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急性肺动脉栓塞58例临床分析作者：牛麦玲来源：《中国实用医药》2013年第23期【摘要】目的通过分析急性肺栓塞的临床资料，提高诊断水平。
方法回顾性分析58例急性肺栓塞的诱发危险因素、症状、体征、实验室检查、心电图、心脏彩超、肺部CT和CT 肺动脉造影（CTPA）特点。
结果急性肺栓塞以中老年人多见。
主要表现为急性呼吸功能衰竭和右心功能不全的表现。
可有D-D二聚体和血肌钙蛋白水平增高。
心电图表现包括Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Q波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置，窦性心动过速，SⅠQⅢTⅢ征，胸前导联T波倒置。
心脏彩超可见右心室功能不全的征象。
CT肺动脉造影（CTPA）检查是确诊肺栓塞的主要手段。
结论急性肺栓塞的临床表现结合实验室检查可协助确立初步诊断，确诊需行CT肺动脉造影（CTPA）。
【关键词】肺栓塞；心电图；CT肺动脉造影肺栓塞（PE）是由多因素所致的一种常见的、严重威胁患者生命的心血管疾病。
在西方国家中，PE是在心血管疾病中引起死亡排名第三名的原因，仅次于冠心病和脑卒中。
PE的死亡率变化很大，急性PE伴心脏骤停的患者死亡率可达95%，而无血流动力学变化的患者死亡率1 资料与方法1.1 一般资料收集本院2007年12月至2012年12月确诊的急性肺栓塞病例58例。
其中男性26例，女性32例，年龄17～82岁，所有患者均通过CTPA确诊。
所有患者否认心肌梗死病史。
36例单纯抗凝治疗，有效率95%；12例行溶栓和抗凝治疗，有效率100%；10例因咯血未抗凝和溶栓；总的治疗有效率80%。
住院期间病死率10%。
1.2 方法对诱发肺栓塞的危险因素、临床表现、体征和检查指标做描述性分析。
用SPSS13.0软件统计，计量资料以均数±标准差表示。
2 结果2.1 诱发肺栓塞的危险因素下肢静脉血栓形成23例（39.7%），60岁以上的患者有21例（36.2%），高血脂症7例（12.1%），长期卧床6例（10.3%），近期手术史6例（10.3%），长期吸烟史4例（6.9%），糖尿病4例（6.9%），右侧小腿丹毒1例（1.7%），口服避孕药1例（1.7%），长时间坐车1例（1.7%）。
急性肺栓塞诊断现状与策略肺栓塞（pulmonary embolism ，PE）是指全身静脉系统内的栓子游离后堵塞肺血管床而形成的一种疾病，其中99%的栓子是血栓性质的，也称肺血栓栓塞症。
【流行病学】肺栓塞在欧美等国家是一种常见病，发病率和病死率均很高。
西方国家总人群肺栓塞年发生率约为0.5‰，美国每年约新发肺栓塞65万～70万人，其死亡率仅次于冠心病与肿瘤，居人口死因构成第三位。
台湾地区的流行病学调查表明其总人群肺栓塞年发生率约为西方国家的2/3即0.33‰，但大陆地区的诊断率却很低。
近年来一些研究表明肺栓塞在国人并非少见而且发病率还可能呈上升趋势。
根据1971～1995年完成的12个尸体解剖研究作出的荟萃分析显示，70%以上的严重肺栓塞被临床医师漏诊。
未经治疗的肺栓塞死亡率大约是30%，但经过与时和充分治疗后，病死率可降至2%～8%。
由此可见加深对PE疾病特点、诊断方法和诊断程序的了解，对提高PE的诊断水平，降低病死率具有重要意义。
【病因】1.血栓性因素：血液的正常状态是通过血管内皮系统、血小板、凝血、纤溶系统之间相互作用和调控来完成的。
血管内皮细胞损伤、凝血或抗凝因子的改变与纤溶系统的异常、血流速度的改变均可导致血栓形成。
2.深静脉血栓脱落：肺栓塞是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病，血栓多来自机体的深静脉。
欧美国家报道深静脉血栓合并肺栓塞可达62%。
3.易患人群：近期的关节固定术或大手术；近期下肢外伤和/或手术；深静脉血栓或PE病史；怀孕期或产后、手术后；严重的内科疾病（包括感染性心内膜炎、肾病综合症、风心房颤、肿瘤、心衰、长期卧床、动静脉置管、糖尿病等）。
【分类】1.按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、慢性肺栓塞。
2.按可诊断范围分类：①临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断；②伴有一过性某种临床症状的肺栓塞：临床难以诊断；③临床显性肺栓塞：包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺栓塞、伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞。
急性肺栓塞的评估、诊断及管理要点一览！自2016年上一版欧洲心脏病学会（ESC）指南和2016年美国胸科医师协会指南更新以来，肺栓塞的风险评估、诊断和管理取得了一些进展。
在过去16年间，肺栓塞的年发病率呈上升趋势。
尽管病死率下降，但由于亚段肺栓塞的诊断使发病率增加。
那么，肺栓塞该如何进行诊断和管理呢？近日，Salvatore Savona博士等汇总了《2019 ESC 急性肺栓塞诊断和管理指南》的要点，对此给出了解答。
风险评估1.验前概率评分验前概率评分包括Geneva评分和Wells评分。
基于验前概率评分，在低、中、高风险的患者中，肺栓塞发生的可能性分别为10%、30%及65%。
肺栓塞排除标准（PERC）评分适用于验前概率评分较低的急诊科患者，这些患者可不必进行诊断试验。
PERC评分包括8个与肺栓塞显著相关的参数：年龄<50岁、脉搏<100次/分、血氧饱和度>94%、无下肢水肿、无咯血、无近期外伤或手术史、既往无静脉血栓栓塞（VTE）史、未口服激素。
2.D-二聚体a.由于D-二聚体床旁诊断（Point-of-care testing, POCT）的敏感性（88%）较标准实验室分析（95%）低，因此应仅适用于验前概率低的患者。
