康复科入院记录doc资料

《康复病例书写》doc版康复病例书写模板姓名：XXX 年龄：XXX岁性别：男/女病史主诉：XXX。

①XXX年X月X日，患者因XX疾病入院治疗，经过治疗后病情有所缓解，于XXX年X月X日出院。

②XXX年X月X日，患者因XX原因再次入院治疗，经过治疗后病情得到控制，于XXX年X月X日出院。

既往史：XXX。

过敏史：XXX。

个人史：XXX。

家族史：XXX。

体格检查一般情况：精神可，体形正常，步态正常。

头颅颈部：颈软，无双肿，颈动脉搏动对称。

胸部：双肺呼吸音清晰，无罗音。

心脏：心界无扩大，心音清晰，节律齐。

腹部：腹软，无压痛，无包块。

四肢：肢体无肿胀，无皮肤瘀斑。

诊断：XXX。

治疗过程对症治疗：①XXX。

②XXX。

康复训练：①XXX。

②XXX。

用药及用量：XXX。

治疗效果评估治疗过程中，患者生理、心理、专业、社会各方面均受到了细致认真的关照，治疗效果良好，目前病情得到控制。

出院医嘱1.注意控制饮食，避免吃辛辣、油腻或刺激性食物，多吃蔬菜水果和高蛋白食物。

2.避免劳累，注意休息，不过度活动。

3.继续按时服用药物，以预防疾病复发。

4.定期到医院复查，了解病情变化。

5.注意保持心情舒畅，避免产生过度紧张、焦虑等不良情绪。

6.按康复医师的指导做好康复训练，加强身体锻炼，适当进行有氧运动。

7.保持个人卫生，避免感染。

8.如有疑问及时到医院就诊。

医师签名：XXX 日期：XXXX年X月X日以上是一个参考模板。

在实际书写中，您需要根据患者的实际情况进行详细记录，并根据需要进行修改和定制，以达到更好的表现效果。

XXXXX 医院康复医学科(脑瘫) 入院记录(一)姓名：XXXX 科室：康复医学科床号：023 住院号：00000000姓名：性别：男民族：汉族籍贯：安徽省宿州市家庭住址：XXXXXXXXX行政村一组邮编：234000联系人姓名：与患儿关系：母子身份证号：联系电话：出生日期：2012-09-12 00:00 首诊日期：2016-01-20 09:55 年龄：3岁供史者：可靠程度：病史采集日：2016-01-20 09:23主诉：认知差，不能独站一年余行走现病史：个人史出生史：第14胎14产；出生体重16g；○足月顺产○早产或过期产○W产○多胎；○产钳分娩○破腹产○胎头吸引分娩○臀位产○足位产；○第二产程>4H ○全产程>30H ○早破水；○前置胎盘○胎盘早剥○胎盘老化；○脐带脱垂；○羊水过多○羊水过少○羊水浑浊发育史：竖颈14月，仰卧位抬头14月，翻身14月，独坐14月，腹爬14月，四爬14月，扶站14月，独站14月，侧方行走14月，独走4月，笑出声14月，无意识发ba ma音14月，发单子14月。

手术史：无既往史高危因素：母孕期：高龄或低龄出产( );母孕期就疾病( )、长期用药( )、接受X线照射、嗜烟酒、接触有毒物质( )、( )中毒、妊娠中度症；营养不良、贫血；新生儿期：窒息分；低血糖、低血钙；黄疸迁延日、重症黄疸；缺血缺氧性脑病；颅内出血；感染( )、惊厥、贫血、生理性体重减低恢复过慢；既往病史：遗传病史：父母近亲结婚：；家族中脑瘫病史：；家族中遗传病史：早期症状：体格检查一般情况：体温36.4℃；脉搏80次/分；呼吸18次/分；体重16kg；身长：cm 头围：cm精神状态：○表情淡漠○呆滞○烦躁○兴奋○正常语言：语言发育：；发音：行为智力：活动量：少；注意力：；情绪：；反应：皮肤：黄染：；咖啡牛奶斑：；血管痣：；皮下结节：；头部：头颅：前颅：；颅形：；眼：眼距：：斜视：；眼球震颤：；眼睑下垂：；鼻：畸形: ;鼻梁：；异常分泌物：；耳；畸形：;耳位：；口腔：舌运动：；舌位置：；高腭弓：；颈部：竖颈：佳；异常活动：佳；胸部：胸廓形状：扁平；肋骨串珠：；鸡胸：；哈氏沟：；心脏：心律：；心音：；肺脏：呼吸音：腹部：外形：平坦肝脏：右肋弓下cm；质地：软脾脏：左肋弓下cm；质地：软脊柱：压痛：；侧弯：；腰椎后凸：；四肢与脐带：上肢：肩胛带：；肩关节：（）;外旋( );上提：( )；下掣：（）；上肢持续后伸：( );肘关节屈曲挛缩( );前臂旋转：（）；紧握拳：( );拇指内收：( );腕关节掌屈：( );下肢：骨盆带：( );上提：；下掣：；后退：；髋关节：( );膝关节：；屈曲挛缩：；足内翻：；足外翻：；扁平足：；尖足：；步态:□√交叉步态；□√臀大肌步态；□√拖拽步态；□√蹒跚步态；□√其他：四肢不随意运动：；手足震颤：；意向性震颤：；肢体形态测量(两侧无差异者无须记录)：长度：上肢长：左 cm；右 cm；下肢长：左 cm；右 cm;周径：大腿：左 cm；右 cm；小腿：左 cm；右 cm上臂：左 cm；右 cm；前臂：左 cm；右 cm肌张力检查:伸展性：腕关节掌屈角：左度，右度；足背屈角：左度，右度；内收肌角度，左度，右度；围巾征；蛙状体位；跟耳实验、对折状态被动性：折刀现象；齿轮、铅管现象；摆动度：；辅助检查临床诊断脑性瘫痪治疗要点治疗方案医生签名：科主任签名：。

