超声引导下中心静脉穿刺罗贞 ppt课件汇编
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中心静脉穿刺全ppt课件
* 处理： a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环
4．心包填塞：不常见，国外34例中死亡率 为70％，好发于右房44％，右室36％
* 原因： a.置管过深 b.导管质地较硬，不光滑，钝园 c.心脏原有病理性改变
* 表现： a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛， 呼吸困难 b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远 * 急救： a.立即中止经深静脉导管注输 b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平 c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改 善，考虑行心包穿刺减压
* 预防： a.选用质软，硬度适当的导管 b.置管不宜过深(12~14cm)，管端位于上腔静
脉或右房入口处为宜 c.防止导管移动，固定确切 d.注意观察导管回血情况，当测压水平面不随 呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等 心律失常时，应警惕导管移位。
5．感染：由于引起感染因素较多，因此其 发生率差别较大0.01~27.3%。最近 Paffesman统计美国176000例医源性感染 ，其中50000例与静脉置管有关，此感染 发生率2％~10%。
△前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前 斜角肌
△锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越
前斜角肌
颈内静脉
△锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于 锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达 0.5~1.0cm。
锁骨下静脉穿刺方法
锁骨下径路 锁骨上径路
穿刺方法
肩部垫小枕头转向对侧挺露锁骨上窝穿刺点定位胸锁乳头肌锁骨头外侧缘锁骨上约10cm消毒铺巾针干与锁骨或矢状切面呈45角在冠状面针干呈水平或略前偏15朝向胸锁关节股静脉为髂外静脉的延续在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内位于动脉的内侧在腹股沟韧带下152cm处有大隐静脉汇入
中心静脉穿刺PPT课件
“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”
3、也可在颈动脉三角处触及颈总动脉搏动，在
搏动的外侧旁开0.5 ～ 1cm,相当于喉结或甲状
软骨上缘水平作为进针点，穿刺针指向胸锁乳突 肌下端所形成的三角，与颈内静脉走向一致进针，
针干与皮肤呈30°～40°角。
4、此路进针基本上可避免发生气胸，但误伤颈 总动脉的机会较多。
“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”
3、穿刺时肩部垫高，头尽量转向对侧， 针干一般保持水平位，在胸锁乳突肌的深 部指向胸骨柄上窝方向前进。 4、针尖不宜过分向内侧深入过深，以免 损伤颈总动脉。
“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”
“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”
二、穿刺器材
中心静脉穿刺术
临床医学实验中心 雷恩骏
“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”
“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”
“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”
第一节 中心静脉穿刺术概 述
“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”
一、目的和意义： 1、通过中心静脉穿刺置入导管可测量中心 静脉压，以衡量右心排出回心血量的能力。 2、为指导临床输血输液提出安全可靠的依 据。 3、对特殊病人治疗具有重要的临床意义。
“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”
二、适应证
1、严重创伤、休克以及急性循环功能衰竭 等危重病人。 2、需长期输液或静脉抗生素治疗。 3、全胃肠外营养治疗。 4、需接受大量、 快速、输血、补液的病 人，利用中心静脉压的测定可随时调节输 入量和速度。
“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”
主要包括：套管针、穿刺针、导引钢丝、 深静脉导管等，市场上常供应配备完善的 一次性中心静脉穿刺包。测压装置可采用 多功能监测仪。
3、也可在颈动脉三角处触及颈总动脉搏动，在
搏动的外侧旁开0.5 ～ 1cm,相当于喉结或甲状
软骨上缘水平作为进针点，穿刺针指向胸锁乳突 肌下端所形成的三角，与颈内静脉走向一致进针，
针干与皮肤呈30°～40°角。
4、此路进针基本上可避免发生气胸，但误伤颈 总动脉的机会较多。
“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”
3、穿刺时肩部垫高，头尽量转向对侧， 针干一般保持水平位，在胸锁乳突肌的深 部指向胸骨柄上窝方向前进。 4、针尖不宜过分向内侧深入过深，以免 损伤颈总动脉。
“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”
“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”
二、穿刺器材
中心静脉穿刺术
临床医学实验中心 雷恩骏
“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”
“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”
“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”
第一节 中心静脉穿刺术概 述
“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”
一、目的和意义： 1、通过中心静脉穿刺置入导管可测量中心 静脉压，以衡量右心排出回心血量的能力。 2、为指导临床输血输液提出安全可靠的依 据。 3、对特殊病人治疗具有重要的临床意义。
“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”
二、适应证
1、严重创伤、休克以及急性循环功能衰竭 等危重病人。 2、需长期输液或静脉抗生素治疗。 3、全胃肠外营养治疗。 4、需接受大量、 快速、输血、补液的病 人，利用中心静脉压的测定可随时调节输 入量和速度。
