病史采集方法

病史采集的方法（含5篇）第一篇：病史采集的方法一、病史采集1现病史首先要问诱因。

大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面，但是就忘记问诱因。

给分标准是只要提到诱因二字，就全给这1分。

然后问病情的发生发展，范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。

接下来要问诊疗经过，一般是两分，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提到经过两字就给05分。

只要问到做过哪些检查，用过何种药，就给全分。

2相关病史主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容，比如上消化道出血，就要问有没有肝炎、肝硬化，血吸虫(这点很容易忘)，饮酒史等等。

每个疾病都要问药物过敏史，否则这1分就白扣了。

两部分一定要分条分项写，字迹务必清晰工整。

一天上百份卷批下来，再看到写成一团一团的，哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就扣分了。

卷面不整洁，字写得难看的更吃亏。

还有两分是问诊条理和是否围绕主诉问。

完全是看评卷老师的心情给分。

温馨提示：如何在病例分析和病史采集中争取更多的时间病例分析和病史采集时间太短，大家一定要抓紧。

1、要争取先进考场;2、要争取坐在后面;3、拿到手册和答题纸要立即写下名字及考号及考试类别;4、把病史采集的公式先写上，我是指公式的标题及问诊的后几点!因为这几点的内容是固定的，无论什么病例都实用：发病诱因：发病相关症状：伴随症状：发病后一般状态：睡眠、饮食、二便、体重。

相关病史：发病后是否到医院检查及治疗过，经过及结果如何?药物或其它物品过敏史。

是否有手术史。

5、病例分析，最好确定是什么病，如果没把握，千万不要在这上面过多耽误时间，因为这只不过是几分而以，一定要抓紧时间写下面的!最后一定记得写健康及饮食治疗!6、还有一点就是监考老师说的话一定要听!二、病例分析1诊断第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。

次要诊断要写全，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。

医生如何进行病史采集与体格检查病史采集和体格检查是医生进行诊断和治疗的重要步骤。

通过全面、准确地了解患者的病史及进行体格检查，医生可以获取大量的关键信息，从而帮助判断疾病的原因和性质。

本文将介绍医生在进行病史采集和体格检查时的具体步骤和技巧。

一、病史采集病史采集是医生获取患者病情信息的首要步骤。

医生应该耐心倾听患者的述说，细致询问，并做好详细的记录。

下面将从不同方面介绍医生在病史采集中的注意事项：1. 主诉：医生应首先询问患者的主诉，即患者对自己的症状的主观描述。

医生要仔细聆听，并根据主诉给予恰当的关注和反馈。

2. 现病史：医生应详细询问患者当前的症状、疾病的发展过程、时间、频率、持续时间等。

还应注意询问患者在发病前是否有明显诱因，以及所采取的任何治疗措施和效果。

3. 既往史：医生需要询问患者的既往病史、手术史、外伤史、过敏史等，以了解患者的健康状况和与当前问题可能相关的因素。

4. 家族史：医生应询问患者的家族成员是否有与当前问题相关的疾病，以了解患者可能的遗传风险和相关疾病的家族聚集情况。

5. 社会史：医生需要询问患者的生活和工作环境、婚育史、危险行为、饮食习惯、吸烟、饮酒等生活习惯，以及对患者身心健康可能有影响的社会因素。

6. 心理状况：医生需要关注患者的心理状态和心理健康问题，及时发现可能的心理障碍和精神疾病。

二、体格检查体格检查是医生通过观察、触摸、听诊等方法对患者身体各系统进行全面检查的过程。

医生在进行体格检查时需要注意以下几个方面：1. 仪容仪表：医生应该保持整洁、严肃、亲切的形象，与患者建立良好的医患关系。

2. 观察检查：医生应通过观察来判断患者的一般情况和意识状态，包括面色、精神状态、行走姿势、立位姿势等。

3. 体征检查：医生需要通过触诊、听诊、叩诊等方法来检查患者的生命体征、脏器状态等。

其中包括测量体温、脉搏、呼吸频率、血压等常规生命体征，以及对心脏、肺、腹部、神经系统等进行具体检查。

护理病史采集与检查【护理评估】一、健康史采集方法：通过观察、会谈、对护理对象进行身体检查、心理测试的方法，获得护理对象生理、心理、社会、精神和文化等各方面的资料。