入院记录姓名：邓本御出生地: 江西吉安性别: 男地址:青原区河东乡邓家村年龄: 47岁入院日期: 2012-2-19 10:00民族: 汉记录日期: 2012-2-19 15:30婚否: 已婚病史叙述者:患者家属职业: 农民发病节气：雨水主诉：右侧肢体活动障碍伴言语欠流利三月余。

现病史：患者家属诉患者于2011年11月11日因脑出血致右侧肢体活动障碍伴言语欠流利，遂立即入吉安市中心人民医院就诊，给予对症处理后病情稳定（具体治疗情况不详），仍言语不利，右侧肢体活动障碍。

遂于今日入我院要求住院行康复治疗。

入院后，患者仍右侧肢体活动障碍，言语不利，日常生活不能自理。

患者自起病以来，精神软，饮食可，睡眠较差，大、小便正常。

既往史：患者既往身体尚健康，除此次脑出血外，否认有其他心脏病、糖尿病史、胃病史等脏器病史。

否认外伤手术史、输血史及伤寒、肝炎、结核等传染病史。

无药物、食物等过敏史；预防接种史不详。

个人史：原籍出生长大。

无疫水接触史、疫区生活史，无放射性物质和工业毒物接触史；生活条件良好，居住地无潮湿阴冷之癖；稍有吸烟及喝酒，无其他特殊嗜好；无冶游史。

婚育史：已婚，配偶体健，育一子一女，均体健。

家族史：否认家族性传染疾病、遗传疾病史。

体格检查T：36.5℃ P：82次/分 BP：120/90mmHg R：20次/分意识清晰，精神软，发育正常，营养中等，形体适中，被动体位，轮椅推入病房，检查合作，回答欠流利。

全身皮肤粘膜无黄染。

浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅五官端正，双眼无眼球凸出，眼睑和颜面部无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

口唇无紫绀，咽不红。

颈软，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓无畸形，呼吸运动对称，呼吸音正常，未闻及异常呼吸音及干、湿罗音。

心率：82次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛，反跳痛，未触及包块，肝脾肋下无扪及，胆囊未扪及，麦氏无压痛，墨菲氏征阴性，肝区及双肾区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。

xxx中医院住院志姓名：xxx病区：康复科床号：11床住院号：20131894入院记录主诉：腰部及右下肢疼痛麻木1月。

加重10天。

现病史：患者入院前1月因长时间站立劳动出现腰部疼痛不适，痛处固定，按之痛剧，坐卧位转换时有短暂剧烈疼痛，右臀部及右下肢疼痛麻木，做或站时间较长时间及遇阴雨天、劳累后加重。

经休息后疼痛可缓解。

无尿频、尿急及肉眼血尿。

患者自行到县某医院做康复治疗效果不明显。

自行到药店购买口服药物（具体用药不详）效果不佳。

最近10天，患者因劳动强度大时间长，腰及右下肢疼痛麻木加重，逐渐影响到工作、生活。

为进一步寻求系统性治疗于今日来我院康复科门诊就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。

入院症见：患者神清、精神食欲正常、二便正常、睡眠差。

腰部疼痛不适及右臀部疼痛麻木为主要表现。

近期患者体重无明显下降。

既往史：患者否认高血压、心脏病史；否认“肝炎、结核”病史；预防接种史不详、无药物、食物过敏史；无外伤、输血史。

个人史：出生于本地，长期工作生活在外地，无疫区生活史和疫水接触史，无冶游史，无烟酒等不良嗜好。

婚育史：已婚。

爱人及子女体健。

家族史：否认家族中遗传性疾病、传染性疾病病史。

情况属实患方签字：2013年04月03日中医望闻切诊：患者神清，精神一般，面色无异常，腰部疼痛不适；舌淡暗苔薄脉弦紧。

体格检查体温：36.6℃；脉搏：76次/分；呼吸：20次/分；血压90/60mmHg 发育正常，营养中等，形体适中，神志清楚，语言流利，语调正常，对答切题，检查配合。