“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”
主要包括：套管针、穿刺针、导引钢丝、 深静脉导管等，市场上常供应配备完善的 一次性中心静脉穿刺包。测压装置可采用 多功能监测仪。
最新超声引导下的血管穿刺教学讲义ppt
临时起搏器治疗缓慢心律失常
右室心尖部起搏
临时起搏器治疗缓慢心律失常
右室流出道起搏电图
临时起搏器治疗缓慢心律失常
穿刺部位的选择：
1. 左锁骨下静脉 2. 右侧颈内静脉 3. 右侧股静脉
右侧颈内静脉
临时起搏器治疗缓慢心律失常
左锁骨下静脉
右侧股静脉
临时起搏器治疗缓慢心律失常
穿刺技术注意事项
1、穿刺方向与血管走行一致 2、回血通畅送入导丝 3、导丝推送无阻力 4、锁骨下静脉、颈内静脉导
不足：
◦ 并发症发生率高，尤其是感染和血栓形成 ◦ 体位限制 ◦ 应用局限（不适合心内置管）
应用解剖
股静脉是腘静脉的直接延续，在腹股沟韧带水平成 为髂外静脉。
在腹股沟韧带下，股静脉位于股鞘内，距离皮肤表 面仅数厘米。股静脉位于股动脉的内侧，而股动脉 又位于股皮神经股支的内侧。
操作要点
患者保持仰卧位，下肢伸直并腿部轻度外展。用剪刀处 理过多的阴毛，按常规方式来进行皮肤无菌准备
颈内静脉入路
颈内静脉应用解剖
颈内静脉的穿刺要点（中路法）
器械：
◦ 标准的三腔导管器械包（包含有效长度为15cm的7三腔导管，J 形的导丝，18号薄壁针，18号套管，7Fr的血管扩张器，22号细 针和适宜的注射器及缝合用材料
插管前准备好导丝和导管，所有的管腔均应用生理盐水 冲洗，并摘除管腔远端的帽
其他表现
Doppler特征 流速差别 纵向特点
超声引导下的颈内静脉穿刺
超声引导下的血管穿刺
纵向观
超声引导下的血管穿刺——步骤三
横向观
并发症
感染并发症：局部感染、管腔内细菌定植、感染血 源播散
机械并发症：损伤动脉、血肿、血胸或气胸 血栓并发症：静脉血栓形成
中心静脉穿刺(全)ppt课件
7=Vaughan和Weygandt（1973）
8=Rao等（1977） 9=English等（1969） 10=Prince等（1976） 11=Hall等（1977）
前路法
定位：
a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即
喉结/甲状软骨上缘水平） b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开 0.5~1.0cm。 进针：针干与皮肤冠状面呈30°~45°，针尖指向 同侧乳头,SCM中段后面进入IJV
特别谨慎
2．气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下 或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.5~5% * 原因： a.操作技术不熟练； b.病人不配合，烦燥不安 c.胸廓畸形，胸膜有粘连
* 表现： a.一般发生局限气胸，病人可无症状，自行 闭合
b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。
* 处理：
胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗
心包填塞区别
b.心尖部可闻及水轮样杂音
c.超声波检查有助于诊断
* 处理： a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环
4．心包填塞：不常见，国外34例中死亡率 为70％，好发于右房44％，右室36％ * 原因：
a.置管过深
b.导管质地较硬，不光滑，钝园
c.心脏原有病理性改变
* 表现： a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛，
呼吸困难
b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远
* 急救：
a.立即中止经深静脉导管注输 b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平 c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改 善，考虑行心包穿刺减压
中路法：
定位： a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上 缘2~3横指 b.颈总动脉前外侧 进针：针干与皮肤冠状面呈30°角，紧靠 SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。
超声引导下动静脉穿刺PPT课件
Hind DH, Calvert N, Davidson A, et al. BMJ 2003
Relative Risk (95% CI) 0.11 (0.01-1.73) 0.04 (0-0.62) 0.05 (0-0.89) 0.09 (0.01-1.49) 0.6 (0.15-2.4) 0.08 (0.02-0.31) 0.15 (0.01-2.93) 0.14 (0.06-0.33)
10
成人颈内静脉置管 超声VS常规
Mariantina F, Andreas G, Vasilios , et al. Crit Care Med. 2011,39(7): 1607-1612
11
超声引导血管穿刺的文献
超声引导血管穿刺的文献
超声引导血管穿刺概述
超声引导血管穿刺适应症/禁忌症
US
常规
Mallory ‘90
0/12
6/17
Nadig ‘98
0/36
13/37
Slama ‘97
0/37
10/42
Soyer ‘93
0/24
5/23
Sulek ’00
3/60
5/60
Teichgraeber ’97
2/50
26/50
Troianos ’91
0/77
3/83
Total
5/296
68/312
31超声引导下中心静脉穿刺置管术超声引导下中心静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管平面内颈内静脉穿刺置管平面外3233超声引导下中心静脉穿刺置管术超声引导下中心静脉穿刺置管术便携式超声
超声引导下动静脉穿刺
1
动静脉穿刺的临床应用
动脉穿刺置管： ★ 持续监测动脉血压。 ★ 血气分析，ACT，TAG…
中心静脉穿刺(全)ppt课件
压力不高
c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不
能用力外拔
d.外套管，捻转前进，扩管有度
e.置导管
整理版课件
27
* 固定 a.粘贴，缝线 b.皮下潜行
整理版课件
28
● 注意事项
* 进针深度 a.一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm b.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，
被推扁后贯穿 c.有回血，外套管推进有困难，顶于对侧壁
深静脉置管术
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1
● 概述
