聘请院外专家来院会诊(手术)申请单

邀请知名专家会诊申请单
填写说明：
1.普通会诊应提前二天申请，报医务科审核批准后通知院办，院办对接科室与教授后，落实好后勤服务；
2.院外知名专家会诊手术费5千~1万/台；
3.救助病人及其他特殊病人，视情况由患者提出申请，科主任确应，经医务部核准后给予部分或全部减免；
4.我院有能力主刀完成的手术，患者要求由知名专家主刀手术，会诊费由患者承担；
5.我院技术力量暂不能顺利完成的手术，需请知名专家帮助完成的，会诊费由医院承担；
6.转送病人的专家来院主刀手术，需填写此表。

邀请院外会诊手术申请单尊敬的医务人员：我们的医院是一家综合性医疗机构，拥有一支经验丰富、专业技术过硬的医疗团队，致力于为患者提供最优质的医疗服务。

尽管我院拥有先进的医疗设备和先进的手术技术，但我们始终坚信医疗合作与知识分享是提升医疗质量的关键。

通过与不同医疗机构的会诊和手术申请合作，我们可以互相学习、互相借鉴，共同提高医疗水平，为患者提供更好的医疗保障。

作为医疗合作的一部分，我院诚邀贵院参与我们的院外会诊。

我院拥有一流的会诊室，可以承接各种疑难病例的会诊。

我们的医疗团队由具有丰富临床经验和专业知识的医生组成，可以提供专业的诊断、治疗方案和意见。

我们相信，在我们的会诊中，贵院的专家可以为我们提供新颖且宝贵的观点，使我们在临床实践上得到更全面的认识和指导。

同时，我们也非常乐意与贵院分享我们的临床经验和研究成果，共同探索更好的治疗方案和方法。

此外，我院也热忱地邀请贵院作为我院的合作伙伴参与我们的手术申请。

我们拥有现代化的手术室和先进的手术设备，可以承接各种复杂手术。

我们的医疗团队经验丰富，手术技术精湛，可以为患者提供安全、有效的手术治疗。

我们希望可以与贵院的专家进行术前术后的讨论和协作，以确保手术的成功和患者的康复。

我们相信，通过共同的努力和交流，可以开展更多的医学研究和创新，为患者提供更好的手术治疗。

作为医疗合作的一方，我院将提供以下支持和保障：1.提供优质服务：我们将竭尽全力为贵院提供优质的会诊和手术服务，保障患者的安全和康复。

2.保障合作顺利进行：为了保证会诊、手术的效果和质量，我们将提供详尽的病史资料和检查结果，以便贵院可以充分了解患者的病情。

3.保护患者隐私：在合作过程中，我们将遵守严格的隐私保护制度，保护患者的隐私权益。

如果贵院有意与我院进行院外会诊和手术申请合作，我们非常欢迎贵院派出专家团队来我院考察、访问。

我院将为贵院的专家提供免费住宿和饮食，并安排专人为其提供协助和指导。

再次感谢贵院对我们的关注和支持，期待与贵院的合作能够早日达成。

会诊申请单范文
会诊申请单。

患者姓名，XXX 性别，男年龄，45岁病历号，XXX。

就诊科室，内科。

就诊医生，XXX。

会诊科室，心血管内科。

会诊医生，XXX。

主治医师意见，患者因心脏病发作入院，经过一段时间的治疗情况并不理想，需要心血管内科专家会诊，希望能够得到更专业的治疗建议。

患者病情描述，患者因劳累过度，出现胸闷、气短、心悸等症状，入院后经过心电图、血液检查等检查，确诊为急性冠脉综合征，目前正在接受治疗，但病情并未得到明显改善。

会诊目的，希望心血管内科专家能够对患者的病情进行全面的评估和诊断，给予更加专业的治疗建议，帮助患者尽快康复。

会诊内容，1. 对患者目前的治疗方案进行评估和调整，包括药物治疗、介入治疗等方面。

2. 对患者的心脏功能进行全面评估，包括心脏超声、心电图、心肌酶等检查。

3. 对患者的病情进行全面的分析和诊断，明确病因和发病机制，为下一步治疗提供依据。

希望心血管内科专家能够尽快会诊，给予患者更加专业的治疗建议，帮助患者早日康复。

主治医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

会诊医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上是一份典型的会诊申请单范文，患者因心脏病发作入院，需要心血管内科专家会诊，希望得到更专业的治疗建议。

会诊目的是对患者的病情进行全面的评估和诊断，给予更加专业的治疗建议，帮助患者尽快康复。

希望心血管内科专家能够尽快会诊，给予患者更加专业的治疗建议，帮助患者早日康复。

患者（家属）邀请外院专家来院会诊手术申请书
县妇幼保健院科：
本人（或委托人）姓名,年龄一岁,民族族，家庭住址,身份证号
码,与患者系关系，目
前患者在县妇幼保健院科住院，住
院号,本人（或委托人）自愿申请医
院专家来院为患者会诊手术，由此所发生的
会诊费、差旅费等费用由本人支付。