皮肤色泽正常，皮肤弹性好，无黄染和出血点，无斑丘疹，无色素沉着和脱失，无肝掌，蜘蛛痣以及皮下结节，毛发正常。

全身浅表淋巴结不肿大。

头颅正常，无畸形及肿块，颜面部外形对称，无畸形，无突眼，双眼无内翻倒睫，无充血压痛，无上睑下垂，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径约0.4厘米，对光反射灵敏，鼻腔通畅，口唇无紫绀，口角无歪斜，口腔无异常气味，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，伸舌不偏，扁桃体不肿大，咽部充血，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

*********医院康复科入院记录姓名：性别：科别：病区：床号：民族：婚否：职业：住院号：出生地：入院日期：记录日期：病史陈述者：地址：主诉：现病史：一般健康状况:既往史：疾病史:传染病史:预防接种药品:手术外伤史:手术:外伤:输血史:药物过敏史:过敏药品名称:经常居留地: 地方病地区居住史个人史: 无有:平均支/日,时间年戒烟:否是时间吸烟史: 无有:平均克/日,时间年戒烟:否是时间饮酒史:吸毒史:无有:毒品名称其它岁妊娠次产次自然生产次手术生产婚育史:结婚年龄配偶健康状况:良岁经期天末次月经月经史：初潮年龄周期天绝次月经体格检查体温：℃；脉搏：次/分；呼吸：次/分；血压： / mmHg 一般情况：皮肤粘膜：浅表淋巴结：头部及其器官：颈部：胸部：腹部：肛门和外生殖器：脊柱和四肢：神经系统：专科情况：1、Brunnstrom：上肢手下肢·2、反射：侧肱二头肌肱三头肌膝Babinski侧肱二头肌肱三头肌膝Babinski 3、感觉：侧上肢深感觉浅感觉下肢深感觉浅感觉侧上肢深感觉浅感觉下肢深感觉浅感觉4、平衡：坐位立位：5、ADL：6、肌力：7、肌张力：8、疼痛：9、步态：10、脑高级功能：11、ROM：12、其它：辅助检查初步诊断：当前主要康复问题：预计可能出现的康复问题：康复出院的目标：当前康复措施（周内）：当前康复效果：舒适程度：出院愿望：医师签名：年月日。

××××××××附属医院康复医学科入院记录主诉：病残史：既往史：一般健康状况：疾病史：传染病史：无有不详预防接种史：无有不详预防接种药品：手术外伤史：手术：无有手术名称及时间外伤：无有外伤名称及时间输血史：无有血型输血时间输血反应药物过敏史：无有不详过敏药品名称：临床表现：个人史：经常居留地地方病地区居住史吸烟史：无有：平均支/日，时间年戒烟：否是时间饮酒史：无有：平均克（两）/日，时间年戒酒：否是时间毒品接触史：无有：毒品名称时间其它婚育史：结婚年龄岁妊娠次产次自然生产次手术生产次自然流产次人工流产次早产次死产次配偶健康状况：良差月经史：初潮年龄岁经期天末次月经年月日周期天绝经时间年月日经量：少正常多痛经：无有经期不规则：无有家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：健在患病名称已故死因母：健在患病名称已故死因其它：以上病史记录已经陈述者认同。

