左肾切除术知情同意书
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手术知情同意书(公共模板)
5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
●我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
●我□接受术中冰冻病理检查□拒绝术中冰冻病理检查，等待常规石蜡切片诊断。
手术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
手术目的：
①进一步明确诊断②切除病灶(可疑癌变/癌变/功能亢进/其他)
③缓解症状④其他
预期效果：
①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制
③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他
其他
手术潜在风险和对策
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者/授权委托人/监护人/签名与患者关系
签名日期：年月日时分
医生陈述
我已经告知患者降要进行的手术方法、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在其他的治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期：年月日时分
3.我理解此手术可能发生的风险：
1）麻醉并发症，严重者可致休克，危急生命；
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
●我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
●我□接受术中冰冻病理检查□拒绝术中冰冻病理检查，等待常规石蜡切片诊断。
手术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
手术目的：
①进一步明确诊断②切除病灶(可疑癌变/癌变/功能亢进/其他)
③缓解症状④其他
预期效果：
①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制
③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他
其他
手术潜在风险和对策
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者/授权委托人/监护人/签名与患者关系
签名日期：年月日时分
医生陈述
我已经告知患者降要进行的手术方法、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在其他的治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期：年月日时分
3.我理解此手术可能发生的风险：
1）麻醉并发症，严重者可致休克，危急生命；
确认书：肾脏移植的知情同意
确认书：肾脏移植的知情同意尊敬的患者/家属：感谢您选择我们的医疗机构进行肾脏移植手术。
在此，我们向您提供关于肾脏移植手术的知情同意书，请您仔细阅读并签署。
一、疾病诊断根据您的临床表现和检查结果，您的诊断为：慢性肾衰竭（尿毒症期）。
经过综合评估，我们认为您需要进行肾脏移植手术以改善生活质量。
二、治疗方案1. 肾脏移植手术：将健康的肾脏移植到您的体内，以替代功能丧失的肾脏。
2. 免疫抑制治疗：为了防止移植后的肾脏被您的免疫系统排斥，您需要接受长期的免疫抑制治疗。
3. 术前准备：包括血液净化、调整电解质平衡、控制并发症等。
4. 术后康复：术后您需要进行康复锻炼，逐步恢复生活能力。
三、手术风险及可能发生的并发症1. 手术风险：包括麻醉风险、手术创伤、出血、感染等。
2. 移植排斥反应：虽然我们会采取免疫抑制治疗，但仍有部分患者可能出现移植排斥反应。
3. 心血管事件：长期免疫抑制治疗可能导致心血管事件的风险增加。
4. 感染：免疫抑制治疗使您更容易感染各种病原体。
5. 药物副作用：免疫抑制治疗可能引起肝肾功能损害、骨质疏松、糖尿病等。
四、手术及术后注意事项1. 手术前：遵守医生的指示，完成各项检查，确保身体条件适合手术。
2. 手术中：全程麻醉，您将无法感受到手术过程。
3. 手术后：a. 保持伤口干燥，避免碰撞、扭伤。
b. 遵医嘱服药，定期复查。
c. 注意饮食，保持良好的生活习惯。
d. 及时报告异常情况，如发热、伤口红肿等。
五、知情同意请您仔细阅读以上内容，了解肾脏移植手术的相关信息。
在充分了解手术风险及可能发生的并发症后，如果您同意进行肾脏移植手术，请在下方签名。
患者/家属签名：_______________________日期：____________________________注意事项：1. 请您务必如实告知您的病情和过敏史，以便我们为您制定合适的治疗方案。
2. 如果您对手术有任何疑问，请随时与您的医生沟通。
肾脏移植手术与肾脏移植手术知情同意书
肾脏移植手术与肾脏移植手术知情同意书肾脏移植手术肾脏移植手术是一种治疗肾功能衰竭的方法，通过将健康的肾脏植入到患者身体中，以替代无法正常工作的肾脏。
这种手术通常需要一个供体，这可以是活体供体或已故供体。
肾脏移植手术对于那些肾功能受损且无法通过其他方法治疗的患者来说，是一种可行的治疗选择。
肾脏移植手术知情同意书在进行肾脏移植手术之前，患者需要签署一份肾脏移植手术知情同意书。
这是为了确保患者充分了解手术的过程、风险以及可能的后果。
