高血压型糖尿病患者健康管理服务工作计划

一、工作背景随着社会经济的快速发展，生活方式的改变，我国高血压、糖尿病等慢性病发病率逐年上升，严重威胁着人民群众的健康。

为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，提高人民群众的健康水平，特制定本管理工作计划。

二、工作目标1. 提高高血压、糖尿病等慢性病的知晓率、治疗率和控制率；2. 加强基层医疗机构慢性病管理能力，提高慢性病防治水平；3. 推广健康生活方式，降低慢性病发病风险。

三、主要任务1. 加强宣传教育（1）利用各类媒体，广泛开展高血压、糖尿病等慢性病防治知识宣传；（2）开展健康讲座、义诊等活动，提高群众对慢性病的认识；（3）加强对医务人员、社区工作人员的培训，提高其慢性病防治能力。

2. 建立慢性病管理系统（1）完善基层医疗机构慢性病信息管理系统，实现慢性病患者信息的收集、存储、分析和应用；（2）建立高血压、糖尿病等慢性病患者健康档案，实现动态管理；（3）开展慢性病患者随访服务，定期监测病情变化。

3. 加强慢性病防治工作（1）开展高血压、糖尿病等慢性病筛查，早期发现高危人群；（2）对确诊的慢性病患者，制定个体化治疗方案，确保治疗有效；（3）加强对慢性病患者的康复指导，提高患者生活质量。

4. 推广健康生活方式（1）提倡健康饮食，合理膳食，减少食盐、油脂摄入；（2）鼓励适量运动，增强体质，降低慢性病发病风险；（3）倡导戒烟限酒，改善不良生活习惯。

四、实施步骤1. 制定具体实施方案，明确各部门职责分工；2. 开展前期调研，掌握基层医疗机构慢性病防治现状；3. 组织培训，提高医务人员慢性病防治能力；4. 开展慢性病防治宣传，提高群众知晓率；5. 建立慢性病管理系统，实现信息共享；6. 开展慢性病筛查、随访、治疗等工作；7. 定期评估工作成效，总结经验，持续改进。

五、保障措施1. 加强组织领导，成立高血压、糖尿病等慢性病管理工作领导小组；2. 加大财政投入，保障慢性病防治工作顺利开展；3. 加强部门协作，形成工作合力；4. 建立考核机制，确保工作落实到位。