b.在低-中度临床概率的肺栓塞患者中，D-二聚体应作为初始检查。
如果为阴性，则不需要治疗。
如果为阳性，应行CT肺动脉造影（CTPA）确诊。
c.对于年龄＞50岁的患者，应考虑使用年龄校正的D-二聚体（年龄x10 mcg/L）来确定低风险患者（IIa级）。
3.明确了血流动力学不稳定的定义：a.心脏骤停；b.阻塞性休克（收缩压＜90 mmHg，或使用加压素时血压≥90 mmHg 和终末期器官灌注不足）；c.持续性低血压（收缩压<90 mmHg或收缩压下降至≥40 mmHg，持续时间＞15min，且不是由于其他可识别原因引起的。
4.肺栓塞临床高概率的患者，应首先进行CTPA检查。
肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)中华医学会呼吸病学分会名词与定义肺栓塞(ｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ,ＰＥ)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症,脂肪栓塞综合征,羊水栓塞,空气栓塞等。
肺血栓栓塞症(ｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ,ＰＴＥ)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
ＰＴＥ为ＰＥ的最常见类型,占ＰＥ中的绝大多数,通常所称ＰＥ即指ＰＴＥ。
肺动脉发生栓塞后,若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死,称为肺梗死(ｐｕｌｍｏｎａｒｙｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ,ＰＩ)。
引起ＰＴＥ的血栓主要来源于深静脉血栓形成(ｄｅｅｐｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ,ＤＶＴ)。
ＰＴＥ常为ＤＶＴ的并发症。
ＰＴＥ与ＤＶＴ共属于静脉血栓栓塞症(ｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ,ＶＴＥ),为ＶＴＥ的二种类别。
危险因素ＰＴＥ的危险因素同ＶＴＥ,包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。
易发生ＶＴＥ的危险因素包括原发性和继发性两类。
原发性危险因素由遗传变异引起,包括Ｖ因子突变、蛋白Ｃ缺乏、蛋白Ｓ缺乏和抗凝血酶缺乏等(详见表1),常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现。
如40岁以下的年轻患者无明显诱因或反复发生ＶＴＥ,或呈家族遗传倾向,应注意做相关遗传学检查。
继发性危险因素是指后天获得的易发生ＶＴＥ的多种病理生理异常。
包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等(详见表2)。
上述危险因素可以单独存在,也可同时存在,协同作用。
年龄可作为独立的危险因素,随着年龄的增长,ＶＴＥ的发病率逐渐增高。
临床上对于存在危险因素,特别是同时存在多种危险因素的病例,应加强预防和及时识别ＤＶＴ和ＰＴＥ的意识。
对ＶＴＥ患者,应注意其中部分人存在隐藏的危险因素,如恶性肿瘤等。
即使积极地应用较完备的技术手段寻找危险因素,临床上仍有相当比例的病例不能明确危险因素。
肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（PTE）是肺栓塞的一种类型。
肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。
PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
PTE为PE最常见的类型，占PE中的绝大多数，通常所称的PE即指PTE 。
肺栓塞以呼吸困难、胸痛为主要临床表现，属中医"喘证"、“胸痹”范畴。
【临床症状】（一）症状PTE 的症状多种多样，但均缺乏特异性。
症状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。
常见症状有：①不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE 最多见的症状；②胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；③晕厥，可为PTE 的唯一或首发症状；④烦躁不安、惊恐甚至濒死感；⑤咯血，常为小量咯血，大咯血少见；⑥咳嗽、心悸等。
各病例可出现以上症状的不同组合。
临床上有时出现所谓“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于约20％的患者。
（二）体征1．呼吸系统体征呼吸急促最常见；发绀；肺部有时可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，肺野偶可闻及血管杂音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征。
2．循环系统体征心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。
3．其他可伴发热，多为低热，少数患者有38℃以上的发热。
（三）DVT（深静脉血栓形成）的症状与体征在考虑PTE诊断的同时，必须注意是否存在DVT，特别是下肢DVT。
其主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。
但需注意，半数以上的下肢DVT 患者无自觉症状和明显体征。
应测量双侧下肢的周径来评价其差别。
进行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。
