传统医学医术确有专长考核申请表
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附件2:
中医医术确有专长人员(多年实践人员)
填表说明
1。
本表供中医医术确有专长人员(多年实践人员)申请参加医师资格考核时使用.
2。
一律用钢笔或签字笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚.
3.第1-2页由申请人填写,第3—4页由推荐医师填写,第5页由各级中医药主管部门填写.
4。
表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写.
5。
照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6。
文化程度:填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位:没有工作单位者,填“无"。
8。
医术实践地点:应具体到XX省(区、市)XX市(地、州、盟)XX县(区、旗)XX乡(镇、街道)。
9。
医术专长:应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
10。
近五年服务人数:是指近五年内应用医术专长服务的人数.
11.医术渊源:包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。
12.个人学习经历:包括文化学习和医术学习经历。
13.医术专长综述:包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
14。
推荐医师基本情况:需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
15。
推荐医师意见:包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
附件1-2
中医医术确有专长人员(多年实践人员)
医师资格考核申请表
(第1例)
(第2例)
(第3例)
(第4例)
(第5例)
中医医术确有专长医师考核推荐医师信息表一
中医医术确有专长医师考核推荐医师信息表二
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员(多年实践人员)申请参加医师资格考核时使用。
2.本表通过报名系统填写并打印,需要申请人书写事项,用黑色钢笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3.第1-5页由申请人在报名系统中填写,各级中医药主管部门填写并加盖公章,第6-7页由推荐医师在报名系统中填写,并加盖公章。
4.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人6个月内符合报名规定要求的小二寸免冠白底照片。
6.文化程度:填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位:没有工作单位者,填“无”。
8.医术实践地点:应具体到XX省(区、市)XX市(地、州、盟)XX县(区、旗)XX乡(镇、街道)。
9.医术专长:应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
10.近五年服务人数:是指近五年内应用医术专长服务的人数。
11.医术渊源:包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。
12.个人学习经历:包括文化学习和医术学习经历。
13.医术专长综述:包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
14.推荐医师基本情况:需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书原件、复印件。
15.推荐医师意见:包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
传统医学医术确有专长考核申请表
1.一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
2.表内的年月时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
3.相片一律用近期一寸免冠正面半身彩照。
4.个人简历应从小学写起。
5.确有专长诊疗技术所属专科只能选择1个。
附件2
明,一经查实将予以严肃处理。
注明:确有专长诊疗技术所属专科只能选择1个。
附件3
确有专长考核合格人员名单表
地市卫生计生局:(盖章)填报日期:年月日
注明:表格可以据实增减。
传统医学医术确有专长考核申请表姓 名 性 别 民 族 照片出 生年 月籍 贯出 生地 点参加工作时间现从事主要职业学 历 学 位身份证号码确有专长诊 疗技术名称确有专长诊疗技术所属专科 中医内科学 中医妇科学 针灸推拿学 中医外科学 中医儿科学 单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地址及邮政编码联系电话传 真电子邮件地址个 人 简 历起止年月 学习(工作)单位肄毕 业 结本人技术专长述评县级卫生、中医药行政部门初审意见印章年月日地、设区的市级卫生、中医药行政部门审核意见印章年月日1.一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
2.表内的年月时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
3.相片一律用近期一寸免冠正面半身彩照。
4.个人简历应从小学写起。
5.确有专长诊疗技术所属专科只能选择1个。
附件2传统医学确有专长人员诊疗技术证明资料表姓名性别男□年龄民族照片女□婚姻地址邮编联系电话确有专长诊疗技术名称确有专长诊疗技术所属专科中医内科学中医妇科学针灸推拿学中医外科学中医儿科学个人简述签名:时间:年月日执业医师证明签名:时间:年月日签名:时间:年月日签名:时间:年月日注明:“执业医师”必须是在医疗机构中执业道德良好,无不良医疗行为记录的在职医生,如提供虚假证明,一经查实将予以严肃处理。
县(区)级卫生局意见盖章:负责人签字:时间:年月日地(市)级卫生局意见盖章:负责人签字:时间:年月日备注注明:确有专长诊疗技术所属专科只能选择1个。
附件3确有专长考核合格人员名单表地市卫生计生局:(盖章)填报日期:年月日序号姓名性别年龄确有专长名称联系电话家庭地址通讯地址注明:表格可以据实增减。
当我被上帝造出来时,上帝问我想在人间当一个怎样的人,我不假思索的说,我要做一个伟大的世人皆知的人。
于是,我降临在了人间。
我出生在一个官僚知识分子之家,父亲在朝中做官,精读诗书,母亲知书答礼,温柔体贴,父母给我去了一个好听的名字:李清照。
附件1:
中医医术确有专长人员(师承学习人员)
推荐材料一
推荐材料二
