培训保险理赔知识课件

定损评估
根据事故损失情况，对损 失进行评估和确定。
核定赔偿金额
根据定损结果，核定赔偿 金额，为后续赔偿提供依 据。
核定理赔
审核理赔材料
对客户提供的理赔材料进行审核 ，确保材料的真实性和完整性。
核定理赔事实
对事故的事实进行核实，确保理赔 申请的合理性。
核定赔偿金额
根据审核结果，对赔偿金额进行核 定，确保赔偿的公正性和合理性。
人员伤亡的理赔处理
总结词：全面调查
详细描述：对于人员伤亡的理赔处理，保险 公司需要进行全面调查，核实事故的真实性 和责任归属。这包括了解事故经过、调查相 关证据、咨询专家意见等步骤，以确保理赔
的合理性和公正性。
人员伤亡的理赔处理
总结词
人性化关怀
详细描述
在处理人员伤亡理赔时，保险公司应给予被 保险人或受益人人性化关怀，提供心理疏导 和安慰。他们可以安排专业人员提供咨询和 帮助，协助被保险人或受益人度过难关。同 时，保险公司应尽快完成理赔程序，给予经 济上的合理赔偿。
赔偿结案
赔偿方式
提供多种赔偿方式，如现金、转 账等，方便客户选择。
赔偿通知
向客户发出赔偿通知，告知赔偿 金额和方式。
结案归档
对理赔案件进行结案归档，确保 案件信息的完整性和可追溯性。
03
理赔资料与证据
理赔所需的资料
保险合同上 应包含保险条款、投保人及被保险人信息 、保险金额等必要信息。
损失金额争议的处理
总结词：协商解决
详细描述：在损失金额争议的处理中，保险公司和被保险 人可以尝试协商解决。双方可以就损失金额进行谈判，寻 求一个折衷的赔偿方案，以尽快达成一致意见。
人员伤亡的理赔处理
总结词：快速响应

意健险理赔知识
七、合同的生效
合同的生效，即合同成立后，根据法律的规定，在 当事人之间产生法律效力。一般合同生效，应具备 下列条件： 1、合同主体合格：保险人必须是依照《保险法》成 立的保险公司；投保人必须对保险标的具有保险利 益。 2、合同的内容合法：合同条款不得违反法律、政策 和社会公共利益。 3、当事人意思表示真实。 4、合同形式应符合法律规定。
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十四、受益权
人身保险合同的受益人由被保险人或投保人指定，投保人指定时须经被保险 人同意。受益人分身故受益人和生存受益人，生存受益人（包括纯年金保险 金、伤残保险金、重疾保险金、医疗保险金）只能为被保险人本人。不允许 指定和变更。
保险人死亡后，下列哪些情况下，保险金作为被保险人的遗产： A 没有指定受益人；受益人处只填写了“法定”或“法定受益人”的也应推定为没
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十、人身保险合同的无效
无效是指保险合同成立后，因法定或合同约定的事由 自始不发生效力。根据《保险法》规定，下列情况下 订立的保险合同无效： 1、投保人对保险标的不具有保险利益的； 2、投保人为无民事行为能力人投保以死亡为给付保 险金条件或父母为未成年人子女投保人身保险，其死 亡给付金额总和超过法定限额的； 3、以死亡为给付保险金条件，未经被保险人书面同 意并认可保险金额的。
培训：保险理赔知识（课件）
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意健险理赔知识
一、理赔的内涵
理赔是保险人对可能导致保险责任的保险事故进行审核并作出相应 处理的行为。理赔是被保险人或受益人获得人身险保障和实现其保险权益的 必经途径，也是保险人履行保险合同义务的具体体现。 具体内容包括： （1）通常意义上的身故、残疾、意外伤害医疗、疾病住院医疗及重大疾病意险理赔知识十一、合同的解除

保险理赔知识
新余利隆：陈辉
车险常识
1、车险主要分为交强险和商业 险。 2、商业险包括车辆损失险、第 三责任险、附加险。
3、附加险：盗抢险、自燃险、 涉水险、车身划痕险、玻璃单独强制保险(简称“交强 险”)是我国首个由国家法律规定实行的强制 保险制度。 《条例》规定：交强险是由保险公司对被保险 机动车发生道路交通事故造成受害人(不包括 本车人员和被保险人)的人身伤亡、财产损失， 在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险。