加强高血压、糖尿病患者管理的工作方案一、引言高血压和糖尿病是常见的慢性疾病，对患者的身体健康和生活质量产生严重影响。

为了更好地管理这些患者，提高治疗效果和生活质量，制定本工作方案。

二、目标本方案旨在建立和完善高血压、糖尿病患者的健康管理体系，提高患者的自我管理能力和治疗效果，降低并发症的发生率。

三、工作内容1. 建立健康档案为每一位高血压、糖尿病患者建立健康档案，记录基本信息、病情状况、治疗情况等，以便跟踪随访和管理。

2. 定期随访评估定期对患者进行随访评估，了解病情状况和治疗情况，评估治疗效果和生活质量，为后续治疗和管理提供依据。

3. 健康教育开展高血压、糖尿病健康教育活动，提高患者对疾病的认识和自我管理能力，纠正不良生活习惯。

4. 社区参与鼓励社区参与高血压、糖尿病管理工作，为患者提供便捷的医疗服务和健康支持。

5. 医防融合将预防和治疗的理念融合在一起，注重预防和早期干预，降低患者发病率和复发率。

6. 个性化指导根据患者的具体情况和需求，提供个性化的指导和建议，制定合适的治疗和管理方案。

7. 药物管理为患者提供科学合理的药物管理服务，确保药物治疗的有效性和安全性。

8. 转诊服务对于病情较重或需要特殊治疗的患者，提供转诊服务，协助其前往相关医疗机构进行治疗和管理。

9. 心理支持关注患者的心理健康状况，提供必要的心理支持和辅导，帮助患者缓解焦虑和抑郁情绪。

10. 效果评估定期对工作方案进行效果评估和总结，不断完善和改进管理方法和措施。

四、实施计划1. 组织机构建设：建立高血压、糖尿病管理工作小组，明确工作职责和工作计划。

社区卫生工作者如何开展高血压糖病等慢性病的管理社区卫生工作者如何开展高血压、糖尿病等慢性病的管理慢性病管理一直是社区卫生工作者的重要职责之一。

随着现代生活方式的改变和人口老龄化趋势的加剧，在社区中管理高血压、糖尿病等慢性病的工作变得越来越重要。

本文将探讨社区卫生工作者如何开展高血压、糖尿病等慢性病的管理，以提高社区居民的生活质量和健康水平。

1. 健康教育社区卫生工作者应该开展针对高血压、糖尿病等慢性病的健康教育活动，旨在提高居民的健康意识和自我管理能力。

可以通过组织健康讲座、发放健康宣传资料等方式，向社区居民普及慢性病的危害、预防和管理知识，并传授合理膳食、适量运动、药物使用等方面的相关知识。

2. 建立慢性病管理档案社区卫生工作者可以根据社区居民的健康档案，建立高血压、糖尿病等慢性病的管理档案。

包括居民的基本信息、病史、体检结果、用药情况等内容，便于工作者对患者进行全面、个体化的管理和指导。

3. 定期随访社区卫生工作者应该根据慢性病管理档案，定期进行患者的随访工作。

随访包括电话随访、家庭访视等形式，旨在了解患者的病情、生活方式、用药情况等，及时发现问题、解答疑惑，并提供相应的指导和支持。

通过定期随访，可以帮助患者建立良好的自我管理意识和行为习惯。

4. 药物管理社区卫生工作者应该配合医生的指导，对患有高血压、糖尿病等慢性病的居民进行药物管理。

包括提醒患者按时服药、监测用药效果、预防和及时处理药物副作用等。

同时，工作者应该关注患者的用药依从性，并与患者建立良好的沟通和信任关系，共同制定合理的用药方案。

5. 健康体检社区卫生工作者应该组织定期的健康体检活动，为社区居民提供全面的健康评估。

通过测量血压、血糖等指标，检查患者的身体状况，并及时发现慢性病的风险和问题。

在健康体检过程中，工作者应该与患者进行健康咨询，提供个体化的健康建议和管理方案。

6. 多学科合作社区卫生工作者应该加强与其他医疗机构和专业人员的合作，形成多学科的综合管理模式。

黑石中心卫生院2019年高血压、2型糖尿病患者健康管理服务工作计划随着社会经济的发展，居民生活方式的改变和老龄化的加速，高血压病、2型糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。

因此，慢病的防治显得尤为重要，而慢病的防治的重心则在基层卫生乡镇卫生院，慢病的预防是慢病防治最有效的手段，乡镇慢病的防治工作质量直接关系到慢病患者防治的效果。

为此我院将慢病防治工作纳入年度考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。

根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》有关高血压、2型糖尿病规范管理的要求，特制定2019年慢病规范管理工作计划。

一、工作目标1、利用现有慢病基础信息管理系统网络对2型糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由村医分管此项工作，卫生院慢病专干监督管理，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，严格贯彻执行35岁以上患者首诊测血压制度，早期发现高血压、2型糖尿病患者，提高高血压、2型糖尿病的早诊率和早治率。

3、3、加强高血压、2型糖尿病患者的随访管理，提高高血压、2型糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和2型糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、2型糖尿病并发症的发生。

4、4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、2型糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、2型糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、2型糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、2新糖尿病电子档案管理系统和纸质版的健康档案。