在护理评估的过程中，要做到态度和蔼、语言亲切、通俗易懂、关心体贴和尊重病人，注意保守秘密，并尽量避免第三者在场。

二、健康史采集采集内容1.一般项目：姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民俗、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院时间、观察病人入院方式。

2.主诉：了解就医的主要问题，主要症状或体征出现的时间，持续时间和病人的应对方式。

主诉通常不超过20个字，若非本人陈述内容，应注明与病人的关系。

3.现病史：围绕主诉了解发病的时间原因，可能的诱因，病情发展经过，就医经过，采取的护理措施及效果，按时间顺序行询问。

4.月经史：询问初潮年龄、月经周期、持续时间、经量多少、有无血块、经前期有无不适、有无痛经和疼痛部位性质程度、末次月经时间等。

5.婚育史：包括结婚年龄、婚次，男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、双方性功能、性病史。

生育情况包括足月产、早、流产次数及现存子女数，可简写为足-早-流-存。

6.既往史：询问健康状况，曾患过何种疾病，特别是妇科疾病与妇产科疾病密切相关的疾病、手术等。

7.个人史：询问病人的生活和居住情况，出生地和曾居地，个人特殊嗜好、自理程度、生活方式、睡眠、饮食、营养、卫生、习惯等。

8.家族史：包括父母，兄弟、姐妹、子女的健康情况，有无遗传疾病，可能与遗传有关的疾病以及传染病等。

三、身体评估内容及方法1.全身体格检查：包括生命体征、身高体重、精神状态、发育情况、皮肤、淋巴结、心肺、脊柱四肢等。

2.腹部检查：应在盆腔检查前进行，视诊观察腹部形状大小、有无隆起、斑痕等；扪诊腹壁厚度、肝脾无增大压痛等。

若为孕妇，应进行四步触诊和胎心率听诊检查。

3.骨盆测量4.肛门指诊检查：一方面：了解宫颈消退及宫口扩张，胎先露部位及下降程度，坐骨棘间径、坐骨切迹宽度等。

耳鼻喉科病例分析与病史采集技巧在耳鼻喉科领域，病例分析以及病史采集是非常重要的步骤。

医生需要通过仔细的观察和详细的询问，来全面了解患者的病情，找出病因，制定合理的治疗方案。

本文将对耳鼻喉科病例分析及病史采集技巧进行分析和总结，希望能给相关从业者一些指导和帮助。

一、病例分析1. 患者基本信息在进行病例分析时，首先要了解患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业等。

