1胸外科病历
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胸外病历范文胸外科的典型病例胸外科收治外院一食管癌术后残胃瘘的高龄患者。
该患者为80岁老年男性,入院时食管癌术后残胃瘘10天,一般状况极差,高热40度,严重营养不良,胸部刀口全部裂开,深至肋骨。
胸外科医师仔细分析患者术后治疗情况,认为残胃瘘可能出现于术后早期,未能进行及时有效的治疗。
患者存在高龄、严重感染、营养不良、脓胸引流不畅、刀口裂开等不利因素,病情危重,如仍按既往方案治疗,将很快消耗衰竭死亡。
病人入院后,胸外科医师组成的医疗组对患者进行积极治疗,调整引流管位置,充分引流胸腔内脓液,应用敏感抗生素控制感染,加强营养支持改善全身状况,保护胸部切口,分期缝合。
在住院治疗期间,反复留取细菌培养,调整抗生素,治疗1周体温基本正常。
加强营养,根据复查胸部CT结果,调整引流管位置,促进肺脏复张,消灭脓腔。
治疗1月,患者即完全康复,经口进食无异常,最终顺利出院。
吻合口瘘或残胃瘘为胸外科食管癌术后严重的并发症,胃肠道内容物通过瘘口漏入胸腔,影响全身器官生理功能,患者住院治疗时间长,如处理不得当,死亡率较高,降低死亡率的关键在于早期诊断和及时有效的治疗。
总治疗原则为禁饮食,胃肠减压;充分引流胸腔积液,促进肺复张;加强营养支持,改善全身状况;有效抗生素治疗感染;防治心肺并发症;及早闭合瘘口等。
由此可见胸外科工作的紧迫性与复杂性!胸外科收治外院一食管癌术后残胃瘘的高龄患者。
该患者为80岁老年男性,入院时食管癌术后残胃瘘10天,一般状况极差,高热40度,严重营养不良,胸部刀口全部裂开,深至肋骨。
胸外科医师仔细分析患者术后治疗情况,认为残胃瘘可能出现于术后早期,未能进行及时有效的治疗。
患者存在高龄、严重感染、营养不良、脓胸引流不畅、刀口裂开等不利因素,病情危重,如仍按既往方案治疗,将很快消耗衰竭死亡。
病人入院后,胸外科医师组成的医疗组对患者进行积极治疗,调整引流管位置,充分引流胸腔内脓液,应用敏感抗生素控制感染,加强营养支持改善全身状况,保护胸部切口,分期缝合。
胸部外科病历示例入院记录赵树森,男,58岁,已婚,汉族,河北保定人,浙江省瑞安县综合加工厂工人,因刺激性咳嗽3月余,痰中带血伴发热1月余,1992年1月22日经门诊收容入院。
当天记录,本人供史。
患者于3个月前出现阵发性呛咳,有少量痰液,伴有右侧胸闷不适感,发热。
当时在本厂医务室就医,经服“镇咳药”,未有明显效果。
7个月前出现间少量鲜红色血丝。
本月上旬开始咳嗽加重,痰量增多,伴有胸闷、气急、发热,体温38℃左右。
在温州市人民医院摄胸片示“右上叶肺不张”,用“青、链霉素”肌内注射等治疗,1周后体温降至正常,但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。
病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状。
为进一步诊治住院。
平素身体健康,否认有急、慢性传染病史,无外伤及药物过敏史,无咳嗽、咯痰病史。
生于河北保定地区,1957年去浙江温州地区工作至今,吸烟30余年,每日1包,偶尔饮少量白酒。
1958年结婚,妻及两子身体健康。
父因“肺结核”于1961年病故。
母77岁,有慢性咳嗽史数十年。
有兄、妹各1人,均健康。
体格检查体温36.5℃,脉搏96/min,呼吸20/min,血压16/10.7kpa(120/80mmHg ).。
发育正常,营养中等,神志清楚,应答切题,检查合作。
皮肤弹性好,无黄染、皮疹、肝掌及血管蛛。
全身表浅淋巴结不肿大。
头颅无畸形,五官对称,巩膜无黄染,瞳孔等大同圆,对光反应灵敏,眼睑无下垂,眼球活动自如,角膜正常,结膜无充血。
