护理病历神经内科

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中医护理病历书写

2、出院指导患者出院前的养生指导是实施整体护理的一项内容，通过健
康教育，教会患者自我调养及自我保健的方法。指导时必须遵循中医“三因制宜”的原则，针对每个患者病情的不同特点，从生活起居、情志调节、饮食调理、日常生活、用药指导、特殊指导等六个方面提出简明扼要的指导内容，便于记录并积累资料，为护理科研和教学提供素材。
SUCCESS
THANK YOU
2019/5/13
护理记录的内容
1）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。
2）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等
例：临时医嘱8:00硝本地平片10mg含服；应记录：8:00测血压180/100,遵医嘱给予硝本地平片10mg含服，09:00测血压160/90
指导患者复诊或就诊时间。
6、要求：（1）新进院的3年内护士每两月写一份；三年以上护
士每季度一份。（2）选定病例开始书写的同时填写“辨证施护病历书
写登记本”，一般情况下不能更改以选定病例，不能两人同时选一个病人，如确因特殊而更改时，要注明原因。（3）科室护士长应对病历评阅并签名。
出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不
适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班
的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理
记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。
7）手术患者前每班至少记录1次，病情变化随时记录，前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等，向病人交代术前的注意事项，术前禁食，禁水，保持充足睡眠，保持心情平稳；备皮，灌肠、等术前医嘱，均需记录。另用一张记录单写明交代事项，年、月、日并让患者签名；术后患者返回病房，应记录患者的术后伤口情况，有无引流管、应询问患者是否有不适，准确测量生命体征并记录。观察伤口是否有渗血，患肢的末循感觉，伤口引流、导尿等引流是否通畅、输液是否通畅，向患者家属交代术后注意事项并记录。并在术前注意事项记录单下面接着交代术后注意事项，患者或其家属签名。