7、二、建档工作目标8、1、建立本辖区居民健康档案，建档率符合服务规范的要求。

高血压、糖尿病患者全程健康管理项目实施方案高血压、糖尿病属于心脑血管等组织损害的慢性疾病，发病率呈上升趋势，严重威胁着人民群众的身体健康。

目前，高血压、糖尿病患者防、治、保还没有形成统一的健康管理联合体，导致缺乏公共卫生服务、基本医疗服务、基本医疗保障服务的衔接机制。

根据国家卫计委的统一安排部署，我县被列为全国4个省6个慢性病全程健康管理项目试点县之一，为了探索建立高血压、糖尿病患者全程健康管理补偿新机制，结合我县“三位一体”签约服务模式和大力推进健康促进示范县工作实际，将公共卫生服务、基本医疗服务、基本医疗保障服务有机结合起来，形成高血压、糖尿病患者“防、治、保”融为一体的健康管理补偿新机制，提升慢性病防治工作的整体水平，特制定本方案：一、目标任务（一）全程健康管理目标人群县内常住人口中高血压、糖尿病患者。

（二）管理覆盖率1xx年，高血压、糖尿病患者全程健康管理覆盖30%以上乡镇（即双流镇、南龙乡、宅吉乡、禾丰乡、高寨乡），50%以上村，50%以上目标人群。

2xx年，高血压、糖尿病患者全程健康管理覆盖60%以上乡镇（即双流镇、南龙乡、宅吉乡、禾丰乡、高寨乡、冯三镇、永温镇、花梨镇、南江乡、毛云乡），70%以上村，70%以上目标人群。

3.xx年，高血压、糖尿病患者全程健康管理覆盖100%乡（镇、社区），100%村（居），85%以上目标人群。

（三）当年目标人群管理率1.高血压、糖尿病患者全程健康管理率达90%以上。

2.高血压、糖尿病患者全程健康管理签约服务率达50%以上。

3.高血压、糖尿病患者全程健康管理补偿率达90%以上。

4.高血压、糖尿病患者全程健康管理血压、血糖控制率分别达70%、80%以上。

（四）其它指标1.高血压、糖尿病患者家庭对全程健康管理县、乡、村医务人员的服务满意率达90%以上。

2.县、乡、村医务人员对高血压、糖尿病患者全程健康管理签约服务的到位率达90%以上。

3.高血压、糖尿病患者家庭对全程健康管理签约服务卫生知识知晓率和行为形成率分别达90%、85%以上；县内常住居民知道高血压、糖尿病全程健康管理带来的实惠知晓率达80%以上；县内常住群众高血压、糖尿病患者发现率稳步增长，力争xx年高血压、糖尿病发现率分别达到15%、7%以上指标。

慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（镇级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。

二、按属地管理原则，在本辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。

三、在辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育和培训工作，定期对本辖区村卫生室慢性病工作进行业务指导和督导检查。

四、认真做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。

同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。

五、制定慢性病（高血压、2型糖尿病）筛查和报告制度，定期开展筛查漏报自查和调查工作。

六、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。

及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。

七、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。

建档资料做到规范齐全，填写内容清晰，不缺项，不漏项，无逻辑错误。

慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（村级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。

二、按属地管理原则，在本村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。

三、在村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育工作。

四、配合镇卫生院做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。

同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。

五、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。

及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。

六、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。

高血压、糖尿病工作计划（精选11篇）光阴的迅速，一眨眼就过去了，我们的工作又将迎来新的进步，做好计划，让自己成为更有竞争力的人吧。

可是到底什么样的计划才是适合自己的呢？下面是小编精心整理的高血压、糖尿病工作计划，欢迎大家分享。

高血压、糖尿病工作计划篇1一、工作目标1、建立健全符合我乡经济社会发展水平的全乡慢性病管理系统，通过实施基本公共卫生服务高血压、2型糖尿病患者管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

2、对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病建档率达85%以上；对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病健康体检率达到85%以上；对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病管理率达到85%以上。

二、主要任务（一）高血压患者管理根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。

1、高血压患者筛查途径为：对35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与乡基层医疗卫生机构联系；居民健康档案建立过程中询问等。

2、建立高血压患者健康档案。

建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。

加强乡村基层医疗卫生机构对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化，达到全国高血压登记规范要求。

