2014 年 2 月 中 国心衰 指 .南

心衰管理指南解读心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，为各种心脏疾病的严重和终末阶段，具有发病率高、死亡率高的特点。

我国成人心衰患病率为0.9％，发达国家约为1～2％，且随着年龄的增长，心衰患病率迅速攀升，心衰的各年龄段病死率均高于同期其他心血管病，心衰患者4年死亡率达50％，严重心衰患者1年死亡率高达50％。

因此，对于心衰的预防及治疗已经成为了全球慢性心血管疾病防治的重要内容。

我国于2014年2月发布了《中国心力衰竭诊断和治疗指南》，2016年5月欧洲心力衰竭年会推出了《2016 ESC急性与慢性心衰诊断与治疗指南》。

同月，美国ACC／AHA／HFSA也联合发表了《2016心衰新型药物治疗指南更新》，强调在临床实践中应遵循指南导向的心衰评估、药物治疗和管理(简称GDMT)，2017年4月Circulation杂志在线发布由ACC／AHA／HFSA联合制定的《2017 ACC／AHA／HFSA 心衰处理指南更新》它不仅是2013 ACC／AHA心衰处理指南的更新版，也是2016 ACC／AHA／HFSA心衰新药物治疗更新的二期发表。

1.心衰的发病机制及临床表现心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程主要有心肌死亡及神经内分泌系统过度激活，其中RASS系统以及交感神经系统的激活对心衰的发生及进展起着主要作用。

心衰患者早期仅有心脏结构的改变而无临床症状，随着病情进展，失代偿期可出现以肺循环淤血、心排量减低或体循环淤血为表现的一系列症候群，严重影响患者的生活质量及生存率。

2.心衰的分类及分期2014年我国心衰指南根据左室射血分数（LVEF）将心衰分为两类：LVEF降低的心衰（HF－REF）、LVEF保留的心衰（HF－PEF），此种分类方式有利于预后判断及治疗方式选择。

2016欧洲心力衰竭指南在HF－REF、HF－PEF的基础上新增了射血分数中间范围的心力衰竭（HF －MREF），这一类型约占心衰群体的10％～20％，与HF－REF和HF－PEF相比，HF－MREF有着独特的临床、超声、血流动力学和生物标志物的特征和治疗效果。

2014中国心力衰竭治疗指南完整版心力衰竭是各种心脏疾病的严重表现或终末阶段，其发病率和死亡率一直居高不下，给患者、家庭和社会带来了沉重的负担。

为了规范心力衰竭的治疗，提高我国心力衰竭的诊治水平，2014 年我国发布了心力衰竭治疗指南。

以下是对该指南的详细介绍。

一、心力衰竭的定义和分类心力衰竭是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。

根据左心室射血分数（LVEF），心力衰竭可分为射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF＜40%）、射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF 40% 49%）。

此外，根据心力衰竭发生的时间、速度，可分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭。

急性心力衰竭是指心力衰竭症状和体征迅速发生或恶化；慢性心力衰竭则是指持续存在的心力衰竭状态。

二、心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断需要结合患者的症状、体征、实验室检查和影像学检查等多方面的信息。

常见的症状包括呼吸困难、乏力、水肿等；体征包括肺部啰音、心脏扩大、奔马律等。

实验室检查方面，利钠肽（如B 型利钠肽和N 末端B 型利钠肽原）的测定对心力衰竭的诊断具有重要价值。

此外，血常规、血生化、甲状腺功能等检查有助于明确心力衰竭的病因和评估患者的整体状况。

影像学检查中，超声心动图是诊断心力衰竭最常用的方法，可评估心脏的结构和功能，包括心室大小、心室壁厚度、LVEF 等。

心脏磁共振成像、冠状动脉造影等检查在特定情况下也有助于明确心力衰竭的病因。

三、心力衰竭的治疗目标心力衰竭治疗的目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是延缓疾病进展、降低死亡率和再住院率。

治疗应针对心力衰竭的病因和诱因进行，同时采取综合治疗措施，包括药物治疗、非药物治疗和患者管理等。

四、心力衰竭的药物治疗1、利尿剂利尿剂是心力衰竭治疗中改善症状的基石。

通过增加尿量，减轻水肿和淤血，缓解呼吸困难等症状。

常用的利尿剂包括噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）和袢利尿剂（如呋塞米）。

2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南（简称新指南）己颁布，全文近5千字，内容丰富，反映了该领域的新进展，适合我国临床医师应用。