这些信息对于诊断和治疗都有一定的指导作用。

比如，性别会影响某些疾病的发病率，年龄会决定患者对某些治疗方法的耐受性等。

2. 主诉主诉是患者来看病时最明显的症状或不适感，医生需要仔细询问患者的主诉，并进行详细记录。

主诉是病史采集的起点，也是医生判断疾病的重要线索。

3. 疾病史了解患者的疾病史是非常重要的。

包括既往患病情况、手术史、用药史等。

这些信息可以帮助医生全面地评估患者的健康状况，从而更好地制定治疗方案。

4. 家族史家族史是指患者直系亲属中是否有相似疾病的患者。

家族史对于一些遗传性疾病的诊断和治疗非常重要。

医生应该及时询问患者的家族史，并进行记录。

5. 个人史个人史包括生活习惯、饮食习惯、工作环境等。

这些因素有可能与患者的疾病有关，医生需要了解这些信息，以更好地帮助患者治疗疾病。

二、病史采集技巧1. 仔细询问医生在进行病史采集时，要有耐心、仔细地询问患者。

不能遗漏任何一个细节，每一个信息都可能对诊断有帮助。

2. 注意细节医生在询问患者病史时，要特别注意细节。

有时候一些细微的症状或表现可能是诊断的关键，医生不能忽视这些细节。

3. 尊重患者医生在与患者交流时，要尊重患者的意见和感受，不能有任何歧视或偏见。

只有患者感到被理解和被尊重，才能更好地合作进行病史采集。

4. 形成完整病史医生在进行病史采集时，要确保所获取的信息全面、准确。

只有形成完整的病史，医生才能做出正确的诊断和治疗计划。

总结：耳鼻喉科病例分析与病史采集技巧对于医生诊断和治疗疾病非常重要。

病例采集实施方案病例采集是临床医学中非常重要的一环，它能够为医生提供诊断和治疗疾病的重要信息。

病例采集实施方案是指在临床实践中，医务人员如何准确、完整地收集患者的病史、体格检查和实验室检查等信息的具体操作步骤和方法。

下面将介绍病例采集实施方案的具体内容。

一、病史采集1.1 主诉：患者主诉是病史采集的第一步，医生应该仔细倾听患者的主诉内容，并记录在案。

1.2 现病史：医生应该详细了解患者当前的症状表现、持续时间、发病原因等信息。

1.3 既往史：包括患者的既往疾病史、手术史、外伤史、输血史等。

1.4 个人史：包括患者的个人生活习惯、饮食习惯、吸烟、饮酒等情况。

1.5 家族史：包括患者的家族遗传病史、家族成员是否有类似疾病等。

二、体格检查2.1 一般状况：医生应该对患者的一般情况进行观察，包括面色、精神状态、营养状况等。

2.2 生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的测量。

2.3 皮肤黏膜：医生应该对患者的皮肤黏膜进行仔细观察，包括皮肤颜色、湿润度、有无皮疹等。

2.4 头颅颈部：包括头颅形态、头发情况、颈部淋巴结肿大等检查。

2.5 心肺听诊：医生应该对患者的心脏和肺部进行仔细的听诊。

2.6 腹部触诊：医生应该对患者的腹部进行仔细的触诊，包括腹部肿块、压痛等情况。

三、实验室检查3.1 血液检查：包括血常规、凝血功能、血生化等检查项目。

3.2 尿液检查：包括尿常规、尿生化等检查项目。

3.3 影像学检查：包括X线、CT、MRI等影像学检查项目。

3.4 病原学检查：包括病原体培养、病毒学检查等项目。

以上就是病例采集实施方案的具体内容，医生在实施病例采集时应该严格按照这些步骤和方法进行操作，以确保采集到准确、完整的病例信息。

希望本文对医务人员在临床实践中有所帮助。

妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历病史采集方法病史内容身体评估心理社会评估护理计划掌握掌握熟练掌握了解掌握一、病史采集方法护理评估是护理程序的基础。

病史采集是护理评估的重要手段，其方法是通过观察、会谈及对病人进行身体检查、相关的实验室检查及相应的物理学诊断、心理测试等方法获得妇女生理、心理、社会等各方面的资料。

二、病史内容（一）一般项目包括病人的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院日期、入院方式。

（二）主诉指病人的主要症状及持续时间，病人的应对方式、主要心理问题。

妇科病人常见的症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部肿块及不孕等。

（三）现病史指病情发展及就医经过，采取的治疗、护理措施及效果。

此外按时间顺序详细询问病人相应的心理反应、饮食、大小便、体重变化、活动能力、睡眠、自我感觉、角色关系、应激能力的变化。

（四）月经史询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少、经期伴随症状，常规询问末次月经时间及其经量和持续时间。