神经内科护理个案病例范文

神经内科护理个案病例范文病历摘要在神经内科病房，我们接诊了一位58岁的男性患者，主诉头痛、恶心、呕吐、视物模糊、肢体无力持续3天。

患者既往有高血压病史，无其他重大疾病史。

入院时，患者神志模糊，四肢肌力减退，双侧瞳孔等大等圆，生理反射存在。

神经影像学检查显示颅内出血。

诊断根据患者症状、体征以及神经影像学检查结果，诊断为蛛网膜下腔出血。

护理措施1. 神经功能监测•每2小时检测患者生命体征，特别关注意识状态、瞳孔反应、肢体感觉和运动功能。

•定时进行神经评估，记录任何神经系统变化。

2. 危险因素控制•严密监测患者的血压、心率、呼吸频率等生命体征，保持血压在安全范围内。

•保持环境安静，避免剧烈体力活动，以减少颅内压升高的风险。

3. 药物治疗•根据医嘱稳定患者血压、控制脑水肿、抗感染等药物治疗。

•密切观察患者用药反应，记录副作用并及时报告医生。

4. 定期康复评估•定期开展神经功能评估和肢体功能恢复训练。

•患者病情稳定后，进行康复护理和心理支持，帮助患者尽快康复。

护理效果及总结通过团队的精心护理，患者症状逐渐缓解，颅内出血得到有效控制。

在护理过程中，我们不仅关注病情变化，还重视患者及家属的情绪和需求。

积极的护理措施和细致的护理观察为患者的康复提供了有力支持。

结语神经内科护理是一项细致入微、重要而复杂的工作。

通过本例的护理实践，我们不仅提升了团队的护理水平，也给予了患者及家属最专业的护理服务。

我们将继续努力，为每一位神经内科患者提供更加优质的护理。

以上是本次神经内科护理个案病例的详细介绍，希望对相关人员有所帮助。

(神经内科)脑供血不足临床护理路径表单

5.级别护理：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
6.□基础护理
7.饮食：□普通饮食□治疗饮食□试验饮食
8.标本采集：□血标本痰标本□大小便标本
9.辅助检查：□胸片□心电图□B超□CT□磁共振□TCD□颈超□CTA □DSA□其他：
10.专科观察与护理：
10.1□生命体征监测
10.2观察：□眩晕□头痛□恶心□呕吐□记忆减退□肢体麻木
（神经内科）脑供血不足临床护理路径表单
患者：姓名：性别：年龄：床号：住院号：
住院第 1 天
年月日
住院第2~4天
年月日
住院第5~9天
年月日
住院第 10天(出院日)
年月日
1.□建立住院病历
2.完成入院评估：□基本情况□压疮□跌倒管道疼痛
3.身份识别：□戴腕带□床头卡
4.入院宣教：□人员环境安全□管理制度
6.1□生命体征监测
6.2 观察：□眩晕□头痛□恶心□呕吐□记忆减退□肢体麻木
7.□健康教育指导
8.有无变异：□有□无
9.□其他：
1.级别护理：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
2.基础护理：□晨间、午间、晚间护理
3.饮食：□普通饮食□治疗饮食□试验饮食
4.专科观察与护理：
4.1□生命体征监测
11.□健康育指导
12.有无变异：□有□无
13.□其他：
1.级别护理：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
2.基础护理：□晨间午间、晚间护理
3.皮试：□阴性□阳性
4.饮食：□普通饮食□治疗饮食□试验饮食
5.辅助检查：□胸片心电图□B超□CT□磁共振□TCD□颈超□CTA□DSA□其他：

脑卒中病历范本

脑卒中病历范本标题：脑卒中病历范本患者信息：姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁住院号：XX-XXXXX科别：神经内科主诉：XXX患者因XXXXX（主要症状）于XXXX-XX-XX日入院治疗。

现病史：本次入院前XX小时，患者无明显诱因出现XXXXX（症状）。

早上起床后突发左侧肢体无力，左侧口角歪斜，言语不清。

伴随视力模糊，嗳气与恶心。

家属迅速发现病情不对并送至急救中心。

急救中心行CT头颅平扫，提示脑卒中，于XXXX-XX-XX日转入本院。

既往史：1. XXXX疾病：XXXXX2. XXXX手术：XXXXX3. XXXX药物过敏史：XXXXX个人史：XXX患者未有过往吸烟史、饮酒史，无药物滥用。

家族史：患者家族无特殊家族史。

体格检查：一般情况：意识清晰，面色苍白，形体消瘦。

生命体征：血压XXXXXmmHg，脉搏XXXXX次/分，呼吸XXXXX次/分，体温XXXXX℃。

神经系统：神志清楚，左侧上肢无力（肌力Ⅱ级），左侧下肢无力（肌力Ⅳ级）。

左侧面部发音不清，左眼视力下降（可见明显模糊）。

其他系统未见异常。

辅助检查：1. 血常规检查：白细胞计数XXXXX，红细胞计数XXXXX，血小板计数XXXXX。

2. 生化检查：肝功能（ALT，AST，TBIL，DBIL，ALP，总蛋白，白蛋白等）。

3. 凝血功能检查：凝血酶原时间（PT），活化部分凝血活酶时间（APTT）。

4. 脑电图：显示XXXXX。

5. 头颅MRI：提示右侧脑梗死。

6. 转彩色多普勒：显示颈内动脉狭窄。

诊断：1. 急性脑卒中2. XXXXXX疾病（如有其他诊断也可继续写明）治疗经过：1. XXXX-XX-XX日：患者即刻行静脉溶栓治疗，给予rt-PA（阿司匹林激活型组织型纤溶酶原激活物）。