在市疾病预防控制中心的指导下承担基本公共卫生服务项目机构对辖区高血压登记数据质量进行评估，上报到期疾病预防控制中心。

在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。

3、高血压患者管理。

对确诊的高血压患者，乡村基层医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。

高血压,糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作实施方案为进一步推进我镇国家基本公共卫生服务项目高血压、糖尿病患者及老年人健康管理规范化开展，提高基层防治管理水平，促进医防融合。

根据《广东省卫生计生委、财政厅、中医药局转发关于做好2023年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》（粤卫函（2018）1025号）、《广东省卫生计生委财政厅广东省中医药局关于印发广东省2018年度基本公共卫生服务项目实施方案的通知》（粤卫函（2018）1256号）、《关于印发茂名市高血压、糖尿病患者及老年人健康管理与临床就诊融合提升项目服务成效实施方案的通知》（茂卫函（2018）1256号）和《关于印发茂名市电白区高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作实施方案》（电卫字[2018）151号）相关文件精神，结合我镇实际，制定本实施方案。

一、工作目标高血压和2型糖尿病患者健康管理任务完成率达到100%以上，规范管理率均达到60%以上，高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率达到40%以上；老年人健康管理率达到70%以上。

二、工作原则（一）加强政府主导，充分体现服务公益性和公平性。

免费向我镇常住居民提供国家基本公共卫生服务项目，推进我镇国家基本公共卫生服务逐步均等化。

（二）坚持合理整合医疗卫生资源。

在充分发挥我镇现有卫生资源作用下，积极推动医防融合，将慢性病患者管理与临床诊疗相结合，有效提升服务管理成效。

（三）坚持重质量，提高效率。

通过不断改进及完善服务模式，积极采取家庭医生签约服务的方式为我镇慢性病患者提供国家基本公共卫生服务，提高居民满意度和获得感。

三、服务要求及具体措施（一）强化高血压和糖尿病患者健康管理1.通过我院日常诊疗、健康体检、送医下乡、建立健康档案等途径，加大高血压、2型糖尿病患者筛查力度，严格落实35岁以上门诊病人首诊测血压、测血糖制度，及时发现高血压、糖尿病患者，要及时将发现的患者纳入健康管理，并规范提供服务。

糖尿病管理的工作计划（通用13篇）篇1：糖尿病管理工作计划1、糖尿病病人管理：管理率达到年内辖区糖尿病患者人数的20%。

如：规范管理率=年内已管理的糖尿病人数/年内糖尿病患者总人数×100%。

2、要建立规范糖尿病病人管理卡：管理卡（首页）包括基本情况，基本情况、并发症情况、行为生活习惯、体格检查、实验室检查、药物及非药物治疗情况等，并录入电脑。

3.定期随访工作应分类管理:随访包括询问病情、监测血压等体检、实验室检查、并发症签到及指导用药和饮食。

进行一对一的健康指导等干预。

4、检查分级管理情况：检查是否参加分级管理和管理内容：询问病情，监测血压及其他物理检查，实验室检查，签到合并症，观察指导用药和饮食，进行一对一健康指导等工作。

5、要做好辖区糖尿病高危人群进行糖尿病筛查工作。

6、定期总结：1）每季度要进行工作小结；2)收集半年和全年的统计数据，分析评价高血压的管理和控制情况。

7.每年至少为糖尿病患者进行一次定期体检。

篇2：糖尿病工作计划在糖尿病的防治工作中，临床需要护士与医生及患者的密切配合，共同参与糖尿病治疗、管理工作，针对现在糖尿病综合治疗的五驾马车：健康教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、自我监测，我院糖尿病专科护理小组将在来年开展如下工作：1、提高小组内成员的专业知识水平，由于糖尿病人住院遍及全院各个临床科室，护理人员糖尿病专科知识有限，患者往往得不到专业的指导而影响护理质量及医院声誉。

为了提高非专科的护士糖尿病专科知识水平，扩大及提高糖尿病健康教育范围和质量，使住在非糖尿病专科的糖尿病人能得到专科正确的指导，所以，必须对各科糖尿病小组成员进行有效的培训，利用小组成员再对本科室人员进行培训，从而达到改善糖尿病患者的治疗管理水平。