陈述者签名：时间：体格检查生命体征：体温脉搏次/分(规则不规则) 呼吸次/分（规则不规则）血压/ mmHg 一般情况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质表情：自如其他检查合作：是不是体形：无力型正力型超力型步态：正常不正常体位：自动体位被动体位强迫体位神志：清楚嗜睡模糊昏睡浅昏迷中度昏迷深度昏迷谵妄皮肤粘膜：色泽：正常苍白潮红发绀黄疸色素沉着皮疹类型分布皮下出血类型及分布水肿部位及程度肝掌：无有部位蜘蛛痣：无有部位其它淋巴结：浅表淋巴结肿大：无有描述头部：头发分布：正常异常描述其它眼：突眼眼睑结膜巩膜角膜瞳孔：等圆等大不等（左mm 右mm）瞳孔对光反射：正常迟钝（左右）消失（左右）其它耳：外耳道分泌物：无有（左右性质）乳突压痛：无有（左右）听力障碍：无有描述鼻：鼻翼扇动：无有分泌物：无有性状鼻窦压痛：无有部位口腔：唇粘膜舌扁桃体咽齿颈部：颈项强硬：无有下颌距胸骨横指颈动脉：搏动正常搏动增强搏动减弱肝颈静脉回流征：阴性阳性气管：正中偏移（左右）甲状腺：正常肿大描述血管杂音：无有描述胸部：胸廓：正常桶状胸膨隆凹陷（左右心前区）乳房正常异常肺：视诊：呼吸运动：正常异常触诊：语颤：正常异常胸膜摩擦感：无有（左右）皮下捻发感：无有部位叩诊：正常清音异常听诊：呼吸音：正常异常部位心：视诊：心尖搏动：正常未见增强弥散心尖搏动位置：正常移位（距左锁骨中线：内cm外cm）触诊：心尖搏动正常抬举性负性搏动震颤：无有部位时期叩诊：心相对浊音界：正常缩小消失扩大（左右）听诊：心率次/分心律：整齐不齐心音：正常异常杂音：无有部位时期性质强度传导周围血管征及其他：无有：大血管枪击音Duroziez双重杂音毛细血管搏动奇脉交替脉水冲脉脉搏短拙腹部：视诊：外形：正常膨隆舟状腹蛙腹胃型：无有肠型：无有腹壁经脉曲张：无有（方向）手术瘢痕：无有（描述）触诊：全腹柔软腹肌紧张部位压痛：无有部位反跳痛：无有部位肝胆囊 Murphy征脾腹部包块其他听诊：肝浊音界：存在缩小消失肝上界：右锁骨中线肋间移动性浊音：阴性阳性腹水度肾听诊：肠鸣音：正常亢进减弱消失气过水音：无有血管杂音：无有部位直肠肛门：未查正常异常外生殖器：未查正常异常脊柱四肢：奇形：无有关节红肿：无有关节活动：无有肩关节活动度（左、右）前屈外展内收后伸内旋外旋（只描述患肢）神经系统检查意识状态：清楚模糊嗜睡昏迷格拉斯哥（Glasgow）总分语言功能：1.运动性失语：有无 2.感觉性失语：有无 3.混合性失语：有无4.完全性失语（球性）：有无5.感觉性失语：有无6.命名性失语：有无7.经皮质运动性失语：有无8. 经皮质感觉性失语：有无认知功能：记忆力：近事远事定向力：时间地点人物：注意力理解力解决问题能力精神状态：迟滞、淡漠、抑制、焦虑、兴奋、正常情绪行为：稳定不稳定喜怒无常合作程度：合作不合作自制力：较强一般较弱脑神经：Ⅰ嗅神经嗅觉左右（正常、低下、消失、幻嗅）Ⅱ视神经视力左右（正常、异常）视野左右（正常、异常）ⅢⅣⅥ上睑下垂眼裂眼球：位置运动震颤复视瞳孔：大小形状直接对光反射间接对光反射Ⅴ面部感觉三叉神经压痛角膜反射直接间接下颌运动嚼肌颞肌Ⅶ皱眉闭目示齿鼓腮噘嘴Ⅷ听力：正常减退眩晕：有无耳鸣：有无ⅨⅩ发音：正常构音障碍吞咽：正常呛咳鼻饲软腭运动咽反射Ⅺ胸锁乳突肌肌力肌萎缩：有无斜方肌肌力肌萎缩：有无Ⅻ舌运动舌肌萎缩：有无舌肌纤颤：有无运动功能：双侧正常左侧障碍右侧障碍分离运动上肢：有无下肢：有无协同运动上肢：有无下肢：有无Brunnstrom分级上肢级手级下肢级肌力（痉挛者可不测）上肢近端屈肌级近端伸肌级远端屈肌级远端伸肌级下肢近端屈肌级近端伸肌级远端屈肌级远端伸肌级肌张力左上肢（降低正常增高）下肢（降低正常增高）右上肢（降低正常增高）下肢（降低正常增高）共济运动及轻瘫试验分指试验趾背伸试验平举试验BarreⅠ试验BarreⅡ试验 Mingazini试验指鼻试验跟膝胫试验 Romberg征步态分析综合功能 ADL Barthel指数得分感觉功能：浅感觉深感觉皮质觉神经根牵引痛神经干压痛反射：生理反射（消失－减弱┼正常┼┼亢进┼┼┼阵挛┼┼┼┼）腹壁反射桡骨膜反射肱二头肌反射肱三头肌反射膝反射踝反射病理反射：吸吮反射掌心下颌反射Hoffmann征 Babinski征自主神经：异常出汗（有无）大便功能（正常秘结失禁）小便功能（正常潴留失禁）脑膜刺激征：项强直（有无）下颌距胸骨横指Kernig征（阴性阳性） Brudzinski征（阴性阳性）门诊及院外重要辅助检查结果（名称、项目、日期、结果）病史小结：初步诊断：医师签名：年月日入院诊断：医师签名：年月日运动疗法处方:患者xxx，男，61岁，因“左侧肢体活动障碍半月余”入院。

康复科病历书写范文患者信息：姓名：李某性别：女年龄：45岁住院号：2021001入院日期：2021年1月1日主诉：患者因右腿疼痛、无力一个月，加重伴步态异常5天，入院治疗。

现病史：患者一个月前开始感觉右腿有隐隐的疼痛，以及走路时右腿无力的感觉，但并未引起重视。

近5天来，患者的症状明显加重，不仅感觉到右腿疼痛加剧，还出现了步态异常，行走时右腿无法正常屈伸。

患者未曾外伤史，亦未感觉到任何全身性不适。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，亦未做过任何手术。