同时开始抗血小板治疗，给予XXX球蛋白XXXmg。

2. XXXX-XX-XX日：继续进行药物治疗，包括：- 阿司匹林：XXXmg/d口服。

- 他汀类药物：XXXmg/d口服。

神经内科介入手术护理记录单的设计使用及评价

听取一线医生、护士及本专业护理专家的意见和建议, 经内科各病房护士长讨论表格内容,制定详细的填表
经多次修订完善,制定了神经内科脑血管介入手术护说明及填表模板,对部分护理骨干进行集中培训详细
理记录单 ,并于 2016 年 2 月应用于本院神经内科 5 个病区 ,效果满意。现报告如下。
中图分类号 :R197.323 文献标识码 :A doi:10.12104/j.issn.1674-4748.2019.27.035 近年来神经科介入技术发展迅速,脑血管介入治科介入手术护理记录单进行术前、术后记录。① 根据
疗越来越多地被应用于脑卒中的治疗与预防。脑血管《山东省病历书写规范》护理记录书写的要求,结合神
全科护理 2019 年 9 月第 17 卷第 27 期
·护理管理·
· 3435 ·
神经内科介入手术护理记要:[目的]设计神经内科介入治疗专科护理记录单并探讨其应用效果。[方法]根据神经内科介入治疗专科特色设计表格式护理记录单 ,将 96 例住院病人随机分为观察组、对照组各 48 例 ,同期使用新旧两种护理记录单进行围术期记录 ,比较两种护理记录单的书写质量,护士对表单的评价及常见术后并发症。[结果]观察组护理记录单书写质量高于对照组(P<0.05),观察组护士对新护理记录单的评价高于旧护理记录单(P<0.05),观察组病人并发症发生率低于对照组(P<0.05)。[结论]神经内科介入治疗专科护理记录单体现专科护理观察特点,书写简洁,信息可靠,提高护理记录质量,利于了解病人的病情及护理进展,提高护理质量,保证病人安全。关键词 :神经内科 ;介入治疗 ;护理记录单

神经内科病历书写范文

神经内科病历书写范文尊敬的神经内科医生：2019年8月10日病历号: XXXXX患者信息：姓名: 张三性别: 男年龄: 45岁职业: 教师主要症状：患者主诉头痛、恶心及呕吐已持续3天，头痛部位为枕部，程度中等，伴随颅内压增高的表现。