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员(师承学习人员)申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3.第1-2页由申请人填写,第3页由申请人的指导老师填写,第4-5页由推荐医师填写,第6页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度:填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位:没有工作单位者,填“无”。
8.身份证号码:也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。
9.跟师学习地点:应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。
10.医术专长:应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
11.近五年服务人数:是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。
12.医术专长综述:包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
13.指导老师基本情况:需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件,中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。
14.指导老师意见:包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。
15.推荐医师基本情况:需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
16.推荐医师意见:包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
附件2:中医医术确有专长人员(多年实践人员)医师资格考核申请表姓名性别出生年月民族照片文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址邮编联系电话户籍所在地身份证号码医术实践地点医术实践时间年月至年月近五年医术专长服务人数学习途径自学口家传口跟帅口自创口医术渊源个人学习经历医术实践经历医术专长综述回顾性中医医术实践资料5例(需提供患者真实姓名、住址、电话,以附件形式附后)本人承诺所填报信息全部真实准确,如有虚假,个人自行承担后果。
本人签字:______________日期:年月日推荐材料推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医帅意见本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字:年月日推荐材料二推荐医师姓名性别职称民族基本专业联系电话情况身份证号码医师资格证书编俏医师执业证书编俏工作单位推荐医帅意见本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字:(初审意见)县级中医药主审核人签字管部门意见单位负责人签字(单位公章)年月日(复审意见)地市级中医药审核人签字主管部门意见单位负责人签字(单位公章)年月日(审核意见)省级中医药主审核人签字管部门意见单位负责人签字(单位公章)年月日填表说明1. 本表供中医医术确有专长人员(多年实践人员)申请参加医师资格考核时使用。
2. 一律用钢笔或签字笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3. 第1 — 2页由申请人填写,第3-4页由推荐医师填写,第5页由各级中医药主管部门填写。
4. 表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
5. 照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6. 文化程度:填写申请人目前所取得的最高学历。
7. 工作单位:没有工作单位者,填“无”。
8. 医术实践地点:应具体到XX省(区、市)XX市(地、州、盟)XX县(区、旗)XX乡(镇、街道)。
9. 医术专长:应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
附件1:医医术确有专长人员(师承学习人员)医师资格考核申请表跟师学习医术及实践经历医术专长综述回顾性中医医术实践资料5例(需提供患者真实姓名、住址、电话,以附件形式附后)本人承诺所填报信息全部真实准确,如有虚假,个人自行承担后果。
本人签字: 日期:字: 期:指导老师基本情况推荐材料推荐材料(初审意见)县级中医药主审核人签字管部门意见单位负责人签字(单位公章)(复审意见)地市级中医药审核人签字主管部门意见单位负责人签字(单位公章)(审核意见)省级中医药主管部门意见审核人签字单位负责人签字(单位公章)填表说明1.本表供中医医术确有专长人员(师承学习人员)申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3.第1-2 页由申请人填写,第 3 页由申请人的指导老师填写,第4-5 页由推荐医师填写,第 6 页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度:填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位:没有工作单位者,填“无” 。
8.身份证号码:也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。
9.跟师学习地点:应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。
10.医术专长:应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
11.近五年服务人数:是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。
12.医术专长综述:包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
13.指导老师基本情况:需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件,中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。
14.指导老师意见:包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。
15.推荐医师基本情况:需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。