疼痛病例

病例一：腹部伤病史摘要：张某，女，28岁。

骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛，被他人急送到医院。

体格检查：T 36.6℃，P 115次/分，R 27次/分，BP10.6/6.7kpa（80/50mmHg）。

痛苦面容，面色苍白，表情淡漠。

一、进一步收集，获取以下资料：病史：病人受伤当时疼痛局限在左季肋部，呈持续性并逐渐扩散至全腹。

伤后40分钟到达医院急诊室，伤员感口渴、头晕，不能行走，站立时头晕加剧，并有心悸气短。

体格检查：回答问题尚准确，气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音无减弱，未听到干湿啰音。

心界不大，各瓣膜区未听到杂音，左季肋部青紫、肿胀，腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛，肝脾未触及，肝上界在右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阳性，腹部听诊肠鸣音减弱。

二、问题：1、根据病人的病史和临床表现，初步考虑病人的诊断是什么?依据是什么?2、目前病人主要存在哪些护理问题? 应采取哪些护理措施?3、病人手术后回到病房，应如何做好病情的观察和护理?4、腹部手术后如何预防感染?答：一，初步考虑病人的诊断是：脾破裂。

诊断依据：①损伤病史：骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛②临床有内出血的表现：左季肋部青紫、肿胀，腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛；移动性浊音阳性，腹部听诊肠鸣音减弱③有中度休克的表现：体格检查：T 36.6℃，P 115次/分，R 27次/分，BP10.6/6.7kpa（80/50mmHg）。

痛苦面容，面色苍白，表情淡漠。

二、目前存在的护理问题与护理措施：1、血容量不足与脾破裂导致的内出血关。

2、疼痛与脾破裂和腹腔内有积血有关。

3、恐惧与病情危急、担心预后有关。

护理措施：1、急救:（1）当患者进入抢救室后, 迅速给予建立两条以上静脉通路, 采用静脉留置针, 尽快扩容。

（尽量选择上肢靠近心脏的静脉）。

（2）给氧、吸痰、保持气道通畅、必要时行气管插管、机械辅助呼吸。

中医腰痛病历范文
病例号码：
姓名：
性别：
年龄：岁
职业：
初诊日期：年月日
主诉：腰部疼痛。

现病史：患者自年月日起，无明显诱因出现腰部疼痛，疼痛部位位于腰椎部，性质为酸胀疼痛，活动后加重，休息后缓解。

伴有腰部活动受限。

曾服用一些止痛药，效果不佳。

既往史：无特殊外伤及手术史。

个人史：生活作息规律，饮食嗜好一般。

体格检查：
神志清楚，体态正常。

腰部无明显畸形及压痛，双侧肌肉对称，双下肢肌力、感觉及反射正常。

脊柱活动受限，前伸、后仰及侧屈均受限。

辅助检查：
腰椎线平片：腰椎生理曲度尚可，椎间关节轻度增生。

中医辨证：
舌质暗红，苔薄白，脉弦滑。

症属"腰痛"范畴，本病属于"痹证"，主因为"肝肾亏虚"，病位在"筋骨"。

综合分析：腰痛是一种常见病，多由外伤、劳损、湿寒侵袭、肝肾亏虚等因素所致。

本例患者为中年男性，工作劳累，加之生活起居不当，导致肝肾亏虚，气血运行不畅，筋骨失养而致腰痛。

治则：补肝益肾，疏通经络。

处方：
当归 12 熟地 15 杜仲 15
黄芪 20 牡蛎 30 桂枝 10
红花 10 川芎 10 白芍 12
嘱咐：
1. 注意劳逸结合，避免长期弯腰驼背等不良姿势。

