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病历编码讲堂—疾病术后诊断选择及编码汇总一、疾病术后再入院主诊断选择及编码原则编码员应根据病人此次住院的目的进行主诊断选择及编码，要明确：（1）病人住院的疾病诊断是否与其他所行的手术操作有关；（2）如果该疾病与手术操作有关，则了解手术是疾病的直接原因还是间接原因；（3）如果疾病是手术引起的并发症，要了解是近期并发症还是远期并发症。
例1：肾移植术后上呼吸道感染（术后3个月）。
上呼吸道感染与肾移植无直接关系，病人此次住院目的是治疗上呼吸道感染，因此选择上呼吸道感染J06.9为主要编码；而肾移植术后是一种手术后状态，选择其Z94.0为附加编码。
例2：肝移植术后急性肾功能衰竭（术后3天）。
肝癌病人此次住院行肝移植手术，故选择肝癌C22.0为主要编码；急性肾功能衰竭发生在手术后第3天，可能与手术有关，可作为手术的近期并发症编码N17.9（次要编码）。
例3：小肠部分切除术后不完全性肠梗阻（术后6个月）。
小肠部分切除6个月后发生不完全性肠梗阻，有可能是手术后肠粘连所致，属于手术后远期并发症，故选择编码于K91.3。
二、疾病术后再次住院的类型01、手术后的随诊检查重大手术后的病人，因病情需要，部分病人需要再次住院检查，以了解手术后的恢复情况，其中包括恶性肿瘤手术后和其他疾病手术后的随诊检查。
通过检查，常出现以下情况：（1）检查后无异常发现，不需要治疗，编码到Z08.0或Z09.0编码，注意这里强调的是检查。
（2）如果随诊检查发现异常，按异常情况编码。
例1：原发性肝癌术后复发。
恶性肿瘤术后复发按原发癌编码，因此编码于C22.0 M81700/3。
例2：原发性肝癌术后药物性肝性损害，按药物性肝损害编码于K71.9。
02、手术后行二期手术医学上有许多疾病是需要通过几次手术来完成整个治疗过程的。
在第1次手术后，病人通常会再次住院做第2次手术。
如果病人此次住院目的是进行疾病的二期手术，这类情况应选择第1次住院时的疾病诊断来进行编码。
2022口腔医师考试口腔外科唇腭裂的序列治疗唇腭裂的序列治疗一、概念唇腭裂序列治疗概念的产生、专家队伍的组成及临床治疗应由一组专家来完成，大家共同协作，对患儿不同时期的状况作出评估、诊断并给以治疗。
唇腭裂患者不同年龄时期都存在有独特的问题，修复治疗应是持续渐进的，而不是阶段性的。
至20世纪60年代，在发达国家及地区中已普遍建立了完善的唇腭裂治疗组，治疗组的成员各国不一。
由于唇腭裂的先天不足不仅仅是指口腔结构和功能方面的缺陷，而且包括患者及其家庭的心理压力和精神障碍等社会问题，参与治疗的专家的主要工作是对患者共同讨论会诊，制定出适合该患者的治疗计划及具体实施时间表，各成员按各时期需要完成本专业的治疗工作。
各科专家必须统一观点、协调工作，相互有机联系，作为一个整体而起作用。
决不能认为治疗组中的其他成员附属于外科医生，大家必须为制定和给予患者最好的治疗而平等和谐地工作。
唇腭裂治疗组应包括妇产科、儿科、成形外科、口腔颌面外科、口腔正畸科、修复科、遗传学、社会学、心理学、语音病理学、耳鼻喉科等多个专家共同参与，为患者制定并实施整体性治疗方案，并进行长期纵向随访，评定治疗效果。
二、治疗原则和治疗程序1.进行唇腭裂早期治疗的宣传向各级产院发放宣传材料，使患儿出生后家长即能了解到有关该病的基本知识，治疗步骤及可达到的治疗效果，并尽早与唇腭裂治疗中心联系，进行出生缺陷登记，制定治疗计划。
2.新生儿的正畸治疗(1)尽早配带腭托矫正器以阻塞裂隙，便于患儿饮食及促进语音发育;防止组织移位以保持腭弓的宽度及位置;对已移位的组织可以促其复位以利于手术的进行。
此类腭托可戴至腭裂手术修复前。
(2)对出生后6周内的不完全唇裂患儿可进行鼻孔畸形矫治，配带矫治用鼻管，此期软骨易塑形，可为获得满意的唇裂修复效果创造条件。
3.唇裂修复修复时间：单侧裂3～6个月;双侧裂6～12个月。
视畸形程度及患儿身体发育情况而定。