家族史：患者的父亲患有高血压，母亲健康。

体格检查：患者神志清楚，面色正常，呼吸平稳。

心率：80次/分钟，血压：120/80mmHg。

头部、颈部未见异常，颈软，无抵抗感。

心肺听诊未见异常。

腹部平坦，无明显压痛，未触及肿块。

四肢活动自如，右下肢无力，步态异常，无明显肿胀。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常。

2. 尿常规：未见异常。

3. 血生化：肝功能、肾功能正常。

4. 颅脑CT：未发现明显异常。

5. 腰椎MRI：右侧L4椎间盘突出。

初步诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为右侧L4椎间盘突出所致的坐骨神经痛。

治疗计划：1. 给予患者镇痛药物缓解疼痛。

2. 给予患者抗炎药物减轻炎症反应。

3. 给予患者物理治疗，包括理疗、康复训练等，以帮助恢复右腿的功能。

预后评估：根据患者的年龄、病情以及治疗情况，预计患者经过一段时间的康复治疗后，右腿的疼痛和无力症状会有所缓解，步态也会逐渐恢复正常。

出院计划：1. 根据患者的病情，预计住院治疗7天左右。

2. 出院后患者需继续康复治疗，定期复诊，以监测病情的变化。

以上是李某的康复科病历，详细记录了患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗计划、预后评估和出院计划等内容。

希望通过科学的治疗和康复措施，能够帮助患者尽快康复，并恢复正常的生活。

局
部
情
况
伤口:愈合（是[ ]否[ ]）肿胀（是[ ]否[ ])感染(是[ ]否[ ]）
骨骼/关节:变形（是[ ]否[ ]）僵硬（是[ ]否[ ])
皮温：正常[ ]高[ ]低[ ]感觉:正常[ ]减退[ ]过敏[ ]
瘢痕:表浅性瘢痕[ ]增生性瘢痕[ ]萎缩性瘢痕[ ]瘢痕疙瘩[ ]
出汗:正常[ ]干燥[ ]潮湿[ ]
主管治疗师：责任治疗师：
年月日年月日
物理治疗记录
具体治疗
日期
患者自
我报告
年
月
日
运动方式
耐力[ ]力量[ ]柔韧性[ ]
运动时间
分/次（每次治疗时间）
运动强度
靶心率：
运动频率
次/周（每周治疗次数）
治
疗
项
目
提供
设备
治疗
反应
促进改变其他因素
主管治疗师：责任治疗师：
年月日年月日
具体治疗
日期
患者自
我报告
年
月
日
软组织:萎缩[ ]挛缩[ ]
活动
测试
主动：
ROM：
被动：
肌围度:
MMT:
体能
评估
并发症
坠积性肺炎[ ]损伤性骨化[ ]创伤性关节炎[ ]关节僵硬[ ]肌挛缩[ ]感染[ ]下肢静脉血栓[ ]褥疮[ ]缺血性骨坏死[ ]
诊断
评
估
结
果
分
析
1、感觉评定：
2、ROM评定：
3、MMT评定：
4、肢体围度：
5、瘢痕评定
6、VAS评定
7、手功能评定：力性抓握[ ]精细抓握[ ]集团抓握[ ]无抓握[ ]其他：