6、拖着没保险的车撞车不赔：如果因为开车拖带 一辆没有投保第三者责任险的车辆上路，与其他车 辆相撞并负全责，保险公司不会对此做任何赔偿。
7、撞到自家人不赔：所谓第一者、第二者是指保险 人、被保险人(驾驶员视同于被保险人)。除这些人以 外的，都被视为第三者。而在保险条款中，将被保险 人或驾驶员的家庭成员排除在“第三者”的范畴之外。 如果自家人被撞，保险公司视为免责。同理，被同一 单位名下的车辆碰撞也不能通过第三者责任险得到赔 偿。
举例来说，甲乙两车发生碰撞，甲车应当负全责，双方 车辆各损失2000元。如果按照原先的商业三者险“有责赔付” 的原则，乙车不需承担任何赔偿，全责方甲方的保险公司要 负责赔钱。 自交强险制度强制施行后，即便乙车无责，它还是需要 赔偿甲车一笔钱。根据交强险条例，交强险实行“无过错赔 偿”，无责的一方应在400元限额内赔偿肇事车辆的损失。 即使完全无责也要赔400元，这笔钱最终都由保险公司承担。 而甲车必须向乙车最高赔付2000元车损。 业内人士指出， 实行交强险制度就是通过国家法律强制机动车所有人或管理 人购买相应的责任保险，以提高三责险的投保面，在最大程 度上为交通事故受害人提供及时和基本的保障。车主为保障 自己的权益，应该及时报案，减免因无责所造成的赔偿纠纷。

其他附加险理赔
被保险人因意外事故导致财产损失时，保 险公司根据合同约定给付相应的财产损失 赔偿金。
如车险中的盗抢险、玻璃险等附加险种， 在发生符合合同约定的情况时，保险公司 也会进行相应的赔偿。
02 保险合同与法律法规
CHAPTER
保险合同的要素
保险合同的基本要素
包括合同双方当事人、保险标的、保 险责任、保险期限、保险费以及保险 条款等。
CHAPTER
理赔风险的分析与识别
总结词
保险理赔风险的分析与识别是理赔风险管理与防范的基础。
详细描述
通过对保险理赔过程中各个环节的分析，识别出可能存在的风险因素，如欺诈风险、操作风险、道德风险等，并 针对不同的风险因素采取相应的识别方法，如历史数据统计、客户信用评级等。
理赔风险的评估与衡量
总结词
保险监管
指中国保监会对保险市场和保险公司进行监督和管理，确保市场秩序和公平竞 争。
03 保险理赔的程序与技巧
CHAPTER
理赔申请的提交与受理
准备理赔申请材料
包括理赔申请书、身份证明、保险合同、事故证 明等。
提交理赔申请
将申请材料提交给保险公司或其指定的机构。
受理理赔申请
保险公司对申请材料进行审核，确认是否符合受 理条件。
理赔调查与核实
调查事故情况
01
保险公司对事故进行调查，核实事故的真实性和责任
归属。
核实申请人资格
02 确认申请人是否符合保险合同的保障范围和资格要求
。
核实损失金额
03
对申请人所申报的损失金额进行核实，确保金额的合
理性和准确性。
理赔金额的计算与支付
计算理赔金额
根据保险合同约定和相关法规，计算理赔金额。

理赔审核
审核流程
详细说明理赔审核的流程和标准 ，确保审核过程的公正和透明。
审核标准
明确理赔审核所依据的相关法律法 规和保险合同条款。
审核期限
告知客户审核期限，确保客户耐心 等待审核结果。
理赔决定
理赔结果
根据审核结果，决定是否给予理 赔及理赔金额。
不予理赔说明
对于不予理赔的案件，提供详细 的说明和解释。
及时原则
保险公司应在规定时间内 对被保险人的理赔申请进 行审核和赔偿，确保被保 险人能够及时获得赔偿。
公正原则
保险公司应按照合同约定 ，公正地评估损失和赔偿 金额，避免出现不公和偏 见的情况。
02 保险理赔流程
理赔报案
报案方式
提供多种报案途径，如电 话、网络、现场等，方便 客户随时报案。
报案内容
05 保险理赔案例分析
案例一：医疗保险理赔案例
总结词
合理拒赔，条款明确
详细描述
某客户购买了医疗保险，但在理赔时被保险公司拒绝。原因是客户在投保时隐瞒 了健康状况，而保险条款中明确规定了对被保险人的健康状况有要求。
案例二：财产保险理赔案例
总结词
损失认定，争议解决
详细描述
某客户投保了财产保险，后因火灾导致家中财产损失。客户向保险公司申请理赔，但双方在损失认定上存在分歧 ，最终通过仲裁方式解决争议。
客户反馈渠道
建立客户反馈渠道，以便客户对 理赔结果提出异议或建议。
03 保险理赔类型
医疗保险理赔
01
02
03
04
住院费用理赔
包括床位费、治疗费、药品费 等。
特殊项目理赔
如特殊检查、手术、药品等。
门诊费用理赔