双侧唇裂前倾骨明显突出者宜先行配戴头帽矫正装置，对突出的前顷部以弹性绷带加压，做好术前准备。
唇裂临床路径（2009年版）一、唇裂临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为唇裂（ICD-10：Q36）行唇裂修复术（ICD-9-CM-3：27.54）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.上唇裂开，可为完全性裂，也可为不完全性裂；可为单侧裂，也可为双侧裂。
2.有的上唇皮肤与黏膜完整，但肌发育或连接不全，称为唇隐裂。
3.可同时伴有鼻孔、鼻翼、鼻小柱、牙槽嵴不同程度的畸形。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）选择唇裂修复术，其适应证为:1.单侧唇裂年龄一般在3个月左右，双侧唇裂年龄在6个月左右；2.体重应在5公斤以上；3.血尿常规以及其他化验检查应在正常范围；4.无发热和上呼吸道感染以及腹泻等症状；5.胸片无异常，胸腺大小在正常范围；6.无其他脏器的先天性异常，如：先天性心脏病，心血管系统等疾病；7.口、鼻唇区皮肤、黏膜无糜烂和皮疹。
（四）标准住院日为≤10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：Q36唇裂疾病编码。
2.患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1-2天。
1.必须检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规、血型；（2）凝血功能；（3）肝肾功能；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图。
2.根据具体情况选择：超声心动图（心脏杂音/先心病）。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
2.用青霉素类及其他类抗菌药物，预防性用药时间为术前30分钟。
（八）手术日为入院第3-4天。
1.麻醉方式：气管内插管全麻。
2.手术内固定物：无。
3.术中用药：麻醉常规用药。
4.输血：视术中情况定。
（九）术后住院恢复5-6天。
疾病及手术操作的分类编码疾病、手术操作分类编码应按卫生部“卫医[2001]286 号”文件执行，首页中的出院诊断按国际疾病分类（ICD 一10）编码，手术操作按（ICD 一9 一cM 一3）编码。
（一）编码人员要求1、必须掌握国际疾病分类（ICD—10）、（ICD 一9 一CM 一3）的编码原则和编码技能。
2、接受过国际疾病分类（ICD 一10）和手术操作分类（ICD 一9 一CM 一3）培训。
3、有一定的医学基础知识和临床医学知识。
4、有严谨的科学态度和高度的责任感。
5、不断更新观念、更新知识，经常和临床医师进行沟通与交流。
（二）编目工作要求1、建立国际疾病分类（ICD —10）和手术操作（ICD —9 一CM 一3）系统库。
2、掌握国际疾病分类（ICD 一1 0）每章节的编码规则、注释和定义。
3、每份病案首页中的出院诊断和手术名称必须按要求编码并签名。
4、对疑难病、少见病及时与临床医师联系，确保编码的准确。
5、对主次诊断不清，手术名称不正确、诊断术语不全或遗漏，应及时通知医师修改、补缺后再编码。
6、掌握各种术式的内涵，对新术式应用扩展码加以补充，以弥补（ICD 一9 一CM 一3）原着编码的不足。
7、编目的准确率大于95% 。
8、在编码中要结合第一卷核对，重点看第一卷中包括与不包括的注释及指示性说明，采用多编码方法，保证编码的准确性、完整性。
（三）编码的原则遵循（ICD —9 一CM 一3）、（ICD —10）编目的总规则：1、单一编码和多编码：医院各种报表均采用单一编码，对于因其他目的使用疾病分类的情况一般采用多编码方法，要求必须对3 个疾病诊断和2 个手术操作名称进行编码。