概念 经体表穿刺至相应的静脉，插入各种 导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各 种生理学参数，同时也可为各种治疗提供 直接便利路途。――仍是重症病房、大手 术和救治危重病员不可缺少的手段。
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2
历史
1733年 Stephen Hales玻璃管插入母马IJV测压
整理版课件
33
2．气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下 或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.5~5%
* 原因： a.操作技术不熟练； b.病人不配合，烦燥不安 c.胸廓畸形，胸膜有粘连
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34
* 表现：
a.一般发生局限气胸，病人可无症状，自行 闭合
b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。 * 处理：
缘2~3横指 b.颈总动脉前外侧 进针：针干与皮肤冠状面呈30°角，紧靠 SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。
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20
锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV 正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按 压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中 线平行，与皮肤呈30°-45°，朝尾端前进23cm即可成功；若不成，针尖略偏外。
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18
中心静脉穿刺全ppt课件
● 禁忌证
* 广泛上腔静脉系统血栓形成 * 穿刺局部有感染 * 凝血功能障碍 * 不合作，燥动不安病人
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7
* 颈内静脉穿刺置管术 * 锁骨下静脉穿刺置管术 * 股静脉穿刺置管术
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8
颈内静脉穿刺置管术
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9
● 解剖特征
* 颈内静脉: 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉 鞘，全程由SCM覆盖
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33
2．气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下 或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.5~5%
* 原因： a.操作技术不熟练； b.病人不配合，烦燥不安 c.胸廓畸形，胸膜有粘连
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34
* 表现：
a.一般发生局限气胸，病人可无症状，自行 闭合
b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。 * 处理：
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18
前路法
定位：
a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即
喉结/甲状软骨上缘水平）
b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开
0.5~1.0cm。
进针：针干与皮肤冠状面呈30°~45°，针尖
指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV
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19
中路法：
定位： a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上
1905年 Bleichroder首先用于人体
1929年Forssman对急救给药意义
1952年 Awbaniac首次报告SCV
1962年Wilson 介绍监测CVP
1966年 Hermosura Colleagues首先报告IJV
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3
适应证
治疗
a. 外周静脉穿刺困难
超声引导下动静脉穿刺置管PPT课件
第24页/共32页
4.胸导管损伤:左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此 时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。 5.纵隔损伤:纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉压迫，此 时，应拔除导管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔静脉梗阻。 6.空气栓塞:预防的方法为：嘱患者屏气，以防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静 脉压低于大气压，空气即可由穿刺针进入血管。 7.导管栓子:导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出，致使导管断裂，导管断端 滞留于静脉内形成的。导管栓子一般需在透视下定位，由带金属套圈的取栓器械经 静脉取出。
Methods
This was a prospective, randomized study at a tertiary university hospital. Inclusion criteria were severe trauma adult patients requiring arterial catheter insertion for intraoperative monitoring. Patients were randomized to 2 groups, group1 used ultrasound imaging to guiding arterial cannulation,group 2 used traditional palpation method.U-test,Wilcoxon signed rank sum test were used for statistical analysis.