欺诈行为类型：故意制造事故、虚假理赔申请、恶意退保等 欺诈行为危害：损害保险公司利益、破坏行业形象、降低保险信誉等 识别欺诈行为的方法：严格审核理赔资料、加强内部监管、利用科技手段等 防范欺诈行为的措施：建立完善的反欺诈机制、提高员工素质、加强宣传教育等
理赔纠纷的协商、调解与诉讼处理
协商：双方当事人进行沟通，寻求达成共识 调解：由第三方介入调解，帮助双方达成协议 诉讼处理：通过法律途径解决争议，判决结果具有法律效力
理赔服务质量的持续改进与优化
建立完善的理赔流 程和标准
提高理赔人员的专 业素质和服务意识
优化理赔处理系统 ，提高处理效率
定期对理赔服务进 行评估和改进
案例分析与实践操作
典型保险理赔案例分析
案例背景：XX车主购买了车险， 车辆受到损坏需要进行理赔
案例分析：保险公司根据车险 条款进行理赔，车主需要提供
保险合同与法律法规
保险合同的要素与特点
保险合同的概念与法律特征
保险合同的基本要素
保险合同的特殊性质与法律适用
保险合同的有效与无效情形
保险合同的基本要素
保险合同的签订与履行
保险合同的履行过程
添加标题
添加标题
保险合同的签订流程
添加标题
添加标题
保险合同变更和解除的情形
法律法规在保险理赔中的应用
法律法规对保险合 同的约束力
特殊保险产品的理赔
财产保险的理赔流程及注意事项
保护现场，及时报案 核定损失，确定赔付金额 赔付协议，支付赔款 结案归档，总结经验教训
人身保险的理赔流程及注意事项
报案与提交材料：及时报案并提交相关材料 审核与调查：保险公司进行审核和调查 赔偿金额：根据保险合同约定，确定赔偿金额 理赔时效：自收到理赔申请之日起，30日内作出理赔决定

案例二
某儿童因接种疫苗引发不良反应，导致住院治疗。保险公司 根据医疗保险条款进行理赔，包括医疗费用和住院津贴。
第三方责任理赔案例
案例一
某货车司机因超速行驶撞伤行人。保险公司根据交强险和商业第三者责任险条 款进行理赔，包括医疗费用、伤残赔偿和死亡赔偿金。
案例二
某餐厅因地面湿滑导致顾客摔倒受伤。保险公司根据公众责任险条款进行理赔， 包括医疗费用和误工费。
理赔处理常见问题
如何查询理赔进度？ 联系保险公司客服查询。 使用保险公司提供的在线查询工具。
理赔争议解决方式
协商解决
与保险公司协商，寻求双方都能接受的解决 方案。
诉讼
如仲裁不成，可向法院提起诉讼。
仲裁
如协商不成，可提交仲裁机构仲裁。
调解
在第三方调解机构的帮助下，双方达成和解 协议。
THANKS FOR WATCHING
维护市场秩序
规范保险公司理赔行为， 保障保险市场的公平、公 正、透明。
促进保险业发展
良好的理赔服务能够提高 客户满意度，增加保险公 司的市场份额和竞争力。
02 理赔类型与范围
财产损失理赔
定义
指对因自然灾害、意外事故等造 成的人身以外财产损失进行赔偿。
赔偿范围
包括房屋、车辆、家具、电器等各 类财产损失。
提交材料
客户根据保险公司的要求，提 交理赔所需的材料。
审核
保险公司对客户提交的材料进 行审核，核实事故的真实性和
理赔的合理性。
赔偿
审核通过后，保险公司向客户 支付赔偿款项。
理赔申请材料
保险合同
提供保险合同以证明保险关系 的存在。
身份证明
提供客户及受益人的身份证明 复印件。