2. 适量活动，可做一些腰部放松运动。

3. 注意保暖，避免受凉。

4. 遵医嘱，按时服药，3周后复诊。

中医师签名：。

未解之谜慢性疼痛病例剖析未解之谜：慢性疼痛病例剖析几乎每个人都会经历一些身体不适和疼痛，但大多数这些症状很快就会消失。

然而，对于一些人来说，疼痛却成了一种长期的困扰，常常无法找到明确的原因或解决办法。

这些患者被诊断为慢性疼痛病例，一种医学上未解之谜的现象。

慢性疼痛是指持续三个月以上的疼痛感受，其原因可以是多种多样的。

神经性疼痛、肌肉骨骼疼痛和炎症性疼痛都可能导致慢性疼痛。

虽然医学科技不断发展，但仍有很多患者的病例无法得到解决。

下面，我们来剖析一下一个未解之谜的慢性疼痛病例。

病例一：玛丽玛丽是一个四十岁的女性，她在过去十年里一直经历着慢性腰痛的折磨。

她曾去过多个医院接受检查，但始终没有找到病因。

令人困惑的是，她的X光、MRI和其他检查结果都显示她的脊椎结构正常。

她曾尝试了各种治疗方法，如药物治疗、物理疗法和针灸疗法，但都没有明显效果。

面对这个未解之谜，医生们开始探索其他可能性。

他们在全身范围内进行了进一步的检查，包括血液测试、代谢检查和遗传基因检测。

然而，所有的结果都显示玛丽的身体状况良好，没有潜在的问题。

在与玛丽的密切沟通后，医生开始怀疑她所经历的疼痛可能与情绪和心理状态有关。

他们推荐玛丽进行心理咨询和心理治疗，并学习一些疼痛管理技巧。

这个建议起初让玛丽感到困惑和不安，但她还是愿意尝试。

经过几个月的心理治疗和学习，玛丽逐渐发现她的疼痛有时与情绪和压力相关。

当她学会放松和管理自己的情绪时，疼痛的程度也会减轻。

尽管这并不能完全消除她的疼痛，但她觉得自己的生活质量得到了提升。

这个病例说明了慢性疼痛病例的复杂性和多因素性。

在一些患者中，身体和心理因素相互作用，导致疼痛的发生和持续。

对于这类患者来说，简单的治疗方法可能无法奏效，需要综合考虑身体和心理的整体治疗方案。

此外，这个病例还凸显了慢性疼痛病例的诊断困境。

由于慢性疼痛的原因复杂多样，很难通过常规检查找到确切的病因。

因此，医生们需要综合运用不同的诊断方法和技术，以期找到适合患者的个性化治疗方案。

坐骨神经痛病历一、病历基本信息姓名：张某性别：女年龄：45岁初诊日期：2022年1月5日主诉：右侧臀部和腿部疼痛二、现病史患者自述右侧臀部和腿部疼痛已有两个月，疼痛程度逐渐加重。

疼痛起源于右侧臀部，经过大腿后侧一直延伸至小腿和足底，且疼痛范围较广，呈刺痛和灼痛感。

疼痛加重时，行走和久坐都会加重症状。

同时，患者还伴有下肢感觉异常，出现麻木和刺痛感。

三、既往病史患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无外伤史。

四、个人史患者平时生活规律，饮食习惯良好，无吸烟和酗酒。

五、体格检查1. 视觉检查：患者步态正常，右侧臀部无明显肿胀或皮肤变化。

2. 感觉检查：右侧臀部、大腿后侧、小腿和足底有明显的触痛和刺痛感，伴有麻木感。

3. 肌力检查：患者双下肢肌力正常。

4. 反射检查：右侧跟腱反射正常。

六、辅助检查1. X射线检查：患者右侧骨盆、腰椎及下肢X射线片未见明显异常。

2. MRI检查：患者腰椎MRI显示L4-L5、L5-S1椎间盘退变，椎间盘突出，压迫坐骨神经根。

3. 神经电生理检查：患者进行了坐骨神经电生理检查，结果显示坐骨神经传导速度缓慢，支配肌肉的神经传导存在异常。

七、诊断根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，诊断为右侧坐骨神经痛。

八、治疗过程1. 药物治疗：患者采用口服非甾体消炎药物（NSAIDs）缓解疼痛，同时服用神经营养药物，如维生素B12等。

2. 物理治疗：患者接受了物理疗法，包括热敷、理疗和按摩等，以缓解疼痛和改善神经传导功能。

3. 休息和体位调整：患者避免长时间坐姿或站立，保持良好的体位，减轻坐骨神经的受压。

九、随访情况患者定期随访，疼痛症状逐渐缓解，感觉异常也有所改善。

在药物治疗和物理治疗的综合干预下，患者的生活质量得到了明显改善。

十、总结坐骨神经痛是一种常见的神经病理性疼痛疾病，多因腰椎间盘退变、椎间盘突出等引起坐骨神经根受压所致。

通过综合的疼痛评估和辅助检查，可以确诊坐骨神经痛，并制定相应的治疗方案。

痛风病历模板痛风病历模板病史部分一、主述：患者XX，XX岁，男，XX日就诊，主诉双膝疼痛，起于一个月前，每晚睡觉后都会出现明显的双膝疼痛，痛感剧烈，痛点位于双膝后方下方侧，痛痒不适每次约持续20～30分钟，痛痒不适比早上明显加剧，一般在2～3小时后消失，双膝疼痛无关运动、活动，出现症状时发烧38℃，不头晕，不恶心，不呕吐，嗅觉及味觉正常，大小便正常。

二、现病史：患者XX，XX岁，自XX年XX月XX日起每晚出现双膝疼痛，痛点位于双膝后下方侧，痛感剧烈，痛痒不适每次约持续20～30分钟，痛痒不适比早上明显加剧，一般在2～3小时后消失，发烧38℃，不头晕，不恶心，不呕吐，自觉嗅觉及味觉正常，大小便正常。

三、既往史:无特殊病史，无风湿性疾病史，无关节炎病史，无出血病史，无外伤史，无明显诱因，无精力不振，无伴随症状。

查体部分一、一般查体：体格检查：体温36.8℃，营养状态良好，体重平稳，其他无异常。

二、血细胞学检查：WBC 10×10^9/L，RBC 4.33×10^12/L，Hb 135g/L，HCT 0.42，PLT 343×10^9/L，左细胞偏高，MCV 85fL，MCH 29pg，MCHC 34g/L，RDW 13.9%，MPV 7.5fL，Neut 84.7%，Lymph 12.5%。