如13岁初潮，每28～30日来一次月经，每次持续7日，可简写为13。

月经异常者应了解病人前次月经的日期。

绝经后病人应询问绝经年、绝经后有无不适、有无阴道出血和白带增多。

（五）婚育史包括结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、性病史。

足月产、早产、流产及现存子女数。

如足月产1次，无早产，流产1次，现存子女1人，可简写为1-0-1-1或用孕2产1表示。

分娩方式、有无难产史、产后或流产后有无出血、感染史，末次分娩或流产的时间，采用的计划生育措施及效果。

（六）既往史询问既往健康状况，曾患过何种疾病，传染病史，特别是妇科疾病、手术外伤史等。

同时应询问有无食物过敏史、药物过敏史。

（七）个人史询问病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好、自理程度等。

（八）家族史了解病人的家庭成员包括父母、兄弟、姊妹及子女的健康状况，询问家族成员有无遗传性疾病、可能与遗传有关的疾病以及传染病。

支原体肺炎的病史采集和临床评估方法支原体肺炎是一种由支原体引起的呼吸道感染，病史采集和临床评估是诊断和治疗该疾病的重要步骤。

本文将介绍支原体肺炎的病史采集方法以及常用的临床评估方法。

一、病史采集方法1. 主诉和现病史病史采集的第一步是询问患者主诉和现病史。

患者常会描述咳嗽、喉咙痛、发热等症状，医生应详细询问症状的持续时间、严重程度以及是否伴有其他症状，如胸痛、呼吸困难等。

2. 既往史了解患者的既往史对于诊断支原体肺炎非常重要。

医生应询问患者是否有过支原体肺炎的病史，以及是否有其他慢性呼吸道疾病、心血管疾病等基础性疾病。

3. 近期旅行史和接触史支原体肺炎是一种常见的呼吸道感染，与旅行和接触史密切相关。

医生应询问患者是否近期有过旅行史，尤其是是否去过支原体肺炎流行地区。

此外，还需要询问患者是否与支原体感染者有过密切接触，如同住人员、学校同学等。

二、临床评估方法1. 体格检查体格检查是临床评估中不可或缺的一环。

医生应对患者的呼吸状况进行仔细观察，包括呼吸频率、呼吸节奏、呼吸深度等。

此外，还应注意患者的皮肤是否出现发绀，胸部是否有异常呼吸音等。

2. 实验室检查支原体肺炎的临床评估中，实验室检查是必不可少的一部分。

常用的实验室检查项目包括血常规、C-反应蛋白测定、支原体抗原检测等。

血常规可以帮助医生判断患者的病情严重程度，C-反应蛋白测定可以反映患者的炎症程度，支原体抗原检测可以直接检测支原体的存在。

3. 影像学检查支原体肺炎的临床评估中，影像学检查有助于确定肺部病变的范围和严重程度。

常用的影像学检查方法包括胸部X射线和胸部CT扫描。

医生可以通过这些检查结果判断支原体肺炎是否合并肺炎炎症、肺部感染的程度以及是否存在并发症等。

4. 支原体检测支原体的检测是诊断支原体肺炎的关键步骤之一。

常见的支原体检测方法包括自行病毒培养、PCR检测以及血清学检测等。

医生可以根据患者的具体情况选择合适的检测方法进行诊断。

综上所述，支原体肺炎的病史采集和临床评估方法对于准确诊断和治疗该疾病具有重要意义。

临床医生如何进行有效的病史采集病史采集是临床医生进行正确诊断和治疗的重要环节。

通过详细、准确地获取患者的病史信息，医生可以更好地了解疾病的发展过程、症状表现、患者基本情况等，从而有针对性地制定治疗方案。

本文将介绍临床医生在进行病史采集时的一些有效方法和技巧。

一、确保良好的沟通环境在进行病史采集的过程中，医生应确保和患者之间的沟通环境良好。

首先，医生应在私密、安静的环境中与患者进行对话，避免干扰和噪音。

其次，医生应采取开放式的沟通方式，给患者提供充分的表达和回答问题的机会。

此外，医生应使用简单明了的语言，避免使用专业术语，以确保患者理解并能够提供准确的信息。

二、系统全面地询问病史在病史采集的过程中，医生应该采取系统性的方法，全面地询问患者的病史。

常见的采集内容包括以下几个方面：1.主诉与现病史：询问患者当前主要的不适症状、病程和发展情况，例如出现的时间、频率、性质等。

此外，医生应询问患者是否有其他相关的症状或病历记录。

2.既往史：包括个人和家族的疾病史。

个人既往史包括手术史、外伤史、过敏史、药物使用史等。

家族疾病史包括直系亲属中是否有某些疾病的发生。

这些信息对于了解某些疾病的遗传和易感性具有重要价值。

3.生活史：如吸烟、饮酒、饮食习惯、职业暴露史等。

这些因素与某些疾病的发生发展密切相关，因此对于制定治疗方案十分重要。

4.家族史：这是询问患者直系亲属中是否有相关疾病的发生。

例如，是否有亲属患有高血压、糖尿病、心脏病等。

5.药物史：了解患者当前使用的药物，包括处方药、非处方药和中药等。

这些信息对于防止药物之间的相互作用、药物过敏或不良反应至关重要。

三、注意采集信息的准确性和完整性在进行病史采集时，医生应注意保持信息的准确性和完整性。

为了避免遗漏重要的细节或信息，医生可以借助病历检查表、系统问诊表等工具进行记录。

在询问患者病史的过程中，医生应耐心倾听，避免中断或提前下结论。

四、与患者建立良好的关系在病史采集过程中，医生应与患者建立起良好的关系。

临床医生如何进行有效的病史采集病史采集是医生在诊疗过程中的重要环节，它是了解患者过去病史、现病史和家族史的基础，对于正确判断疾病性质、选择合适的治疗方法以及预测病情发展具有重要意义。