现病史：患者3天前出现头痛及恶心症状，无发热、视力模糊或颜面麻木等其他不适症状。

就医前曾自行用乙酰氨基酚缓解头痛症状，但效果不佳。

近期无外伤史，无头晕或视力减退等症状。

既往史：患者无既往手术史，无慢性疾病史。

无药物过敏史，无家族遗传病史。

个人史：患者不吸烟，不饮酒，平时饮食规律，作息正常。

体格检查：一般情况：患者精神正常，体温37.1℃，呼吸规整，脉搏88次/分，血压130/80mmHg。

神经系统检查：患者生命体征正常，无颜面麻木、肢体无力或瘫痪，瞳孔对光反射灵敏，双上肢肌力及感觉正常。

脑神经功能正常，无语言障碍，无共济失调。

实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血小板计数140×10^9/L，其他指标正常。

尿常规：尿常规指标均正常。

头颅CT检查：头颅CT显示脑实质正常，脑室系统形态正常，蛛网膜下腔未见异常增宽、未见颅内出血灶、未见卒中表现。

初步诊断：根据患者头痛、呕吐症状及颅内压增高的表现，初步诊断为偏头痛。

治疗计划：1. 继续观察: 对患者行头颅CT检查，进一步明确病因，排除其他病因导致的颅内压增高。

2. 疼痛缓解: 建议患者口服布洛芬100mg，每日三次，缓解头痛症状。

3. 饮食护理: 建议患者饮食清淡，避免食用辛辣刺激性食物，保持良好的作息规律。

4. 复诊: 患者约定一个星期后复诊，观察症状是否减轻，头痛是否缓解。

此为患者张三的神经内科首诊病历，以上内容仅供参考，具体治疗方案需进一步根据实际情况进行调整。

神经内科护士工作日记范文

神经内科护士工作日记范文第一天今天是我进入神经内科护理工作的第一天，刚刚来到这家医院，感觉十分新鲜和兴奋。

在早晨例行的简短交接后，我立即投入到忙碌的工作中。

我被分配到了神经内科病房，负责照顾患有神经系统疾病的患者。

在我走进病房的第一个病房里，看到了一位陈先生，他患有帕金森病，面容憔悴，眼神无神。

我轻声和他打招呼，试图给他带来一丝温暖。

随后，我便开始了我的工作，测量他的体温、血压等生命体征，并协助医生给他进行特殊的物理治疗。

整个上午我都在忙碌地工作着，照顾病人、处理药物、记录病历等，这些工作让我感到十分充实。

但是，也有一些挑战和困难，比如有患者情绪不稳定，需要花更多的时间和耐心去安抚他们。

第二天第二天的工作依然充满着挑战和忙碌。

我被安排照顾一位刚刚动完手术的患者，这位患者因为脑卒中导致半身瘫痪，需要特别细心的照顾。

我帮助他换药、翻身、进行康复训练，希望他能早日恢复健康。

在照顾患者的过程中，我也学到了很多知识和技能。

我和其他护士交流经验，学习如何更好地照料患者，如何妥善处理突发情况。

在这个过程中，我不仅提升了专业技能，也增加了对患者的关爱和责任感。

第三天第三天，我有幸接触到了一位患有脑瘤的女士。

她在手术后需要密切监护和照料，我被指定为她的主要护理人员。

这位女士非常乐观和坚强，尽管经历了手术的痛苦，但她依然笑着和我聊天，鼓励我不要担心。

我细心地照顾这位女士，给她做康复按摩、进行术后护理，帮助她逐渐康复。

在看到她一天天恢复健康的过程中，我感到了莫大的成就感和满足感。

这份责任和关怀让我更加热爱我的工作，坚定了我在神经内科护理领域发展的决心。

总结在这几天的工作中，我深深感受到了做一名神经内科护士的责任和使命。

在照顾每一位患者的过程中，我不仅学到了专业知识和技能，也体会到了关爱和奉献的重要性。

每一位患者都是值得尊重和关爱的，我将继续努力，不断提升自己，为他们带来更多的温暖和希望。

工作日记结束。

神经内科护理出科操作

随着医疗技术的不断发展，神经内科护理将更多地借助智能化、自动化的医疗设备，提高护理效率和质量。
神经内科护理将与多学科进行更紧密的合作，形成综合性的护理团队，为患者提供更全面的护理服务。
THANKS
03
在处理急危重症患者时，心理素质有待提高，需加强模拟演练和实战训练。
04
与患者及其家属沟通时，有时表达不够清晰或耐心不足，需改进沟通技巧和态度。
神经内科护理未来发展趋势预测
神经内科护理将更加注重个体化、精准化的护理模式，以满足不同患者的需求。
神经内科护理人员的专业素质和综合能力将越来越受到重视，培训和教育将更加系统化和规范化。
整理完善病历资料
确保病历资料完整
包括患者的基本信息、病史、诊断、治疗方案等。
核对病历内容
对病历中的关键信息进行核对，确保准确无误。
整理护理记录
将护理记录按照时间顺序整理好，方便后续查阅。
评估患者出院条件及后续治疗需求
评估患者病情
对患者进行全面的身体检查，确保病情稳定，符合出院标准。
确定后续治疗方案
倒、坠床等意外事件的发生。
促进患者康复
神经内科护理包括康复训练、生活护理、心理护理等多方面内容，对于促进患者的康复和提高生
活质量具有重要意义。
密切医患关系
神经内科护理工作是医患沟通的重要桥梁，护理人员需要与患者及其家属保持良好的沟通，解释病情和治疗方案，增强患者对治
疗的信心和依从性。
护理人员角色与职责
学会了使用神经内科相关的医疗设备，如脑电图机、经颅多普勒仪等。
加强了与医生、患者及其家属的沟通能力，更有效地进行病情解释和健康宣教。
存在问题分析及改进建议