康复科病历脑出血偏瘫入院记录入院时间：XXXX年XX月XX日上午XX时主诉：患者XXX，XX岁，因脑出血并导致偏瘫症状入院。

现病史：患者于X年X月X日上午突然发生剧烈头痛、恶心，并出现急性右侧肢体无力，言语不清。

期间还有不同程度的意识障碍，当时家属紧急送患者入院。

既往史：1.高血压病史：患者具有多年高血压史，长期无规律服药。

2.冠心病：患者有冠心病病史，曾于X年X月接受冠状动脉支架植入术。

3.糖尿病史：患者有糖尿病病史，长期控制不佳。

4.高血脂病史：患者有高血脂病史，长期未积极治疗。

个人史：患者长期从事脑力劳动，工作压力大，饮食不规律，作息时间不规律。

体格检查：患者入院时，神志清醒，表情淡漠。

面色稍发黄，口唇微绀。

颈软，两侧颈静脉未见怒张。

心率XXX次/分钟，心律齐，心音低钝，杂音未闻。

肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

腹平坦，无压痛，肝、脾未触及。

双下肢肌力1级，肌张力增高，腱反射减弱，右侧上肢肌力3级。

无明显外伤。

神经系统：患者右侧上肢、下肢肌力明显减弱，右侧病理征阳性。

生理反射存在，伴有右侧轻度痉挛。

辅助检查：1.头颅CT：显示大脑半球内血肿，部分压迫周围结构。

2.血常规：白细胞计数正常。

3.尿常规：尿蛋白增高。

4.肝功能、肾功能、电解质、凝血功能：正常。

5.心电图：既往心电图异常。

初步诊断：脑出血，并导致右侧偏瘫。

治疗经过：1.纠正高血压：立即给予降压药物进行降压治疗，持续监测血压，保持在合适的范围内。

2.神经功能恢复治疗：应用药物治疗，包括脑保护药、抗血小板药物、改善脑循环药物等，促进脑部神经功能恢复。

3.左侧肢体功能锻炼：重点对患者右侧肢体进行功能锻炼，包括主动运动和被动运动等，促进肌力恢复和运动功能的重新建立。

4.活动功能训练：针对患者躯干控制、平衡能力等进行相应的锻炼和训练，提高日常生活的自理能力。

5.康复护理：针对患者生活护理需求，进行康复性的护理操作，包括换位、翻身、皮肤护理等，保护皮肤、预防床均压疮的发生。

入院记录神经康复科住院病历（第次）现病史：既往史：个人史及社会史：婚育史：家族史：职业史：心理史：体格检查T：℃ P：次/分 R：次/分 Bp： / mmHg一般状况：体型（正力型√、无力型、超力型），发育（正常√、畸形），营养（良好、中等√、不良），体重 82 Kg神志（清晰√、模糊、昏迷）言语（流利√、不清、失语），体位（主动√、被动、强迫），查体（合作√、不合作）皮肤结膜：正常，异常淋巴结：正常，异常头及器官：正常，异常头颅：正常，异常眼：正常，异常耳：正常，异常鼻：正常，异常口腔：正常，异常颈：正常√，异常胸部：正常√，异常肺脏：正常√，异常心脏：正常√，异常腹部：正常√，异常肛门，直肠：正常，异常未查外生殖器：正常，异常未查脊柱：正常√，异常骨盆：正常√，异常四肢：正常√，异常神经系统：正常√，异常简易精神状态检查量表（MMSE）评分标准：满分30分。

正常标准：文盲17分；小学20分；中学（包括中专）22分；大学（包括大专）24分神经系统检查表三、反射，病理反射，感觉，共济失调肌痉挛评定（改良Ashworth法）注：0级：无肌张力增加。

Ⅰ级：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在活动范围之末时出现最小阻力或突然出现的卡住和放松。

Ⅰ+级：肌张力稍增高，在关节活动范围50﹪之内出现突然卡住，然后在关节活动范围50﹪之后均呈现最小阻力。

Ⅱ级：肌张力增加较明显，关节活动范围的大部分肌张力明显增加，但受累部分仍能较容易的被动活动。

Ⅲ级：肌张力严重增高，被动活动困难。

Ⅳ级：挛缩，受累部分被动屈伸时呈挛缩状态而不能动。

肌围度评定简化Fugl—Meyer运动功能评分法注：各项最高分2分：上肢33项，共66分；下肢17项，共34分。

上下肢合计100分Fug l—Meyer平衡功能评定结果分析：最高平衡评分14分，对训练前后平衡能力变化进行比较。

注：1.无支撑坐位时双足应着地；2.检查健侧伸展防护反应时，术者要从患侧向健侧轻推患者至接近失衡点，观察有无反应，同理，检查患侧，要从健侧轻推。

入院记录
姓名：性别：
年龄：婚姻状况：
民族：职业：
出生地：病历陈述者：
入院时间：记录日期：
家庭住址：文化程度：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：长期居留地：
生活规律：体育运动：文化程度：
业余爱好：
性格：职业特点：职业期望：
吸烟：
饮酒：
药物：
经济状况：居住楼层：第层是否有电梯：
居住环境：外出购物：
婚姻史：
月经及生育史：
家族史：
体格检查
专科情况
Brunnstrom分级：上肢手下肢
Fugl-Meyer运动功能评分
肌力评定（无肌张力明显增高情况下填写）
肌张力：（改良Ashworth法）：上肢（屈肘肌）手（屈指肌）下肢（伸膝肌）
平衡能力：坐位级站立级
步行能力：不能□辅助下行走□独立行走□
ADL能力：完全依赖□部分依赖□完全自理□
10米坐－站步行时间：秒
并发症：□肩痛□压疮□肩关节半脱位□泌尿道感染□肩手综合症□肺部感染□上肢关节挛缩□下肢关节挛缩□深静脉血栓
辅助检查
初步诊断：
功能受限情况：
康复目标
近期目标：
远期目标：
诊疗计划
记录者：
年月日。

康复病历模板.doc
老板报告他的出院
背景：
John（37岁）是一位机械工程师，长期肩扛重负，工作把身体弄得疲惫不堪，又因为饮食和作息不正常，他患上双侧矢状面痉挛。

诊断：
John的疾病是双侧矢状面痉挛。

初步治疗：
自从John入院以来，我们给他开始一系列治疗方案，包括药物治疗，理疗治疗，运动治疗，中药治疗，饮食调节等。

现在病情：
目前，John服了药物治疗，痉挛症状明显改善，肌肉紧张已有所缓解；同时也定期做理疗治疗，以加快恢复，并在医务人员的悉心指导下健身，按照规定的活动规律；每天服用中药，并且增加全谷类和蔬菜类食物来调节体重和改善生活习惯。