以下是一份典型的肾脏移植手术知情同意书的内容：1. 手术过程：肾脏移植手术会在手术室内进行，可能需要全身麻醉。
手术过程中，医生会将健康的肾脏从供体处取出，并将其植入到患者的身体中。
手术时间可能会很长，取决于具体情况。
2. 供体选择：供体可以是活体供体或已故供体。
活体供体可以是亲属或非亲属，需要经过一系列的身体检查和测试来确定其适合作为供体。
已故供体通常是一个合适的器官捐献者。
3. 手术风险：肾脏移植手术有一定的风险，包括手术并发症、供体排斥反应、感染和药物副作用等。
尽管有现代医学技术的支持，但手术风险仍然存在。
4. 后续护理：手术后，患者需要接受长期的医学监护和药物治疗，以减少供体排斥反应和保护新移植的肾脏。
这可能需要终身依赖抗排斥药物和定期的随访。
5. 伦理问题：肾脏移植手术涉及到供体和受体之间的亲密关系。
在决定进行肾脏移植手术之前，我们会对相关的伦理问题进行充分的考虑和评估。
请你在签署同意书之前，仔细阅读以上内容，并向医生提出任何疑问。
如果你同意进行肾脏移植手术，请在下方签署你的姓名和日期，以示知情同意。
患者姓名：____________ 日期：____________。
肾癌根治术知情同意书
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
肾癌根治术知情同意书
____________医院
肾癌根治术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的______肾患有肾癌，需要在________麻醉下进行肾癌根治术。
肾癌又称肾细胞癌，起源于肾小管上皮细胞，可发生于肾实质的任何部位，但以上、下极为多见，少数侵及全肾。肾癌占成人恶性肿瘤的2%~3%，在泌尿系统所有的肿瘤中是最致命的。肾癌的病因至今不清。手术根治是治疗最佳手段，目前公认的是根治性肾癌切除术，可以提高生存率。根治性肾癌切除术包括肾周围筋膜及其内容物：肾周围脂肪、肾和肾上腺。
其他
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_____________________________________________________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
肾癌根治术知情同意书
____________医院
肾癌根治术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的______肾患有肾癌，需要在________麻醉下进行肾癌根治术。
肾癌又称肾细胞癌，起源于肾小管上皮细胞，可发生于肾实质的任何部位，但以上、下极为多见，少数侵及全肾。肾癌占成人恶性肿瘤的2%~3%，在泌尿系统所有的肿瘤中是最致命的。肾癌的病因至今不清。手术根治是治疗最佳手段，目前公认的是根治性肾癌切除术，可以提高生存率。根治性肾癌切除术包括肾周围筋膜及其内容物：肾周围脂肪、肾和肾上腺。
其他
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肾切除手术同意书word精品
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
张家界民族骨伤医院
肾切除术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在
麻醉下进行。
手术潜在风险和对策:
医生告知我如下肾切术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不 同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我 的医生讨论。
1•我理解任何手术麻醉都存在风险。
2•我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3•我理解此手术可能发生的风险：
1）麻醉意外；
2）心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；
3）术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症；
14）术后病理肿物恶性可能，需二次手术，肾功能不全；
15）使用一次性手术器械、自费药品；
16）术后可能需要回监护病房，费用高。
4•我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险 可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5•我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
8）术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；
9）术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命；
10）术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等）；
11）术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿；
12）术后心脑血管意外，危及生命；
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
张家界民族骨伤医院