本文就新指南中慢性心力衰竭（心衰）的药物治疗进行解读，包括收缩性心衰和舒张性心衰。

这两种慢性心衰在新指南中分别采用国际上较为通用的名称，即左心室射血分数降低性心力衰竭（HFREF）和左心室射血分数保存性心力衰竭（HFPEF）。

一、药物治疗的现代理念治疗心衰的传统方法主要是强心、利尿和扩血管，以改善血流动力学状态。

近20年研究已证实心衰的发生和发展主要源于神经内分泌尤其是肾素——血管紧张素——醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统的长期持续性过度激活，导致心肌重构，后者反过来又进一步激活神经内分泌系统，造成恶性循环。

心肌重构引起心脏扩大、心功能下降，发生心衰，并最终进展至终末期心衰阶段。

因此，现代心衰治疗着重于应用阻断RAAS和交感神经系统的药物。

近期又有一个新的理念浮现出来，即在标准抗心衰治疗基础上降低心率治疗可以显著提高疗效（SHIFT试验，2010年），由此单纯降低心率的药物也开始进入心衰处理方案。

二、慢性收缩性心衰的基本治疗药物慢性收缩性心衰的基本治疗药物可分为两大类，即改善症状但可以长期维持使用的药物（利尿剂和地高辛），以及能够改善预后的药物。

后者主要有RAAS阻滞剂如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB），醛固酮拮抗剂，β受体阻滞剂为交感神经系统阻滞剂，这两类均为神经内分泌阻断剂。

此外，还有伊伐布雷定为窦房结起搏电流（If）抑制剂，其虽然列为改善预后的药物，但还有争议，临床试验证据还不够充分。

三、慢性收缩性心衰药物治疗的步骤和路径慢性收缩性心衰药物治疗分五步进行：1.伴液体滞留患者先应用利尿剂；2.继以ACEI或β受体阻滞剂；3.尽快使两药联用，形成“黄金搭档”；4.无禁忌证患者可再加用醛固酮拮抗剂；5.形成“金三角”。

如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意，且窦性心律，静息心率＞70次/分，LVEF<35%，可再加用伊伐布雷定（图1）。

心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案（2017年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参考《中医内科学》（张伯礼主编，人民卫生出版社2012年出版）。

（1）以胸闷气喘、心悸、水肿为主症。

（2）早期表现为劳累后气短心悸，或夜间突发喘咳惊悸、端坐后缓解。

随着病情发展心悸频发，动则喘甚，或端坐呼吸，不能平卧，水肿以下肢为甚，甚则全身水肿。

常伴乏力、腹胀等。

（3）多有心悸、胸痹、真心痛、心痹（风湿性心脏病）、心瘅（心热病）等病史。

2.xx诊断标准指南》。

（1）主要条件：①阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸；②颈静脉怒张；③肺部罗音；④心脏扩大；⑤急性肺水肿；⑥第三心音奔马律；⑦静脉压增高>1.57kpa(16cmH2O)；⑧循环时间＞25秒；⑨肝颈静脉返流征阳性。

（2）次要条件：①踝部水肿；②夜间咳嗽活动后呼吸困难；③肝肿大；④胸腔积液；⑤肺活量降低到最大肺活量的；⑥心动过速；⑦治疗后5天内体重减轻＞4.5kg。

同时存在2个主项或1个主项加2个次项，即可诊断为心力衰竭。

超声心动图指标：①收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数(EF值)，虽不够精确，但方便实用。

正常EF值＞50%，运动时至少增加5%。

②舒张功能：目前大多采用多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功能，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期心室充盈最大值为A峰，E/A为两者之比值。

正常人E/A值不应小于1.2，中青年应更大。

舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。

心力衰竭严重程度分级标准：美国纽约心脏病学会(NYHA)的分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为心功能四级，心力衰竭三度：I级（心功能代偿期）：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

参考中华医学会心血管病学分会2014年发布的《中国心力衰竭诊断和治疗Ⅱ级（I度心衰）：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状、但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

心力衰竭治疗与护理的最新指南自“中国心力衰竭诊断和治疗指南2014“发布以来，心力衰竭（心衰）的诊疗、预防及综合管理等相关领域有不少新进展，为此，中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组、中国医师协会心力衰竭专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组，根据国内外最新临床研究成果，参考2017年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）以及2016年欧洲心脏病学会（ESC）等发布的相关指南，结合我国国情及临床实践，对“中国心力衰竭诊断和治疗指南2014"进行更新。

本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式。

I类：指已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗。

I类：指有用和/或有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。

IIa类：有关证据/观点倾向于有用和/或有效，应用这些操作或治疗是合理的。

Ib类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用和/或有效，可考虑应用。

Ⅲ类：指已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。

对证据来源的水平表达如下。

证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。

证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。

证据水平C：仅为专家共识意见和/或小型临床试验、回顾性研究或注册登记研究。

心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。

根据左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），分为射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）和射血分数中间值的心衰（heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF）（表1）。