根据现在的情况，John的病情稳定，双侧矢状面痉挛已经明显改善，肌肉紧张也有所改善。

出院建议：
John应继续保持健康的作息习惯，减少紧张劳累；注意营养摄取，补充充足的睡眠和营养；做力所能及的运动，合理安排生活作息时间。

下次随访时，可给John做望远镜注射，在日常生活中注意维持活动规律，定期监测痉挛状况。

康复科完整病历范文基本信息姓名：张三性别：男年龄：55岁主诉：患右肢瘫痪8个月，疼痛难忍。

疾病史1.8个月前，患者一次发病，左侧偏瘫，经治疗后左侧肢体功能基本恢复。

2.6个月前，患者突然出现右侧肢体无力，抽搐，经诊断为脑出血，治疗后症状减轻但右侧肢体仍无力。

3.4个月前，患者因突发脑卒中再次住院，治疗后症状有所缓解。

4.1个月前，患者感到右侧下肢疼痛加重，出现烧烫感，同时感到右侧上肢也开始出现疼痛和无力，逐渐加重，就诊于本院。

体格检查1.左侧肢体功能正常，右侧肢体无力，肌张力减弱。

2.右侧下肢出现麻木症状，感觉减退。

3.转移试验阳性，巴氏征阳性。

4.头颅CT示脑血管意外，右侧脑部有广泛病灶影。

诊断1.脑出血2.脑梗塞3.中风后遗症4.右侧肢体瘫痪5.右侧肢体感觉障碍治疗方案1.康复训练2.药物治疗3.热疗康复训练1.运动康复训练：针对右侧肢体开始进行针对性的恢复训练，包括平衡训练、肌力训练、功能恢复训练等。

2.按摩理疗：针对右侧肢体麻木、肌肉僵硬等问题，进行按摩理疗，促进血液循环和疏通神经系统。

3.热疗：通过对患者进行热敷、电子热疗等治疗手段，缓解患者疼痛和肌肉酸胀等问题。

药物治疗1.降压药物治疗：治疗高血压、促进血管扩张等问题，防止脑血管意外再次发生。

2.营养补充：针对患者营养不良等问题，进行相应的营养补充治疗。

3.神经营养药物治疗：针对患者的神经系统功能进行调节，促进神经系统恢复。

随访计划1.家庭康复训练指导：病人出院后，由医生进行家庭康复训练的指导工作，在家庭环境中进行恢复训练。

2.定期随访：定期对病人进行随访，了解治疗的效果，及时调整治疗方案。

总结本例患者因脑血管意外引起右侧肢体瘫痪，通过药物治疗、康复训练等手段，对患者进行有针对性的治疗，以达到恢复肢体功能的目的。

同时，家庭康复训练指导及定期随访，也是康复工作中不可少的环节，通过对康复过程全方位覆盖，最大限度保证患者的恢复效果。

入院记录姓名：邓本御出生地 : 江西吉安性别: 男地址 : 青原区河东乡邓家村年龄: 47 岁入院日期: 2012-2-19 10:00民族: 汉记录日期: 2012-2-19 15:30婚否: 已婚病史叙述者 :患者家属职业: 农民发病节气：雨水主诉：右侧肢体活动障碍伴言语欠流利三月余。

现病史：患者家属诉患者于 2011年 11月11日因脑出血致右侧肢体活动障碍伴言语欠流利，遂立即入吉安市中心人民医院就诊，给予对症处理后病情稳定（具体治疗情况不详），仍言语不利，右侧肢体活动障碍。

遂于今日入我院要求住院行康复治疗。

入院后，患者仍右侧肢体活动障碍，言语不利，日常生活不能自理。

患者自起病以来，精神软，饮食可，睡眠较差，大、小便正常。

既往史：患者既往身体尚健康，除此次脑出血外，否认有其他心脏病、糖尿病史、胃病史等脏器病史。

否认外伤手术史、输血史及伤寒、肝炎、结核等传染病史。

无药物、食物等过敏史；预防接种史不详。

个人史：原籍出生长大。

无疫水接触史、疫区生活史，无放射性物质和工业毒物接触史；生活条件良好，居住地无潮湿阴冷之癖；稍有吸烟及喝酒，无其他特殊嗜好；无冶游史。

婚育史：已婚，配偶体健，育一子一女，均体健。

家族史：否认家族性传染疾病、遗传疾病史。

体格检查T: 36.5 C P : 82 次/ 分 BP : 120/90mmHg R 20 次/ 分意识清晰，精神软，发育正常，营养中等，形体适中，被动体位，轮椅推入病房，检查合作，回答欠流利。

全身皮肤粘膜无黄染。

浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅五官端正，双眼无眼球凸出，眼睑和颜面部无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

口唇无紫绀，咽不红。

颈软，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓无畸形，呼吸运动对称，呼吸音正常，未闻及异常呼吸音及干、湿罗音。

心率： 82 次/ 分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛，反跳痛，未触及包块，肝脾肋下无扪及，胆囊未扪及，麦氏无压痛，墨菲氏征阴性，肝区及双肾区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 5 次/ 分。

康复康养记录范文患者信息：姓名：李性别：女年龄：56岁入院日期：2024年9月1日出院日期：2024年9月25日康复康养科室：康复科主诉：右侧臀部疼痛一、观察记录：1.术后第一天，患者呼吸平稳，意识清醒，无发热、咳嗽等不适症状。