肾切除术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在
麻醉下进行。
手术潜在风险和对策:
医生告知我如下肾切术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不 同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我 的医生讨论。
1•我理解任何手术麻醉都存在风险。
2•我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3•我理解此手术可能发生的风险：
1）麻醉意外；
2）心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；
3）术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症；
14）术后病理肿物恶性可能，需二次手术，肾功能不全；
15）使用一次性手术器械、自费药品；
16）术后可能需要回监护病房，费用高。
4•我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险 可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5•我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
8）术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；
9）术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命；
10）术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等）；
11）术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿；
12）术后心脑血管意外，危及生命；
腹腔镜肾部分切除术知情同意书模板
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下腹腔镜肾部分切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
腹腔镜肾部分切除术知情同意书
xx医院
腹腔镜肾部分切除术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
肾癌又称肾细胞癌，起源于肾小管上皮细胞，可发生于肾实质的任何部位，但以上、下极为多见，少数侵及全肾。肾癌占成人恶性肿瘤的2%~3%，在泌尿系所有的肿瘤中是最致命的。肾癌的病因至今不清。对于如果行根治性手术患者无肾或有透析高风险者或单侧有功能肾脏肾癌患者，以及肿瘤单发、较小（小于4cm）肾癌可实行保留肾单位的手术。
16)术后病理与术前诊断不同，其它肾恶性肿瘤可能，术后需进一步治疗，或良性肿瘤可能；
17)术后切缘阳性需二次手术行肾切除，恶性肿瘤预后差，术后复发、转移；
18)使用一次性手术器械、自费药品；术后可能需要回监护病房，费用高。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉意外；
2)心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；
3)术中大出血、失血性休克，可致死亡；如需输血挽救生命，致输血并发症；
医生告知我如下腹腔镜肾部分切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
腹腔镜肾部分切除术知情同意书
xx医院
腹腔镜肾部分切除术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
肾癌又称肾细胞癌，起源于肾小管上皮细胞，可发生于肾实质的任何部位，但以上、下极为多见，少数侵及全肾。肾癌占成人恶性肿瘤的2%~3%，在泌尿系所有的肿瘤中是最致命的。肾癌的病因至今不清。对于如果行根治性手术患者无肾或有透析高风险者或单侧有功能肾脏肾癌患者，以及肿瘤单发、较小（小于4cm）肾癌可实行保留肾单位的手术。
16)术后病理与术前诊断不同，其它肾恶性肿瘤可能，术后需进一步治疗，或良性肿瘤可能；
17)术后切缘阳性需二次手术行肾切除，恶性肿瘤预后差，术后复发、转移；
18)使用一次性手术器械、自费药品；术后可能需要回监护病房，费用高。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉意外；
2)心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；
3)术中大出血、失血性休克，可致死亡；如需输血挽救生命，致输血并发症；
2024年肾切除手术协议书模板
2024年肾切除手术协议书模板甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________联系电话：_____________________地址：_________________________乙方（医疗机构）：_________________医疗机构登记号：_________________法定代表人：_____________________联系电话：_____________________地址：_________________________鉴于甲方因医疗需要，拟接受肾切除手术，乙方作为具有相应资质的医疗机构，愿意为甲方提供该项医疗服务，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下协议：第一条手术内容1.1 手术名称：肾切除手术。