护理病历汇报范文

护理病历汇报范文尊敬的主任、老师们：大家好！我是护理专业的XX。

今天，我要向各位汇报一位病人的护理病历。

该病人是一位65岁的男性，由120急诊科转入我院神经内科住院治疗。

该病人主诉头晕、呕吐、恶心、行走步态不稳，入院前也有呕血的情况。

病人入院后，我们立即开始了相关的护理措施。

首先，对于这位病人，我们做了全面的评估。

通过与病人交谈和观察，我们了解到他有长期酗酒史、高血压以及糖尿病等基础疾病。

我们记录了他的出院前的身体状况、症状表现以及实验室检查结果。

其次，对于病情的处理，我们护士团队进行了相应的护理干预。

我们密切观察了病情的变化，定时监测了病人的生命体征，并且每天记录并评估了他的症状和体征改变。

针对病人的恶心、呕吐症状，我们给予了抗恶心、止呕的药物，并且在需要的时候及时给他补充液体，以保持水平衡。

由于这位病人之前有呕血的情况，我们在护理过程中加强了对他的观察，并随时关注他的粪便情况以及黑便的出现。

此外，我们还给予了营养支持。

病人的饮食摄入困难，我们征得医生同意后，将其转为饮食管招呼病人，在医生的指导下，我们为他安装了胃管，并进行了营养支持。

我们密切观察饮食管的畅通情况，随时记录各项指标，以及与病人的配合情况。

最后，我们根据病情，制定了护理计划。

我们制定了细致的护理步骤与时间节点，明确了每天的护理内容，以保证各项措施的全面贯彻并不断进行评估与调整。

我们将病情的变化、医嘱的执行情况、护理干预的效果等都进行了详细记录，并密切观察病人的状况。

总结一下，这位病人在我们的护理下病情得到了明显的改善，在住院期间没有出现明显的再次呕血情况，头晕、呕吐等症状也有所好转。

我们护理团队将继续努力，为每一位病人提供全面、优质的护理服务。

以上是我对这位病人护理病历的汇报，谢谢大家！。

内科护理病历书写范文模板(通用8篇)

内科护理病历书写范文模板(通用8篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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护理病历【病人资料】姓名：XXX ID号：306291性别：女住址：XXX河南街白桦委12组年龄：51岁入院日期2014-3-9婚否：已病史采集日期2014-3-10籍贯XXX省XXX市病史记录日期2014-3-9民族：汉族病情叙述者本人现病史：以“四肢麻木无力进行性加重3天”为主诉于2014年3月9日入院。

缘于入院前5天出现感冒，未给予治疗，症状好转，患者于7日晚9时看电视时出现四肢麻木无力，8日早上7时四肢无力症状加重，9日来我院就诊，头部MRI检查未见异常，颈椎MRI检查示颈椎生理曲度变直，C5-C7椎体缘轻度骨质增生，C4-C7椎间盘向后突出，相应椎管略狭窄。

血钾钠氯未见异常。

在门诊观察室观察，18时患者突然出现呼吸停止，瞳孔扩大，意识丧失，立即给予气管插管辅助呼吸，瞳孔恢复正常，意识恢复后收入我科重症监护室，四肢肌力0级，肌张力消失，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病等病史。

个人史：生活习惯与自理程度：无烟酒嗜好，生活能自理。

家族史：父母、儿女均健康。

心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。

体格检验：T:36.5℃P:76 次/min BP：120/70mmHg），发育正常，营养差，消瘦。

气管居中。

胸廓平坦，两肺呼吸音粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。

腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。

四肢及脊柱发育正常，活动好。

无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，四肢肌力0级，肌张力消失，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性。

余无无异常发现。

实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。

心电图：正常。

胸片：正常。

入院诊断：格林巴利综合症病程记录：病程中出现呼吸困难，饮食及睡眠欠佳。

给予免疫球蛋白、神经营养、消炎支持治疗，病情危重，于3月12日在局麻下行气管切开术，持续呼吸肌辅助呼吸，现四肢肌力0级，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性，可脱机锻炼，腹胀明显，水样便。