咽部不充血,扁桃体不肿大。
颈软,颈静脉不怒张。
甲状腺正常,气管居中。
胸部见胸科情况。
腹平软,无压痛,肝、脾未扪及,肝浊音上界第五肋间,无移动性浊音。
外阴、肛门无异常。
脊柱、四肢无畸形,活动好。
各关节无红、肿、压痛。
两下肢无浮肿。
生理反射存在,病理反射未引出。
胸科情况胸廓对称、无畸形,两侧呼吸运动对称,不受限,未见手术疤痕及胸壁静脉曲张。
右上肺语颤略增强,肝上界在右锁骨中线第五肋间。
胸部外科病历示例入院记录赵树森,男,58 岁,已婚,汉族,河北保定人,浙江省瑞安县综合加工厂工人,因刺激性咳嗽3 月余,痰中带血伴发热1 月余,1992 年1 月22 日经门诊收容入院。
当天记录,本人供史。
患者于3 个月前出现阵发性呛咳,有少量痰液,伴有右侧胸闷不适感,发热。
当时在本厂医务室就医,经服“镇咳药”,未有明显效果。
7 个月前出现间少量鲜红色血丝。
本月上旬开始咳嗽加重,痰量增多,伴有胸闷、气急、发热,体温38 °C左右。
在温州市人民医院摄胸片示“右上叶肺不张”,用“青、链霉素”肌内注射等治疗,1 周后体温降至正常,但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。
病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状。
为进一步诊治住院。
平素身体健康,否认有急、慢性传染病史,无外伤及药物过敏史,无咳嗽、咯痰病史。
生于河北保定地区,1957 年去浙江温州地区工作至今,吸烟30 余年,每日1 包,偶尔饮少量白酒。
1958 年结婚,妻及两子身体健康。
父因“肺结核”于1961 年病故。
母77 岁,有慢性咳嗽史数十年。
有兄、妹各1 人,均健康。
体格检查体温365C,脉搏96/min,呼吸20/min,血压16/10.7kpa(120/80mmHg ), 发育正常,营养中等,神志清楚,应答切题,检查合作。
皮肤弹性好,无黄染、皮疹、肝掌及血管蛛。
全身表浅淋巴结不肿大。
头颅无畸形,五官对称,巩膜无黄染,瞳孔等大同圆,对光反应灵敏,眼睑无下垂,眼球活动自如,角膜正常,结膜无充血。
咽部不充血,扁桃体不肿大。
颈软,颈静脉不怒张。
甲状腺正常,气管居中。
胸部见胸科情况。
腹平软,无压痛,肝、脾未扪及,肝浊音上界第五肋间,无移动性浊音。
外阴、肛门无异常。
脊柱、四肢无畸形,活动好。
各关节无红、肿、压痛。
两下肢无浮肿。
生理反射存在,病理反射未引出。
胸科情况胸廓对称、无畸形,两侧呼吸运动对称,不受限,未见手术疤痕及胸壁静脉曲张。
胸部外科病历示例入院记录树森,男,58岁,已婚,汉族,人,省瑞安县综合加工厂工人,因刺激性咳嗽3月余,痰中带血伴发热1月余,1992年1月22日经门诊收容入院。
当天记录,本人供史。
患者于3个月前出现阵发性呛咳,有少量痰液,伴有右侧胸闷不适感,发热。
当时在本厂医务室就医,经服“镇咳药”,未有明显效果。
7个月前出现间少量鲜红色血丝。
本月上旬开始咳嗽加重,痰量增多,伴有胸闷、气急、发热,体温38℃左右。
在市人民医院摄胸片示“右上叶肺不”,用“青、链霉素”肌注射等治疗,1周后体温降至正常,但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。
病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状。
为进一步诊治住院。
平素身体健康,否认有急、慢性传染病史,无外伤及药物过敏史,无咳嗽、咯痰病史。
生于地区,1957年去地区工作至今,吸烟30余年,每日1包,偶尔饮少量白酒。
1958年结婚,妻及两子身体健康。
父因“肺结核”于1961年病故。
母77岁,有慢性咳嗽史数十年。
有兄、妹各1人,均健康。