1.2 手术目的：_____________________1.3 手术方法：_____________________1.4 预计手术时间：_____________________1.5 手术地点：_____________________1.6 主治医生：_____________________1.7 麻醉方式：_____________________1.8 预计住院时间：_____________________1.9 预计康复时间：_____________________第二条甲方权利与义务2.1 甲方有权了解手术的相关信息，包括但不限于手术风险、可能的并发症、术后恢复情况等。
2.2 甲方应如实向乙方提供其健康状况、既往病史、药物过敏史等信息。
2.3 甲方应按照乙方的要求，配合完成术前的各项检查和准备工作。
2.4 甲方应按照乙方的指导，做好术后的护理和康复工作。
2.5 甲方应按时支付手术费用及相关医疗费用。
第三条乙方权利与义务3.1 乙方应为甲方提供符合医疗标准的肾切除手术服务。
肾脏肿物切除手术知情同意书
肾脏肿物切除手术知情同意书
本文档旨在向患者提供关于肾脏肿物切除手术的详细信息，并征求您的同意进行手术。
在您决定是否同意手术之前，请仔细阅读以下内容。
1. 手术目的和原因
肾脏肿物切除手术是为了移除肾脏内部出现的异常肿物，例如肿瘤。
手术的目的是减轻或消除与肿物相关的症状，并排除潜在的恶性风险。
2. 风险和并发症
任何手术都存在一定的风险和可能的并发症。
与肾脏肿物切除手术相关的风险和并发症包括但不限于以下几点：
- 出血
- 感染
- 麻醉相关问题
- 泌尿系统方面的问题，如尿液滞留或尿失禁
- 伤及周围器官或结构的风险
3. 手术过程
手术通常使用全身麻醉进行。
外科医生将通过在腹部进行切口来获得访问肾脏。
然后，医生将移除肿瘤或异常肾组织。
操作后，医生会关闭切口并提供进一步的术后护理。
4. 替代选择
如果您选择不进行手术治疗，可能会有以下替代选择：
- 观察和监测：医生会定期检查您的情况并决定是否需要采取进一步行动。
- 药物治疗：一些药物可以用于减轻症状或阻止肿瘤的生长。
5. 后续护理和恢复
手术后，您可能需要住院数天进行观察和康复。
您可能会经历一些不适和疼痛，但这些通常会逐渐减轻。
医生会提供详细的术后护理指导，并会安排后续的随访检查。
我已理解上述内容，并决定同意进行肾脏肿物切除手术。
我已有机会提出问题并获得满意的解答。
我清楚手术的风险和并发症，也理解可能的替代选择。
我同意遵守医生和医院的建议，接受所需的医疗护理。
患者签名：日期：医生签名：日期：。
肾脏根治性全切除术同意书
肾脏根治性全切除术同意书本同意书（以下简称“本同意书”）由以下双方于______年______月______日签署并生效：甲方（患者/法定代理人）：________________________身份证号：________________________住址：________________________乙方（医疗机构）：________________________地址：________________________鉴于甲方因肾脏疾病需要接受肾脏根治性全切除术，乙方为甲方提供医疗服务，双方经友好协商，就手术相关事宜达成如下协议：一、手术目的甲方因肾脏疾病需要进行肾脏根治性全切除术，以根治肾脏疾病并提高甲方的生活质量。
二、手术风险乙方已向甲方详细解释了肾脏根治性全切除术的相关风险和可能的并发症，包括但不限于手术过程中的出血、感染、麻醉风险、术后恢复期间的疼痛、术后可能出现的肾功能不全等。
甲方已充分了解并认识到手术风险，并愿意承担手术可能带来的后果。
三、手术费用甲方同意支付乙方因肾脏根治性全切除术而产生的全部医疗费用，包括手术费、麻醉费、住院费、药物费等。
乙方应在手术前向甲方提供详细的费用清单，并告知甲方手术费用的预计总额。
四、术前准备甲方应在手术前进行必要的检查和准备，包括但不限于血液检查、影像学检查、心电图等。
乙方应根据检查结果评估甲方的手术风险，并与甲方充分沟通，确保甲方对手术有充分的认识和理解。
五、手术时间与地点肾脏根治性全切除术的时间与地点由乙方根据甲方的情况和手术安排确定，并将提前通知甲方。
甲方应在手术前按照乙方的要求到达指定地点，并遵守乙方的手术安排。
六、术后护理与康复乙方负责甲方手术后的护理和康复工作，包括术后的观察、药物管理、伤口护理等。
甲方应按照乙方的指导进行术后的康复训练，并按时复查。
七、保密条款乙方应对甲方的个人信息和手术情况进行保密，不得泄露给任何第三方，除非法律另有规定或经甲方同意。
肾切除手术协议书
肾切除手术协议书1. 背景肾切除手术是一种常见的外科手术，用于治疗肾脏疾病或移植后的并发症。
该手术需要患者和医生之间的明确沟通和共识，以确保手术过程顺利进行并降低手术风险。
2. 术前评估2.1 医生和患者的讨论 - 医生应向患者详细解释肾切除手术的目的、过程以及可能的风险和并发症。
- 患者应提出任何疑虑或问题，并与医生共同制定手术方案。
2.2 术前检查 - 完善病史记录，包括已知或潜在的过敏反应、重要的疾病史和用药史。
- 进行必要的体格检查，如体重、血压等，以评估患者的整体健康状况。
- 必要时进行血液和尿液测试，以评估肾功能和其他相关指标。
- 进行影像学检查，如超声波、CT扫描等，以确定肾脏的病变程度和手术计划。
3. 术前准备3.1 手术安排 - 确定手术日期和时间，并在手术安排单上进行记录。
- 确保手术室、康复室和相关设备的准备工作。