【护理诊断和护理措施】1．低效性呼吸型态与周围神经损害、呼吸肌麻痹有关。

(1)给氧：持续低流量给氧，并保持输氧管道的通畅。

当病人动脉血氧饱和度下降时应加大氧流量。

(2)保持呼吸道通畅：指导半坐卧位，鼓励病人深呼吸和有效咳嗽，协助翻身、拍背或体位引流，及时清除口、鼻腔和呼吸道分泌物，必要时吸痰。

(3)准备抢救用物：床头常规备吸引器、气管切开包及机械通气设备，以利随时抢救。

(4)病情监测：给予心电监测，动态观察血压、脉搏、呼吸、动脉血氧饱和度及情绪变化。

询问病人有无胸闷、气短、呼吸费力等症状，注意呼吸困难的程度和血气分析的指标改变。

当病人烦躁不安时，应区分是否为早期缺氧的表现；当出现呼吸费力、出汗、口唇发绀等缺氧症状，肺活量降至20～25ml／kg体重以下，血氧饱和度降低，血气分析血氧分压低于70mmHg，应立即报告医生，遵医嘱及早使用人工呼吸机。

一般先用气管内插管，如1天以上无好转，则行气管切开(用外面围有气囊的“Y”形气管套管)，外接呼吸机。

(5)呼吸机的管理：详见第二章第十六节“机械通气”的护理。

(6)心理支持：本病起病急，进展快，病人常因呼吸费力而紧张、恐惧，害怕呼吸停止，害怕气管切开，恐惧死亡，常表现为躁动不安及依赖心理。

护士应及时了解病人的心理状况，主动关心病人，尽可能陪伴在病人身边，耐心倾听病人的感受，告知医护人员会认真观察其病情的细微变化，使其情绪稳定、安心和放心休息。

同时还要讲解病情经过、使其认识到气管切开和机械通气的重要性，告知本病经过积极治疗和康复锻炼大多预后很好，以增强他们对治疗的信心，取得充分信任和合作。

2．躯体活动障碍与四肢肌肉进行性瘫痪有关。

(1)饮食护理：指导进食高蛋白、高维生素、高热量且易消化的软食，多食水果、蔬菜，补充足够的水分。

延髓麻痹不能吞咽进食和气管切开、呼吸机辅助呼吸者应及时插胃管，给予鼻饲流质，以保证机体足够的营养供给，维持水、电解质平衡，预防营养失调。

留置胃管的病人强调在进食时和进食后30min应抬高床头，防止食物反流引起窒息和坠积性肺炎(留置胃管的护理见本章第五节脑血栓形成)。

(2)预防并发症：重症GBS因为瘫痪、气管切开和机械通气，往往卧床时间较长，机体抵抗力低下，除容易发生肺部感染、压疮、营养低下外，还可导致深静脉血栓形成、肢体挛缩和肌肉失用性萎缩、便秘、尿潴留等并发症。

护士应指导和帮助病人活动肢体，按摩腹部，必要时穿弹力长袜、灌肠、导尿等。

(3)用药护理：护士应教会病人遵医嘱正确服药，告知药物的作用、不良反应、使用时间、方法及注意事项。

如使用糖皮质激素治疗时可能出现应激性溃疡所致消化道出血，应观察有无胃部疼痛不适和柏油样大便等，留置鼻胃管的病人应定时回抽胃液，注意胃液的颜色、性质；某些镇静安眠类药物可产生呼吸抑制，不能轻易使用，以免掩盖或加重病情。

(4)生活护理、安全护理及康复护理：措施见本章第二节“运动障碍护理”。

【其他护理诊断】1．恐惧与呼吸困难、濒死感或害怕气管切开有关。

2．吞咽障碍与脑神经受损所致延髓麻痹、咀嚼肌无力及气管切开等有关。

3．清理呼吸道无效与肌麻痹致咳嗽无力、肺部感染所致分泌物增多等有关。

4．潜在并发症：深静脉血栓形成、营养失调。

【护理计划表】护理诊断/护理措施/理论依据/效果评估恐惧1. 鼓励病人说出恐惧的原因和心里感受；2. 向病人介绍病房环境，主管医生和护士；3. 向病人讲解病情和诱发因素及治疗方法预防措施，急性期一定要彻底治愈；4. 观察病人的人情绪反应。