2、制定对每一位新入院的中老年患者指测血糖一次，初步了解患者血糖情况，对有临界危险血糖值的患者进行下一步的应对措施，及早发现糖尿病及糖耐量异常者，以达到糖尿病的三级预防。

一、前言为了更好地预防和控制高血压、糖尿病等慢性疾病，提高居民健康水平，根据我国相关政策和实际情况，特制定本半年工作计划。

二、工作目标1. 提高居民对高血压、糖尿病等慢性疾病的认识，普及健康知识。

2. 建立健全高血压、糖尿病等慢性疾病管理体系，实现患者规范化管理。

3. 降低高血压、糖尿病等慢性疾病的发病率，减少患者并发症。

4. 提高居民健康素养，培养健康的生活方式。

三、主要任务1. 宣传教育（1）开展高血压、糖尿病等慢性疾病知识讲座，提高居民对疾病的认识。

（2）利用各种媒体平台，广泛宣传高血压、糖尿病等慢性疾病防治知识。

（3）加强社区宣传，设立宣传栏、发放宣传资料，提高居民知晓率。

2. 筛查与诊断（1）对辖区内35岁及以上居民进行高血压、糖尿病等慢性疾病筛查。

（2）对确诊患者进行详细登记，建立健康档案。

（3）对疑似患者进行进一步检查，确保诊断准确。

3. 管理与干预（1）根据患者病情，制定个性化治疗方案，指导患者进行生活方式干预。

（2）定期对患者进行随访，了解病情变化，调整治疗方案。

（3）开展健康教育，提高患者自我管理能力。

4. 医疗保障（1）加强与医疗机构合作，为患者提供便捷的医疗服务。

（2）对符合条件的高血压、糖尿病患者，落实国家相关优惠政策。

（3）开展健康扶贫工作，确保贫困患者得到及时救治。

5. 质量控制（1）定期对工作成果进行评估，确保各项工作达到预期目标。

（2）加强工作人员培训，提高业务水平和服务质量。

（3）完善考核机制，确保工作责任落实到位。

四、工作措施1. 加强组织领导，成立工作小组，明确责任分工。

2. 制定详细的工作计划，明确工作目标、任务和时间节点。

3. 加强部门协作，形成工作合力。

4. 注重宣传引导，营造良好社会氛围。

5. 建立健全监督机制，确保工作落到实处。

五、总结通过本半年工作计划的实施，旨在提高居民对高血压、糖尿病等慢性疾病的认识，降低发病率，减少患者并发症，提高居民健康水平。

一、工作背景糖尿病和高血压是两种常见的慢性病，对患者的健康和生活质量造成严重影响。

为有效预防和控制这两种疾病，提高患者的生活质量，制定以下糖尿病高血压管理工作计划。

二、工作目标1. 提高糖尿病和高血压患者的知晓率和自我管理能力；2. 加强糖尿病和高血压患者的健康管理，降低并发症发生率；3. 提高基层医疗卫生机构糖尿病高血压管理服务质量。

三、工作内容1. 健康教育（1）开展糖尿病和高血压知识讲座，提高患者及家属对疾病的认识；（2）通过宣传册、海报等形式，普及糖尿病和高血压防治知识；（3）组织患者参加健康知识竞赛，增强学习兴趣。

2. 建档与管理（1）建立糖尿病患者和高血压患者健康档案，包括基本信息、病史、用药情况等；（2）定期对档案进行更新，确保信息的准确性；（3）对糖尿病患者和高血压患者进行分类管理，制定个体化治疗方案。