本文将介绍临床医生如何进行有效的病史采集。

一、准备工作在进行病史采集前，医生需要做好以下准备工作：1.创建舒适的环境：为患者创造一个舒适、安静的环境，有助于患者放松心情，主动提供更准确的信息。

2.确认患者身份：核对患者的基本信息，确保与病历相符，以免产生信息错误。

3.准备工具：备好病历表格、问诊单、笔记本、录音设备等必要工具，用于记录病史内容，方便医生日后查验。

二、采访技巧在与患者进行病史采集时，医生需要运用一些采访技巧，使患者能更详细、准确地回答问题。

1.建立信任关系：与患者交流时，医生要友好亲切，以平等的姿态与患者对话，建立起互信关系，让患者愿意主动提供病史信息。

2.聆听与引导：医生应耐心聆听患者讲述病情，不要打断患者，在合适的时机提出问题，引导患者具体描述症状，帮助医生更全面地了解病情。

3.开放性的问题：尽量使用开放性的问题，如“请您告诉我详细一些”，而不是封闭性问题，这样可以激发患者更多的回答，提供更全面的病史信息。

4.追问技巧：对于模糊的回答或遗漏的信息，医生需要善于追问，例如“您说您有头痛，请问是什么时候开始的？频率如何？疼痛程度如何？”三、病史采集内容1.过去病史：询问患者是否有既往疾病史，包括手术史、传染病史、慢性病史等，这些信息可以帮助医生了解患者的基础健康状况。

2.现病史：详细询问患者当前的主要症状，包括病程、病情变化、疼痛程度、频率等等。

此外，还需要了解患者是否伴有其他不适症状，如发热、头痛、恶心等，这些信息有助于医生指导下一步的诊断和治疗。

3.既往用药史：询问患者是否有过使用药物的历史，包括药品名称、用药时间、用药剂量等，这些信息对于了解患者的药物过敏史以及过敏反应十分重要。

4.家族史：询问患者的近亲属是否有过相关疾病史，例如高血压、糖尿病、白血病等，在一定程度上可以了解患者的遗传病风险。

内科疾病的病史采集与病情评估病史采集是内科医生对患者进行初步诊断和治疗的重要环节，有助于医生全面了解患者的病情及疾病发展过程。

本文将介绍内科疾病的病史采集方法和病情评估的重要性。

一、病史采集1. 主诉和现病史主诉是患者最主要的症状或不适感受，一般由患者自述。

医生需要仔细倾听患者的主诉，包括症状的出现时间、频率、持续时间、性质、强度以及与时间、环境等因素的关系。

现病史是指患者目前正在发生的症状和体征。

医生需要进一步详细询问患者有关现病史的信息，包括症状的具体表现、发生规律以及是否有加重或缓解的因素。

同时，还需了解患者是否有服用药物或进行过治疗。

2. 既往史既往史是指患者之前的疾病史、手术史、外伤史等。

医生需要询问患者是否患有过去的疾病，包括慢性疾病、遗传性疾病、手术史、药物过敏史等。

这些信息对于疾病的诊断和治疗非常重要。

3. 个人史个人史包括患者的生活习惯和生活环境。

医生需要询问患者是否有吸烟史、饮酒史等不良生活习惯，以及是否有接触有害物质的环境等。

这些信息有助于医生进行疾病的分析和筛查。

4. 家族史家族史是指家族成员中是否有相似的疾病。

医生需要询问患者是否有家族成员患有类似的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。

家族史有助于评估患者的疾病风险及潜在的遗传因素。

二、病情评估1. 体格检查体格检查是通过对患者的各个器官进行触诊、听诊、观察等手段来评估疾病的程度和病情的变化。

医生需要对患者进行全面的体格检查，包括测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，观察皮肤和黏膜的情况，以及检查各个器官的结构和功能。

2. 实验室检查和影像学检查实验室检查和影像学检查是评估疾病的重要手段。

医生根据患者的病情，可安排相关的实验室检查，如血液检查、尿液检查、生化检查等，以及影像学检查，如X光、CT、MRI等。

这些检查结果有助于医生了解疾病的病理改变和发展趋势。

3. 问诊和观察问诊和观察是通过与患者交流和观察患者的表情、语言和行为等，来评估疾病的病情和患者的心理状态。