3.2 麻醉评估 - 麻醉师应与患者讨论麻醉的种类、风险和效果，并针对患者的个人情况进行评估。
- 根据患者的麻醉评估结果，确定适当的麻醉方法，如全身麻醉或局部麻醉。
4. 术中操作4.1 手术准备 - 医护人员应进行手术间、器械的消毒和准备。
- 确保所有必需的器械和药物的准备就绪。
- 确保麻醉师和护士在手术开始前到达手术室。
4.2 手术过程 - 医生根据术前评估结果和手术计划进行手术操作。
- 医生和护士应密切监测患者的生命体征和麻醉深度。
- 遵循无菌操作规范，避免交叉感染的发生。
5. 术后护理5.1 观察和监测 - 将患者转入恢复室，并持续监测患者的生命体征，如血压、体温和呼吸情况。
- 定期观察伤口情况，检查有无异常出血或感染迹象。
5.2 长期恢复 - 医生应根据患者的个体情况，制定适当的康复计划。
- 进行定期随访，评估患者的健康状态和手术效果。
- 必要时，提供心理支持和康复咨询。
6. 风险和并发症肾切除手术可能存在以下风险和并发症： - 出血：手术过程中可能出现出血，需要及时处理。
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13)术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等；
14)术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，腹外形变化；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉意外；
2)心脑血管意外（心梗、脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；
3)术中大出血、失血性休克，可致死亡；需第二次手术，输血挽救生命，致输血并发症；
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
9)术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；
10)器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、弥漫性血管内凝血等严重并发症，危及生命，术后心脑血管意外（心梗、脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；
11)术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等）；
12)术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿；
4)术中周围脏器损伤（胰腺、十二指肠致胰瘘、肠瘘、腹膜炎，肝脾损伤需行脾切除或肝修补术等）；
5)术中改变术式,行开放肾根治切除术，周围粘连严重，不能切除肾脏；
6)术中腔静脉损伤，需行相应处理（血管修补、人工血管搭桥）；
7)气腹相关并发症，心肺功能不全，气血栓等；
8)术后出血，腹膜后血肿，腹腔来自血需二次手术；右肾切除术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在进行
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下右肾切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
14)术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，腹外形变化；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉意外；
2)心脑血管意外（心梗、脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；
3)术中大出血、失血性休克，可致死亡；需第二次手术，输血挽救生命，致输血并发症；
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
9)术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；
10)器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、弥漫性血管内凝血等严重并发症，危及生命，术后心脑血管意外（心梗、脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；
11)术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等）；
12)术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿；
4)术中周围脏器损伤（胰腺、十二指肠致胰瘘、肠瘘、腹膜炎，肝脾损伤需行脾切除或肝修补术等）；
5)术中改变术式,行开放肾根治切除术，周围粘连严重，不能切除肾脏；
6)术中腔静脉损伤，需行相应处理（血管修补、人工血管搭桥）；
7)气腹相关并发症，心肺功能不全，气血栓等；
8)术后出血，腹膜后血肿，腹腔来自血需二次手术；右肾切除术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在进行
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下右肾切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。