3. 随访与监测（1）建立随访制度，定期对患者进行随访；（2）监测患者的血糖、血压等指标，及时调整治疗方案；（3）关注患者的心理状况，提供心理支持。

4. 协同治疗（1）与专科医生合作，为患者提供专业的诊疗建议；（2）组织多学科会诊，针对复杂病例制定综合治疗方案；（3）加强患者用药指导，确保患者正确用药。

5. 社区支持（1）开展社区健康促进活动，提高居民对糖尿病和高血压的认识；（2）组织志愿者团队，为患者提供生活上的帮助；（3）加强与社区其他部门的合作，共同推进糖尿病高血压管理工作。

四、工作措施1. 加强组织领导，成立糖尿病高血压管理工作领导小组，明确责任分工；2. 制定工作计划，明确工作目标、内容、措施和时间节点；3. 建立考核机制，定期对工作成效进行评估，确保工作顺利进行；4. 加强人员培训，提高基层医疗卫生机构糖尿病高血压管理水平；5. 加强宣传推广，提高公众对糖尿病和高血压的认识。

五、预期效果通过实施糖尿病高血压管理工作计划，预计可达到以下效果：1. 糖尿病和高血压患者的知晓率和自我管理能力明显提高；2. 糖尿病和高血压患者的并发症发生率降低；3. 基层医疗卫生机构糖尿病高血压管理水平得到提升；4. 社区居民对糖尿病和高血压的认识得到提高，形成良好的社会氛围。

高血压糖尿病年度工作计划1. 健康宣传与教育- 制作宣传册和海报，在社区、医院、学校等公共场所张贴，宣传高血压和糖尿病的危害和预防方法。

- 开展健康讲座，邀请专家为群众讲解高血压和糖尿病的知识，提供科学的预防和管理建议。

- 利用网络平台，开设专题课程，普及高血压和糖尿病的预防和管理知识。

2. 疾病筛查与早期干预- 组织血压和血糖筛查活动，加强对危险人群的早期发现和干预。

- 为血压和血糖异常者提供专业的诊断和治疗意见，引导他们进行积极的生活方式调整和药物治疗。

- 建立随访制度，定期追踪病情变化和治疗效果，及时调整治疗方案。

3. 生活方式干预- 指导患者改善饮食结构，推广均衡营养和低盐、低糖饮食，减少高血压和糖尿病的发生风险。

- 鼓励患者适量运动，制定个性化运动计划，加强体育锻炼，并提供合适的运动器材和场所。

- 帮助患者戒烟与限制饮酒，消除高血压和糖尿病的不良影响因素，提高生活质量。

4. 药物治疗与监测- 根据患者病情和生活方式调整，合理用药，确保患者达到良好的疾病控制水平。

- 新药介绍与指导，及时了解高血压和糖尿病的最新治疗进展，为患者提供更好的治疗方案。

- 建立用药档案，监测患者用药情况，提醒患者按时服药，并随时调整用药方案。

5. 心理支持与康复- 提供心理咨询服务，帮助患者面对疾病带来的压力与困扰，增强他们的心理抗压能力。

- 指导患者进行康复运动，提高身体素质，减轻疾病对日常生活的影响。

- 开展康复小组活动，鼓励患者互相交流经验和感受，达到互帮互助的效果。

6. 数据统计与分析- 收集患者的健康数据，包括血压、血糖等指标，进行数据统计和分析。

- 发现患者的用药情况，调整治疗方案，提高工作效率和医疗质量。

- 建立数据库，将各类数据整合，为患者提供更好的健康管理服务。

7. 高血压和糖尿病疫苗与药物研发- 投入资源，加大对高血压和糖尿病疫苗与药物的研发力度，争取取得更好的治疗效果。

- 建立合作机制，与科研单位和制药公司合作，开展多方合作，推动高血压和糖尿病治疗技术不断创新。

高血压患者健康管理服务规一、服务对象辖区35岁及以上原发性高血压患者。

二、服务容（一）筛查1.对辖区35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周随访。

（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周主动随访转诊情况。

高血压、2型糖尿病患者健康管理项目工作总结高血压健康管理措施为了有效管理高血压患者的健康，我们采取了以下措施：1. 定期测量血压：建立了健康管理档案，定期测量患者的血压，及时发现和监测高血压的情况。