资料准备
学习如何准备理赔所需的文件和 填写申请表格。
线上提交
了解使用保险公司在线平台提交 理赔所需的步骤和流程。
常见理赔案例分析
案例1 案例2 案例3
车辆事故 财产损失 人身伤害
了解车辆事故理赔的流程、责 任划分和赔偿方式。
学习对财产损失的理赔申请和 损失评估方法。
掌握处理人身伤害理赔案例的 流程和赔偿方式。
3 保险合同
掌握保险合同的重要条款 和义务，包括保险责任、 免责条款和索赔流程。
理赔流程概述
1
现场勘查
2
了解保险公司对事故现场的勘查流程，
以及如何保护现场的赔偿方式，包括货币赔偿、 维修、更换等。
报案
学习如何正确报案，包括报案方式、必 要信息和要求。
定损
掌握定损人员的角色以及理赔金额的计 算方法。
理赔申请的注意事项
申请资格
了解申请理赔的资格条件，如保险合同有效性和 限制。
申请材料
掌握理赔申请所需的必要文件和证明材料清单。
申请时限
学习申请理赔的时限要求，包括报案时间、申请 截止日期等。
声明真实性
了解理赔申请时对申报事实的真实性和相关法律 责任。
理赔资料的准备和提交
材料清单
了解理赔资料所需文件的清单和 标准样例。
质量审核
了解定期质量审核过程以保证 理赔服务的质量和一致性。
如何处理理赔纠纷
1 协商解决
学习通过协商和沟通解决理赔纠纷，保持客户满意度。
2 申诉和投诉
了解理赔纠纷申诉和投诉渠道，及时处理客户反馈。
3 法律程序
了解通过法律途径解决理赔纠纷的流程和注意事项。
理赔服务的质量管理
调查满意度

理赔的流程
报案
被保险人或受益人向保 险公司报案，提供事故
相关信息。
查勘
保险公司对事故现场进 行查勘，核实事故的真
实性和损失程度。
核定
保险公司对索赔材料进 行审核，确定赔偿金额
和责任。
赔偿
保险公司向被保险人或 受益人支付赔偿款项。
理赔的重要性
01
02
03
保障被保险人权益
理赔是保险合同的重要组 成部分，确保被保险人在 发生保险事故时得到及时 、合理的赔偿。
的损失。
非保险理赔的流程和保险理赔有 所不同，通常需要被保障对象自 行承担损失或寻求其他途径进行
补偿。
理赔标准与依据
理赔标准是指保险公司根据保 险合同约定的条款，对被保险 人提出的索赔进行审核和评估 的标准。
理赔依据则是被保险人提出索 赔时需要提供的证据和材料， 用于证明保险事故的真实性和 损失程度。
优化理赔流程
加强监管打击欺诈行为
保险公司应优化理赔流程，提高理赔效率 和服务质量。
监管部门应加强对保险市场的监管，打击 欺诈行为。
05
理赔案例分析
成功理赔案例
成功理赔案例1
某客户因突发疾病住院，医疗费用较高，客户购买了医疗保险，经过保险公司 调查核实后，客户提交的理赔申请被批准，获得了相应的保险赔偿。
提高客户满意度
快速、公正的理赔服务有 助于提高客户对保险公司 的信任和满意度。
维护市场秩序
规范、透明的理赔流程有 助于维护市场秩序，促进 保险行业的健康发展。
02
理赔类型与标准
保险理赔
保险理赔是指被保险人在保险合同约定的保障范围内遭遇损失时，按照保险合同条 款，向保险公司提出索赔并获得赔偿的过程。

运输保险理赔
报案
及时向保险公司报案，并提供相关证明材料。
定损核价
保险公司对受损货物进行定损核价。
运输保险理赔
赔偿支付：保险公司按照合同约定支付赔偿金。 运输保险理赔注意事项
熟悉保险合同条款，了解承保范围和免赔事项。
运输保险理赔
保留好相关证据，如运输单据、发票、照片等。 注意保险期限和免赔额等限制条件。
PART 04
保险理赔纠纷处理
理赔纠纷产生的原因
保险合同条款不明确
保险合同中存在模糊或歧义的条款，导 致被保险人和保险公司对保险责任的解
释不一致。
保险公司核保不严格
保险公司对投保人的核保过程不严谨 ，导致一些不符合投保条件的人获得
了保险保障。
投保人未履行告知义务
投保人在投保时未如实告知被保险人 的健康状况或特定情况，导致保险公 司在理赔时产生疑虑。
提供相关证明材料
快速获得保险金
根据保险公司的要求，提供意外事故证明 、医疗费用发票等相关证明材料。
在提交理赔申请后，保持与保险公司的沟 通，及时了解理赔进度，确保快速获得保 险金。
PART 03
财产保险理赔
家庭财产保险理赔
报案
在发生保险事故后，及时向保险 公司报案。
提交材料
提供保险单、损失清单、相关证 明材料等。
提交索赔资料
被保险人或受益人需向保险公司提交 完整的索赔资料，包括保险合同、事 故证明、医疗费用清单等。
04
核赔
保险公司对索赔资料进行审核，确保 理赔案件的真实性和合理性。
保险理赔的重要性
保障被保险人的权益
保险理赔是保险公司履行合同义务的 重要体现，能够保障被保险人在遭受 损失后得到相应的经济补偿。