体格检查体温36.5℃,脉搏96/min,呼吸20/min,血压16/10.7kpa(120/80mmHg ).。
发育正常,营养中等,神志清楚,应答切题,检查合作。
皮肤弹性好,无黄染、皮疹、肝掌及血管蛛。
全身表浅淋巴结不肿大。
头颅无畸形,五官对称,巩膜无黄染,瞳孔等圆,对光反应灵敏,眼睑无下垂,眼球活动自如,角膜正常,结膜无充血。
咽部不充血,扁桃体不肿大。
颈软,颈静脉不怒。
甲状腺正常,气管居中。
胸部见胸科情况。
腹平软,无压痛,肝、脾未扪及,肝浊音上界第五肋间,无移动性浊音。
外阴、肛门无异常。
脊柱、四肢无畸形,活动好。
各关节无红、肿、压痛。
两下肢无浮肿。
生理反射存在,病理反射未引出。
胸科情况胸廓对称、无畸形,两侧呼吸运动对称,不受限,未见手术疤痕及胸壁静脉曲。
右上肺语颤略增强,肝上界在右锁骨中线第五肋间。
右上胸叩诊呈轻度浊音变,呼吸音减低,可闻及管样呼吸音。
第十七节-----------胸部外科病历书写要求(一)病史一般记录要求与普通外科相同,但应注意以下各项:1.肺、胸膜及纵隔疾病,注意有无咳嗽、咯血、咯痰(性质、量、时间和次数)、发热、盗汗、胸痛、呼吸困难及其治疗经过。
2.食管疾病,注意有无进行性吞咽困难、呕吐、消瘦及吞入异物或腐蚀剂的病史。
3.心脏疾病,注意心悸、气短、咯血、端坐呼吸,以及有无浮肿、发绀、蹲踞姿态、胸痛(部位、程度、有无牵涉性)。
儿童患者有无反复呼吸道感染、缺氧发作和发育障碍,有无风湿病或高血压史。
4.胸部外伤,注意损伤部位、时间、当时情况及救治经过。
5.询问以往治疗经过,药物剂量及效果,有无副作用,或手术及放射治疗情况。
有无特殊传染源接触史(结核、包虫病等)。
索取X线平片、心电图、内镜等参考资料。
(二)体格检查在一般体检的基础上,着重注意发育、营养状况,有无发绀、颈静脉怒张、气管移位、杵状指、趾,并注意胸廓形态及心脏搏动情况,有无震颤及其部位,心脏杂音的部位,性质、强度时期和传导方向。
肿瘤患者注意锁骨上淋巴结、胸壁浅静脉曲张,以及有无神经受压和骨、脑、肝转移等体征。
(三)检验及其他检查1.手术病例除作一般血常规、尿常规、血型、出血时间、血凝时间、肝、肾功能检查外,根据手术类型及患者情况,酌情增加血钾、钠、氯、钙、镁、尿素氮、二氧化碳结合力、血小板、凝血酶原时间、酚磺酞试验及血气分析等项检查;肺部疾病作痰细胞学或细菌学检查(涂片、培养及药敏试验)。
有肺结核可疑者,至少用浓缩法查结核杆菌3次,必要时作培养和动物接种。
疑肺肿瘤者,选送深部咯出的新鲜痰液查瘤细胞,阴性者至少检查6次。
必要时作纤维支气管镜检查。
2.X线检查胸部疾病应行常规透视或摄片,心脏病患者远距离心脏正、侧(或斜)位于吞钡摄片。
手术前应摄近期一月内胸片,通常摄后前位和侧位片,必要时加体层、计波、CT、支气管造影或心血管造影。
对胸腔积液、异物或纵隔肿瘤、有无搏动等,胸科医师应亲自或与放射科医师共同给患者作多方位胸部透视。
心胸外科病历
心胸外科病历通常包括以下内容:
1.患者基本信息:姓名、性别、年龄、籍贯、职业等。
2.病史:既往病史、家族病史、过敏史等。
3.症状描述:患者的主观感受,如胸痛、胸闷、气促等。
4.体征:医生对患者进行的体格检查,如心肺听诊、叩诊等。
5.实验室检查:血液检查、心电图、胸片等。
6.诊断:根据病史、体征和实验室检查,医生作出的诊断。
7.治疗措施:手术或非手术治疗方案,手术方式、麻醉方式等。
8.术后护理:术后注意事项、康复指导等。
9.随访记录:定期复查、随访的记录。
10.医生签名:主治医生签名,确认病历的真实性和准确性。
需要注意的是,不同医院和医生书写病历的方式可能略有不同,但上述内容是一份完整的心胸外科病历的基本要素。
同时,患者和家属应当认真阅读并核对病历内容,确保信息的准确性和完整性。