右侧臀部略红肿，可见手术切口，无明显渗液。

2.术后第五天，患者出现右侧臀部疼痛加重的情况，疼痛程度达到6级，伴有活动受限。

无红肿、渗液，术后切口愈合良好。

3.术后第十天，患者疼痛缓解，程度降至2级，可自主翻身，自行下床活动。

4.术后第十五天，患者辅助步行训练，出现右腿轻度乏力，步态不稳。

考虑即将开始下肢肌力训练。

二、护理记录：1.术后第一天，患者卧床休息，定期更换体位，口服抗生素预防感染。

2.术后第五天，给予疼痛评估，使用可调节剂量的镇痛药物缓解疼痛，进行冰敷治疗。

3.术后第十天，开始康复护理，进行主动及被动关节活动，引导患者进行康复体操，并配合药物治疗促进伤口愈合。

4.术后第十五天，开展下肢肌力训练，包括腿部抬高、踝关节活动等，记录患者的肌力恢复情况。

三、治疗记录：1.术后第五天，进行局部冷敷治疗，每天2次，每次20分钟。

2.术后第十天，开始进行温热疗法，每天1次，每次30分钟。

3.术后第十五天，开始进行康复训练，包括屈伸活动、绕行训练、肌力训练等。

四、评估记录：1.术后第十天，进行功能评估，患者可独立上下床，步行25米，自理能力评分达到75分。

2.术后第十五天，进行肌力评估，患者右侧下肢肌力4级，左侧下肢肌力5级，存在一定差异，建议加强对右侧下肢的康复训练。

五、总结与计划：经过近25天的康复康养，李臀部疼痛已明显缓解，感染风险降低，生活自理能力和步行能力得到明显改善。

根据评估结果，下一步将进一步加强对右侧下肢的力量训练，提高步态稳定性，促进患者早日康复出院。

以上记录为患者李康复康养过程的观察、护理、治疗和评估记录，旨在为患者提供全面的康复康养服务，并为后续康复计划提供依据。

*********医院康复科入院记录姓名：性别：科别：病区：床号：民族：婚否：职业：住院号：出生地：入院日期：记录日期：病史陈述者：地址：主诉：现病史：一般健康状况:既往史：疾病史:传染病史:预防接种药品:手术外伤史:手术:外伤:输血史:药物过敏史:过敏药品名称:经常居留地: 地方病地区居住史个人史: 无有:平均支/日,时间年戒烟:否是时间吸烟史: 无有:平均克/日,时间年戒烟:否是时间饮酒史:吸毒史:无有:毒品名称其它岁妊娠次产次自然生产次手术生产婚育史:结婚年龄配偶健康状况:良岁经期天末次月经月经史：初潮年龄周期天绝次月经体温：℃；脉搏：次/分；呼吸：次/分；血压： / mmHg 一般情况：皮肤粘膜：浅表淋巴结：头部及其器官：颈部：胸部：腹部：肛门和外生殖器：脊柱和四肢：神经系统：专科情况：1、Brunnstrom：上肢手下肢·2、反射：侧肱二头肌肱三头肌膝Babinski侧肱二头肌肱三头肌膝Babinski 3、感觉：侧上肢深感觉浅感觉下肢深感觉浅感觉侧上肢深感觉浅感觉下肢深感觉浅感觉4、平衡：坐位立位：5、ADL：6、肌力：7、肌张力：8、疼痛：9、步态：10、脑高级功能：11、ROM：12、其它：初步诊断：当前主要康复问题：预计可能出现的康复问题：康复出院的目标：当前康复措施（周内）：当前康复效果：舒适程度：出院愿望：医师签名：年月日。

北京康复中心公费工伤医保自费入院评定记录姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：职业：教育程度：联系方式：临床医师：康复医师：主管治疗师：主诉：病残史：既往史：一般健康状况：疾病史：个人史：吸烟史：无有支/日饮酒史：无有两/日其它：体格检查生命体征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 一般情况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质体形：无力型正力型超力型步态：正常不正常体位：自动体位被动体位强迫体位其它：辅助检查：康复评定一、心理评定精神状态：迟滞、淡漠、抑制、焦虑、兴奋、正常情绪行为：稳定不稳定喜怒无常合作程度：合作不合作自制力：较强一般较弱二、脊髓损伤机能评定脊髓损伤神经学分类标准ASIAASIA分级：级肌肉容积：肌萎缩有无肢体周径上臂鹰嘴突上10cm 左cm 右cm前臂鹰嘴突下5cm 左cm 右cm大腿髌上15cm 左cm 右cm小腿髌下10cm 左cm 右cm肌张力：改良Ashworth法左侧：上肢下肢躯干手右侧：上肢下肢躯干手关节活动度：平衡功能：坐位平衡立位平衡步态分析：日常生活活动能力：其它：跟腱挛缩足下垂内翻感觉功能：浅感觉：深感觉：复合觉：反射：浅反射：提睾反射肛门反射球-肛门反射腹壁反射深反射：肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨膜反射膝反射踝反射阵挛：髌阵挛（有无）踝阵挛（有无）病理反射：Hoffmann征（+ - ±）Babinski征（+ - ±）泌尿生殖功能：排尿控制排尿方法尿意膀胱容量ml 残余尿量ml 一次排尿量ml 排尿次数次/日尿流动力学检查阴茎勃起肛门直肠功能：大便控制排便方法便意康复诊断：致残性疾病：残损：残疾：残障：康复治疗计划：康复医师：年月日。