了解病人心理压力消除陌生感，尽快适应医院环境，使分泌物从远端移向大气道随咳痰排出，维持气道通畅，消除顾虑，正确认识疾病，积极配合治疗。

排尿异常1 卧床休息；2 密切观察生命体征；3 保持室内空气清新，注意保暖；4 鼓励病人多饮水；5 遵医嘱应用抗生素；6 观察病人尿液的颜色，性状，量的变化。

及时解决病人的心理问题，减少活动，避免血尿加重，预防可能出现的病情变化，感冒可能秀发疾病加重，促进排泄，避免出血引起血块堵塞尿道，预防泌尿感染及时掌握病情的发展。

1周后恐惧消除，休息良好，体温，脉搏正常，泌尿通畅，1周后尿检接近正常。

气体交换受损1 观察动脉血气的改变；2 持续低流量吸氧；3 卧床休息；4 协助翻身，观察体位改变对呼吸的影响；5 协助清除痰液；6 深呼吸，有效咳嗽。

了解通气/血流改变程度，避免合并症，改善吸氧，改善小发生高血氧抑制呼吸，减少耗能，有利于通气/血流改善，缺氧纠正维持气道通畅，增加换气量，维持气道通畅。

入院后动脉血气分析能维持在正常范围体液过多1指导协助病人翻身，每1/2h 1次，保持床单平整，干燥；2 指导病人进食低盐饮食（2~3g/d）限制进水量；3准确记录出入量；4遵医嘱应用利尿剂吸。

预防压疮，减少钠的摄入，减少水肿，了解水肿消退和发展的情况减少水肿，皮肤无破损。

1周后水肿消退头痛1 卧床休息；2 监测血压变化，每1/4H并记录；3 予低盐饮食；5 遵医嘱应用降压药，并注意观察药物疗效的副作用。

由于水钠潴留，肾素分泌增加导致血压升高，若血压下降过快，会出现头晕，眼花，耳鸣，心慌等症状。

5天血压平稳，无体位性低血压。

咽痛1按医嘱应用有效抗生素，并注意观察药物疗效；2 给予高热量，高蛋白，高维生素，清淡的半流饮食；3 口腔护理每日1次，饭后漱口；4 测体温1/4H。

消炎(治疗咽部炎症)，保证每日所需能量及利于吞咽，预防感染加重，以便了解病情好转情况。

3天咽痛好转，无咽痛加重，体温正常。

有皮肤完整性受损的危险1加强皮肤护理，骨突出按摩每日2次；2 翻身2h1次；3 加强病人营养；4 观察记录病人皮肤受压情况，认真交换班。

促进血液循环，避免长期局部受压，提高机体抵抗力，及时发现压疮的早期征象，及时处理。

无压疮发生。

护理小结患者于2013年4月26日10时入院，入院时主诉咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天，发病以来，常感乏力、恶心、头晕、视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。

我们按照急性链球菌感染后肾小球肾炎的标准的标准护理计划和标准教育计划，对其进行整体护理，病情（痊愈、好转、未治），于。

2013年5月2日10 时（步行）出院。

出院健康指导:1．疾病知识指导指导病人及家属掌握本病相关知识及自我护理方法，帮助分析和消除不利于疾病恢复的个人和家庭应对因素，鼓励病人保持心情愉快和情绪稳定，树立战胜疾病的信心。

2．避免诱因加强营养，增强体质和机体抵抗力，避免淋雨、受凉、疲劳和创伤，防止复发。

3．运动指导加强肢体功能锻炼和日常生活活动训练，减少并发症，促进康复。

肢体被动和主动运动均应保持关节的最大活动度；运动锻炼过程中应有家人陪同，防止跌倒、受伤。

GBS恢复过程长，需要数周或数月，家属应理解和关心病人，督促病人坚持运动锻炼。

4．病情观察告知消化道出血、营养失调、压疮及深静脉血栓形成的表现以及预防窒息的方法，当病人出现胃部不适、腹痛、柏油样大便，肢体肿胀疼痛，以及咳嗽、咳痰、发热、外伤等情况时立即就诊。