三、血常规：CRP 0.3mg/L，ESR 5mm/h，UA 3.2mmol/L，T-BIL 0.2umol/L，D-BIL 0.1umol/L，AST 15U/L，ALT 17U/L，ALP 84U/L，GGT 10U/L，T-CHO 5.1mmol/L，T-PRO 1.9g/L，T-CR 1.1mmol/L，UREA 4.59mmol/L，CREA 52umol/L，T 4 4.7ng/ml，T 3 4.3ng/ml，TSH 0.91mIU/L。

四、关节检查：双膝关节及其附着结构未见异常，活动受限，肌力正常。

摔倒事故致全身多处外伤伴疼痛大病历病历信息病人姓名。

[姓名]年龄。

[年龄]性别。

[性别]住院号。

[住院号]病历号。

[病历号]入院日期。

[日期]出院日期。

[日期]主诉患者自述摔倒后出现全身多处疼痛，无法正常行走。

现病史患者于[日期]在家中不慎摔倒，身体多处受伤。

紧急送至医院急诊科进行全面检查，并根据检查结果转入内科住院部。

患者在入院时有明显疼痛，特别是右膝关节和左手臂。

既往史患者无明显慢性病史，无手术史。

体格检查1.意识：清醒，无昏迷症状。

2.体温：正常（37摄氏度）。

3.心率：正常（70次/分钟）。

4.呼吸：正常（16次/分钟）。

5.血压：正常（120/80mmHg）。

6.皮肤：多处擦伤和淤血。

7.肢体活动度：受限，除左手臂外，无法正常行走。

实验室检查结果1.血常规：血红蛋白水平正常，白细胞计数略高，C反应蛋白（CRP）升高。

2.血生化：肝功能、肾功能正常。

3.影像学检查：右膝关节X光片显示骨折线。

左手臂X光片显示骨裂线。

诊断1.右膝关节骨折。

2.左手臂骨裂。

3.多处软组织挫伤。

治疗方案1.给予患者适当的止痛药物。

2.右膝关节骨折进行手术治疗。

3.左手臂骨裂采取保守治疗。

4.对多处软组织挫伤进行冷敷和适当包扎。

预后经过手术和综合治疗，患者逐渐康复。

经过数周的康复训练，患者恢复了正常行走能力，并逐渐恢复了受伤部位的功能。

随访计划1.首次随访：出院后1周，对伤口进行复查。

2.定期随访：每月复查，观察康复情况。

3.随访终点：患者康复至全身无明显不适，无需再进行随访。

以上为摔倒事故致全身多处外伤伴疼痛大病历，仅供参考。

下腹疼痛病例模版
标题，腹疼痛病例模版。

腹疼痛是一种常见的症状，可能由多种原因引起。

下面是一个腹疼痛病例模版，以帮助医生更好地了解并诊断患者的病情。

患者信息：
姓名，张三。

性别，男。

年龄，35岁。

主诉，腹疼痛。

病史：
患者自述腹疼痛已有两天时间，疼痛部位为腹部中上部，性质为隐痛，伴有恶心、呕吐和食欲不振。

患者没有发热、腹泻等症状。

体格检查：
患者神志清楚，面色苍白，腹部压痛阳性，未见明显腹部肿块，肝、脾未及明
显肿大。

辅助检查：
血常规，白细胞计数正常。

C反应蛋白，轻度升高。

腹部B超，未见明显异常。

初步诊断：
急性胃炎。

治疗方案：
1. 给予胃黏膜保护剂和抗酸药物。

2. 忌辛辣刺激性食物，多喝温水。

3. 观察病情变化，必要时进行进一步检查。

随访计划：
患者需定期复诊，如症状持续或加重应及时就医。

总结：
腹疼痛是一种常见症状，可能由多种疾病引起，包括消化系统疾病、泌尿系统
疾病等。

对于腹疼痛患者，医生需要进行全面的询问和体格检查，并结合辅助检查，以明确诊断并制定合理的治疗方案。

同时，患者也应该重视腹疼痛症状，及时就医，以免延误病情。

疼痛科典型案例有很多，以下是一个例子：
患者男，48岁，主因“反复腰痛伴左下肢疼痛10余年，加重1周”入院。

患者10余年前无明显诱因出现腰痛，呈持续性钝痛，伴左下肢疼痛，以左小腿后侧及足底为主，休息后缓解。

1周前患者劳累后出现腰痛及左下肢疼痛加重，活动后明显，休息后可缓解。

查体：腰部生理曲度变直，腰5棘突左侧压痛，左下肢直腿抬高试验阳性。

诊断为“腰椎间盘突出症”。

治疗方案：
1. 绝对卧床休息。

2. 药物治疗：非甾体类抗炎药、神经营养药等。

3. 物理治疗：牵引、中频电疗等。

4. 手术治疗：椎间融合术。

患者经过治疗，症状得到缓解，最终顺利出院。