Sichuan 610041, China
Arterial cannulation may be very difficult and time-consuming in severe trauma patients with palpation method due to weak pulse. Complications were relate to multiple attempts to cannulate the artery. The purpose of this study was to establish a new artery cannulate method with ultrasound guided, avoiding traditional going through and draw backtechnique. compare ultrasound guided versus traditional palpation placement of arterial lines for time to placement, number of attempts, sites used.
4.胸导管损伤:左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此 时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。 5.纵隔损伤:纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉压迫，此 时，应拔除导管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔静脉梗阻。 6.空气栓塞:预防的方法为：嘱患者屏气，以防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静 脉压低于大气压，空气即可由穿刺针进入血管。 7.导管栓子:导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出，致使导管断裂，导管断端 滞留于静脉内形成的。导管栓子一般需在透视下定位，由带金属套圈的取栓器械经 静脉取出。
Methods
This was a prospective, randomized study at a tertiary university hospital. Inclusion criteria were severe trauma adult patients requiring arterial catheter insertion for intraoperative monitoring. Patients were randomized to 2 groups, group1 used ultrasound imaging to guiding arterial cannulation,group 2 used traditional palpation method.U-test,Wilcoxon signed rank sum test were used for statistical analysis.
Sichuan 610041, China
Arterial cannulation may be very difficult and time-consuming in severe trauma patients with palpation method due to weak pulse. Complications were relate to multiple attempts to cannulate the artery. The purpose of this study was to establish a new artery cannulate method with ultrasound guided, avoiding traditional going through and draw backtechnique. compare ultrasound guided versus traditional palpation placement of arterial lines for time to placement, number of attempts, sites used.
超声引导下中心静脉穿刺罗贞 ppt课件
在运用超声引导穿刺前可在穿刺处用无菌水將穿刺处充分润湿
先经过在位于胸锁乳突肌的锁骨上三角上放置探头找到颈内 静脉
超声图像上的静脉和动脉表现为环状液性暗区；用探头轻压皮肤时，静 脉受压更大。
themegallery
Company Logo
将静脉调至屏幕正中，穿刺针沿着超声探头的中点刺入。
显示针尖位置或者针尖压迫血管前壁呵斥的切迹 在过程中,探头必需的不断挪动来找到前进的针头