如发生医疗安全不良事件，由医患双方协商解决。

特此声明并申请。

患者（或委托人）签名：
年月日时分
县妇幼保健院
科主任（或主治医师）
签署意见：
签名:
年月日时分。

会诊申请范文示例尊敬的XXX医生：我是来自XXX医院的XXX，现向您申请会诊。

患者张先生，65岁，男性，因腹痛、恶心、呕吐伴有消瘦、食欲减退、贫血等症状，于本院住院治疗。

经过详细检查和治疗，病情尚无明显好转，为了更好地明确诊断和治疗方案，特申请会诊，希望得到贵院的指导和帮助。

一、现病史：患者张先生于8个月前因腹痛、恶心、呕吐等症状就诊我院。

经CT检查示肝脏右叶占位伴有肝门受侵，临床诊断为肝癌，于当时我院进行了右肝切除术。

术后患者恢复良好，未接受放化疗。

术后患者体重减轻10kg，贫血厌食等症状无明显改善。

近期复查腹部CT示肝脏左叶占位，扩散转移，怀疑复发。

目前患者症状加重，疼痛加剧不适，需进一步诊治。

二、既往史：患者生活史良好，不吸烟不饮酒，无明显致癌因素暴露史。

否认高血压、糖尿病、心脏病等疾病史。

否认肝炎病史及输血史。

三、家族史：患者家族成员无类似疾病史。

四、个人史：患者退休前为一名教师，生活规律作息正常，饮食清淡，体育锻炼不足。

五、体格检查：患者情况一般，精神状态欠佳，不适不适明显，皮肤黏膜苍白，全身皮肤有轻度浅表血管扩张症状，大便颜色不正常。

六、辅助检查：血常规：贫血，白细胞降低，两项指标下降。

肝功能：ALT升高，胆红素升高。

CT示：左肝叶占位扩散转移。

七、诊疗过程：患者最初就诊于我院外科门诊，行腹部CT示左肝叶占位，转入肝外科住院治疗。

术前检查指标良好，术后各项指标逐渐恢复。

术后予以术后护理及饮食调理。

术后多次复查CT均示转移病灶未明显改善。

目前患者疼痛加剧及消瘦等症状加重，需尽快明确诊断及进一步治疗。

八、诊断：左肝叶恶性肿瘤，转移病灶。

现患者病情危急，疑难重症，特向贵院申请专家会诊，希望得到贵院专家的指导及进一步诊治方案的合理化建议。

敬盼您的批准，如能亲临会诊，即可入院查房及协助诊治工作。

如有困扰，请恕烦批示。

此致敬礼XXX日期：XXXX年XX月XX日。

院外专家会诊申请单姓名性别年龄岁科室科病房床号床住院号入院诊断:我自愿申请院外专家来院对我［］/［］患者进行会诊。

1.申请院外专家会诊原因:［］(1)进一步明确诊断;［］(2)来院指导、协助治疗、手术。

2.申请专家:来自＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿医院, 姓名：＿＿＿＿＿, 职称：＿＿＿＿＿,来院时间: ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日。

3.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用。

4.我已被告知: 院外专家会诊的效果不能确定, 在此免除经规范诊疗操作后未达到预期效果的医院和会诊专家的责任。

申请人签字:(患者家属/关系人请附身份证明材料)日期: 年月日科室意见:主管医师:科主任:日期: 年月日医务科意见:医务科主任：部门公章:日期: 年月日患者家属［］/关系人［］姓名：关系：单位或住址：联系电话：患者家属［］/关系人［］身份证明材料复印件：会诊制度(一)医师外出会诊管理制度1、外出会诊医师资质：我院注册执业医师同时具有副主任及以上职称者、经医院医务科批准登记后（非行政时间由医院总值班批准），方具有外出会诊的资格。

其他人员不得擅自外出会诊。

2、审批程序：会诊邀请机构应向我院医务科发出书面会诊函（信件或传真）。

内容包括：拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师、会诊目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。

特殊情况可用电话或电子邮件提出会诊要求，但应及时补办书面手续。

批准外出会诊后，及时通知科室负责人安排会诊人员。

个人收到会诊邀请函时应及时报科主任及医务科审批，经审批同意、登记后方可外出会诊。

非行政时间可报告总值班。

3、会诊费用：与邀请方商议决定。

4、会诊汇报：会诊结束后填写《医师外出会诊记录》，并在2个工作日内将会诊邀请单、会诊记录和会诊交费发票交医务科留存、备案。

5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作时，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊；发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全时，应当建议将该患者转往具备收治条件的医疗机构诊治。