同时，对高血压患者进行血压控制目标的设定，根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案。

2. 生活方式干预：通过教育和指导患者，提高高血压患者的自我管理能力。

包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等方面的指导，鼓励患者建立良好的生活习惯，减少高血压风险因素的影响。

3. 药物治疗和监测：根据患者的具体情况，合理选用降压药物，并在监测下进行调整。

同时，对患者进行药物的合规性和副作用的监测，确保患者的药物治疗效果和安全性。

4. 定期复查和随访：定期复查血压，评估治疗效果，并进行相应的调整。

同时，定期进行随访，了解患者的身体状况和生活习惯的改变，及时解答患者的疑问和问题，保证高血压管理的连续性和持续性。

在实施这些措施的过程中，我们遇到了一些困难和挑战。

首先，患者的治疗依从性不高，很多患者不能按时复查和按时服药。

其次，部分患者在改变生活方式方面缺乏意愿和行动能力，难以坚持健康生活习惯。

此外，高血压治疗的效果和控制效果需要一定时间，需要患者有耐心和持久的信心。

为了克服这些困难，我们采取了以下措施：加强患者的教育和宣传，提高患者对高血压的认识和治疗的重要性的理解，增强患者的治疗依从性。

同时，通过定期随访和回访，与患者建立良好的沟通和信任关系，及时发现和解决患者的问题和困惑。

通过这些措施的实施，我们取得了一定的成绩。

患者的血压得到了有效的控制，部分患者的生活方式得到了改善，患者的生活质量和健康状况有所提高。

但是，仍然需要继续加强工作，提高患者的治疗依从性和生活方式的改变，进一步提高高血压患者的健康管理水平。

一、工作背景随着社会经济的发展和生活方式的改变，高血压、糖尿病等慢性病的发病率逐年上升，给人民群众的健康和生活带来了严重影响。

为了提高高血压、糖尿病的防治水平，保障人民群众的健康，特制定本工作计划。

二、工作目标1. 提高高血压、糖尿病的知晓率、治疗率和控制率。

2. 建立健全高血压、糖尿病防治网络，实现基层医疗卫生机构对高血压、糖尿病的规范化管理。

3. 提高高血压、糖尿病患者的自我管理能力，降低并发症发生率。

三、主要任务1. 加强宣传教育（1）开展高血压、糖尿病防治知识宣传活动，提高公众对高血压、糖尿病的认识。

（2）针对重点人群开展高血压、糖尿病健康教育，提高他们的健康素养。

2. 建立高血压、糖尿病防治网络（1）加强基层医疗卫生机构建设，提高医务人员高血压、糖尿病防治水平。

（2）建立健全高血压、糖尿病患者档案，实现规范化管理。

（3）开展高血压、糖尿病筛查，早期发现患者。

3. 规范高血压、糖尿病诊疗（1）严格执行高血压、糖尿病诊疗规范，提高诊疗水平。

（2）加强对高血压、糖尿病患者的用药指导，确保用药安全。

（3）定期开展高血压、糖尿病患者的随访工作，及时调整治疗方案。

4. 提高高血压、糖尿病患者的自我管理能力（1）开展高血压、糖尿病患者的健康教育，提高他们的健康素养。

（2）指导患者进行自我监测，包括血压、血糖等指标。

（3）鼓励患者参与健康生活方式的改善，如合理膳食、适量运动等。

5. 加强协作与交流（1）加强与上级卫生行政部门的沟通，及时了解高血压、糖尿病防治政策。

（2）加强与医疗机构、社区、企事业单位的协作，共同推进高血压、糖尿病防治工作。

四、工作措施1. 制定年度工作计划，明确各部门职责，确保工作落实。

2. 开展业务培训，提高医务人员高血压、糖尿病防治水平。

3. 加强信息化建设，提高高血压、糖尿病防治工作的信息化水平。

4. 建立激励机制，鼓励医务人员积极参与高血压、糖尿病防治工作。

五、工作期限本工作计划自发布之日起实施，有效期为一年。