第十条 医院应设立专门窗口，为参保人员提供医疗费用结算服务。

第十一条 医院应建立医疗费用结算档案，详细记录结算情况，以便医保管理部门进行监管。

第四章 医保基金监管 第十二条 医院应建立健全医保基金监管制度，加强对医保基金使用的监督和管理。

第十三条 医院应定期对医保基金使用情况进行自查，及时发现问题并整改。

第十四条 医院应建立医保基金使用台账，详细记录医保基金的收入、支出、结余等情况。

第十五条 医院应加强对医保违规行为的查处，对违规行为进行严肃处理。

第五章 附则

第十六条 本办法及实施细则自发布之日起实施。

第十七条 本办法及实施细则由医院医保管理部门负责解释。

第十八条 本办法及实施细则未尽事宜，按照国家有关法律法规和政策执行。

第十九条 本办法及实施细则的修改和废止，由医院医保管理部门提出，报医院决策机构批准。 以上是医院医保管理办法及实施细则的初步框架，具体内容可以根据医院实际情况进行调整和补充。