长颈，过伸〔 垫肩过度〕
动静脉间距增大 〔缘由-血肿〕 IJV
CA
颈部包块压迫静脉
MISSION
IMPOSSIBLE ！
CA
可编辑课件ppt超声探头与穿刺针的相对关系平面内技术平面外技术超声探头穿刺针及目标结构三者的相对关系可编辑课件ppt超声探头与目标结构的相对关系长轴纵切面短轴横切面可编辑课件ppt平面外技术outofplane超声探头与穿刺针的相对关系可编辑课件ppt超声探头与穿刺针的相对关系平面内技术inplane可编辑课件ppt10超声探头穿刺针及目标结构三者的相对关系短轴平面外可编辑课件ppt11可编辑课件ppt12不同组织超声成像特点动脉无回声有搏动静脉无回声可压缩肌肉筋膜高回声肌肉低回声肌腱管状高回声线条纤维状神经横向高回声晕包绕的多个圆或椭圆低回声区纵向管状非连续低回声线条高回声线条分隔骨骼明亮高回声骨膜后方有黑色阴影可编辑课件ppt13超声图像上动静脉的鉴别超声多普勒可编辑课件ppt14彩色超声多普勒及多普勒频谱可编辑课件ppt15超声引导下中心静脉穿刺置管表浅的组织4cm714mhz的探头高分辨低穿透深部组织6cm35mhz的探头低分辨高穿透探头的选择可编辑课件ppt16超声引导下颈内静脉穿刺置管可编辑课件ppt17超声引导下中心静脉穿刺置管确认导管进入血管可编辑课件ppt18深静脉穿刺包和超声仪的准备人员的准备可编辑课件ppt19常规消毒铺巾深静脉穿刺包中各种组件准备好可编辑课件ppt20助手将超声探头上抹上耦合剂后套上无菌保护套
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在使用超声引导穿刺前可在穿刺处用无菌水將穿刺处充分润湿
先通过在位于胸锁乳突肌的锁骨上三角上放置探头找到颈内 静脉
超声图像上的静脉和动脉表现为环状液性暗区；用探头轻压皮肤时，静 脉受压更大。
Company Logo
将静脉调至屏幕正中，穿刺针沿着超声探头的中点刺入。
超声图像上动静脉的鉴别
解剖位置 搏动 静脉加压时萎陷，而动脉不易压闭 静脉内的静脉瓣 超声多普勒
彩色超声多普勒及多普勒频谱
超声引导下中心静脉穿刺置管
探头的选择
表浅的组织<4cm
7~14MHz的探头 高分辨 低穿透
深部组织>6cm 3~5MHz的探头
低分辨 高穿透
超声引导下颈内静脉穿刺置管
带来困难。因此超声探头应轻触皮肤。
穿刺静脉前调整进针角度。 若进针已超过静脉深度还未抽吸到血液, 即缓慢地边吸
边退, 直至回抽到血液。
超声引导穿刺也存在相关并发症。
识别颈总动脉
识别胸膜
识别椎动脉
IJV
IJV
C6 C7
IJV CA
椎动脉管内段
椎动脉管外段
椎动脉横切面
静脉不充盈
局部血肿
颈内静脉导管
动、静脉重叠
IJV CA
长颈，过伸（ 垫肩过度）
动静脉间距增大 （原因-血肿）
IJV CA
颈部包块压迫静脉
MISSION CA
IMPOSSIBLE ！
超声模拟培 训
四川大学华西医院麻醉科 罗贞
超声引导下中心静脉穿刺
超声技术要点 超声引导下中心静脉穿刺的步骤 注意事项
超声是重要的可视化技术
精细操作
精确定位
精细解剖
颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置管发生各种并发症的风险
超声引导纳入操作规范
Alan S. Graham, M.D.et.al. N Engl J Med 2007;356:e21.
超声探头与穿刺针、血管的相对关系
超声探头与目标血管的相对关系 超声探头与穿刺针的相对关系
平面内技术 平面外技术 超声探头、穿刺针及目标结构三者的相对关系
Байду номын сангаас
超声探头与目标结构的相对关系
长轴（纵切面） 短轴（横切面）
超声探头与穿刺针的相对关系
平面外技术 (out-of-plane)
超声探头与穿刺针的相对关系
显示针尖位置或者针尖压迫血管前壁造成的切迹 在过程中,探头必须的不断移动来找到前进的针头
见针尖进入静脉并回抽回血后置入导丝，退出穿刺针，用扩张器扩 张皮下组织后退出。采用超声确认针尖及导丝进入静脉。
然后完成置管和固定。最后采用超声确认导管的位置。
操作注意事项
穿刺时需保持头低位20°，使静脉充盈。 由于穿刺针和超声探头的压迫，静脉容易塌陷, 给穿刺
平面内技术 (in-plane)
超声探头、穿刺针及目标结构三者的相对关系
长轴平面内 短轴平面外
切面定位
不同组织超声成像特点
动脉 无回声，有搏动 静脉 无回声，可压缩 肌肉 筋膜高回声，肌肉低回声 肌腱 管状高回声线条（纤维状） 神经 横向-高回声晕包绕的多个圆或椭圆低回声区
纵向-管状非连续低回声线条，高回声线条分隔 骨骼 明亮高回声骨膜，后方有黑色阴影
超声引导下中心静脉穿刺置管
常规消毒铺巾 探头置入无菌套 声学耦合 显示血管和穿刺针 显示针尖压迫血管前壁造成的切迹 确认针尖进入血管 确认导引钢丝进入血管 确认导管进入血管
深静脉穿刺包和超声仪的准备、人员的准备
常规消毒铺巾，深静脉穿刺包中各种组件准备好
助手将超声探头上抹上耦合剂后套上无菌保护套。