院外会诊邀请函院外会诊邀请函篇一：会诊邀请函(院外) **医院会诊邀请函院外会诊邀请函篇二：医院会诊邀请函临颍县中医院医疗机构会诊邀请函临颍县中医院医疗机构会诊情况反馈报告编号：院外会诊邀请函篇三：邀请院外专家会诊及手术流程邀请院外专家会诊及手术流程1、对来院咨询或电话咨询的患者进行登记。

2、预约病人来院进行必要体检及辅检，进行初诊及筛选，严把手术适应症。

3、需专家会诊或进一步确诊者，预约其在专家义诊日当天来院参加义诊，明确诊断及手术指征并登记。

4、于相关专业专家联系确定手术日期及手术方式。

5、术前3—5天将待手术病人收入病房进行全面系统问诊，体检及辅检，完善术前准备。

6、认真进行术前讨论，制定围手术期医疗、护理计划，留取术前资料。

7、将病人全面情况反馈至拟邀手术专家，进一步落实手术日期及方式，准备所需手术器材消毒灭菌2次。

8、就我院讨论意见及院外专家意见与患者及其家属进行反复，全面沟通，阐明手术利弊、手术风险、围手术期注意事项，取得患者及家属同意，并签署手术同意书、会诊邀请函。

9、完善术前准备，等待专家来院手术。

10、手术前请专家床边查看待手术病人，确认手术适应症、手术部位并作切口标记。

11、配合专家实施手术治疗，严格手术室管理规范，杜绝无关人员参观手术，严禁串手术间，控制手术室进出人员，确保手术安全。

12、术后常规送入ICU行重症监护1-3天，密切注意患者生命体征、出血情况、疼痛情况、心理变化及需求，及时处理各种病情变化，异常情况及时汇报。

13、病情稳定转回普通病房，严格按医疗护理计划落实各项措施与患者及家属进行沟通，取得理解与配合，确保患者安全渡过围手术期，异常情况及时汇报。

14、拆线出院，详细交待术后随诊及注意事项，告知联系方式，方便患者联系。

15、术后一周内常规电话回访，了解离院后状况，预约复诊时间并进行记录。

16、终生回访，通过互留电话或上门定期回访，了解远期手术疗效及病人满意度，预约病人复诊，留取术后资料。

急.普科别病区床号住院号
姓名性别（男女）年龄婚姻（是否）职业
病史摘要
申请会诊目的和要求
医院是否具备申请所必须具备的资质是否
邀请医院科医师会诊
申请医师科主任医疗机构（盖章）年月日会诊记录
医院科会诊医师年月日时
医院：
我院科患者由于以下原因：□1.患者要求、□2.患者病情需要，特邀请贵院专家到我院会诊。

医务人员外出会诊登记表
日期：
总医院医务科制
姓名性别年龄住院号
科别床号日期
简要病史及会诊理由
请医院科主任（副主任主任）医师申请会诊医师科主任签名
审批签字
注：邀请外院医师会诊应事先报医务科，由院长或医务科主任审批。

请医院科（特殊普通）会诊（急诊平诊）科床号住院号：
医师外出会诊情况回执
注：1、会诊结束后，会诊费用请交医院财务科；
2、会诊结束后两个工作日内，会诊医师将此表交回医务科。

外院邀请本院医师会诊登记
邀请外院医师会诊登记
会诊记录
姓名性别年龄科别床号住院号
入院时间：年月日
入院诊断：
申请会诊时间：年月日时分
会诊科室及专业：是否急会诊：
会诊理由："
申请会诊医师签字：
会诊时间：年月日时分
会诊意见：
会诊医师签字：。

上海远大心胸医院
病历记录
姓名------科别：-------- 病区：-------- 床位：--------床住院号：---------
邀请院外专家会诊知情同意书
尊敬的患者（授权人）：
为使您（亲属）早日恢复健康，使您（亲属）以及医务人员的合法权益得到保障，特此向您告知如下事项：
由于以下原因：□1.患方要求、2■. 患者病情需要，拟邀请外院医院神内科专家来院会诊（或手术）。

以便□明确诊断；□指导治疗；
□会诊手术。

但会诊后所确定的诊断、治疗方案（或手术），不一定能达到预想的效果，也可能发生无法预料或不能防范的并发症等。

上述情况，医师已讲明，患者（授权人）表示充分理解，经慎重考虑，同意授权医院邀请会诊（或手术），并愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致医疗意外及并发症，自愿支付会诊（或手术）的相关费用（包括专家会诊差旅费、交通费、食宿费、劳务费等）共计元。

医方当会尽职尽力，积极予以治疗并防范各种可能发生的并发症。

医患双方的共识：
1、医务人员在医疗活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理
规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

2、患方已经充分了解了会诊合理的预期目的、必要性和出现医疗风险情况的后果，对其中的
疑问已经得到了经治医生的解答，经自主选择同意外请专家会诊。

3、本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。

患者/被授权人签字：经治医师签字：
年月日年月日。