2、编码级别：（ICD 一9 一CM 一3）、（ICD 一10）有类目、亚目和细目之分，如有亚目、细目者必须编码至亚目或细目（对于开放性闭合性骨折的细目必须使用），（ICU 一10）前3〜4位数有统一要求，3位数编码是核心分类，5—6位数可根据需要而扩展。
先天性唇裂和腭裂概述胚胎发育与唇腭裂的形成发病因素及流行病学唇裂概述、分类及临床表现手术治疗原则腭裂概述、分类及临床表现手术治疗原则及术后并发症唇腭裂序列治疗概念治疗程序唇裂、腭裂最为常见的先天性口腔颌面部发育畸形。
概论左右两侧下颌突-下唇正中裂或下颌裂一侧上颌突与一侧内侧鼻突-单侧唇裂，如在两侧发生-双侧唇裂。
上颌突与内侧鼻突一部分或全部未融合、不同程度的唇裂、牙槽突裂，两个内侧鼻突-上唇正中裂。
上颌突与下颌突-面横裂上颌突与外侧鼻突-面斜裂。
原发腭突未能在一侧或两侧与继发腭突融合—单侧或双侧腭裂在前颌部分未能融合—牙槽突裂。
发病因素及流行病学1.遗传因素唇裂和腭裂的患者，在其直系或旁系亲属中可发现类似的畸形发生。
2.营养因素各种原因造成妇女怀孕期间维生素的缺乏维生素A、维生素B2、泛酸、叶酸3.感染和损伤不全人工流产或不科学的药物堕胎—导致畸形。
妊娠初期，病毒感染性疾病如风疹——畸形发生。
4.内分泌的影响生理性、精神性及损伤性—肾上腺皮质激素分泌增加—畸形5.药物因素药物—母体后—胎盘进入胚胎。
环磷酰胺、甲氨蝶呤、苯妥英钠、抗组胺药物、美克洛嗪（敏克静）、沙立度胺。
6.物理因素7.烟酒因素唇裂概述常与腭裂伴发。
唇腭裂的患病率大约为1:1000男女性别之比为1.5:1临床特点1.国际上常用的分类法。
1）单侧唇裂单侧不完全性唇裂（裂隙未裂至鼻底）单侧完全性唇裂（整个上唇至鼻底完全裂开）（2）双侧唇裂双侧不完全性唇裂（双侧裂隙均未裂至鼻底）双侧完全性唇裂（双侧上唇至鼻底完全裂开）双侧混合性唇裂（一侧完全裂，另一侧不完全裂）2.国内常用的分类法（1）单侧唇裂Ⅰ度：红唇部分裂开。
Ⅱ度：上唇部分裂开，但鼻底尚完整。
Ⅲ度：整个上唇至鼻底完全裂开。
（2）双侧唇裂：双侧Ⅲ度唇裂，双侧Ⅱ度唇裂，左侧Ⅲ度、右侧Ⅱ度混合唇裂。
手术治疗外科手术目的是恢复上唇的正常生理功能及正常的形态。
采用多学科综合序列治疗。
严重完全性唇裂伴有腭裂及鼻畸形—正畸治疗伴有腭裂患者—矫治器恢复的牙弓形态，改善或减轻患侧鼻小柱过短和鼻翼塌陷。
3 讨论3.1 Z53编码的临床意义 Z53编码是作为手术患者因某种原因而未进行手术操作，用来说明具体情况的附加编码，需要进行手术治疗的疾病仍作为主要编码使用[2]。
所以Z53这个类目不能作为主要诊断，只能作为其他诊断出现在病案首页中，故Z53.001只能作为其他诊断。
当临床检索Z53.001的数据时，一般检索到第3个其他诊断即可，但为了尽量减小数据误差，编码员应尽量把Z53.001放在第一个其他诊断中，为数据检索、整理、分析打下良好的基础。
3.2 Z53编码漏报的原因 临床医师对ICD-10的认识不足，导致禁忌症在病案首页的漏填率较高。
眼科和耳鼻咽喉头颈外科的临床医师在书写病历时，只填写与本次治疗相关的疾病，经常漏掉手术禁忌症等疾病诊断，所以造成禁忌症在病案首页诊断中漏诊率较高。
病案编码员在编码眼科或耳鼻咽喉头颈外科病案时，往往不细读病程，造成病案漏编率较高。
3.3 编码员阅读病案的重要性 根据国际疾病分类规则，Z53的分类轴心为某种原因的分类，所以编码员在编码由于某种原因而未进行操作的病案时，应注意仔细阅读临床医师所写的病程记录，找出未进行手术或操作的具体原因，按照国际疾病编码原则准确归类到相应Z53的细目中。
3.4 提高编码员专业技能 对于择期手术未能按计划实施手术的原因问题分析，Z53.001编码尤为重要，病案编码员在录入出院诊断时，一定要明确禁忌症的概念，既要有此编码又要体现何种禁忌症。
3.5 提高病案首页填写质量 针对禁忌症病案首页漏诊率高的临床科室进行病案首页规范填写培训。
王文达等人研究发现，外科医师只注重与手术相关的疾病诊断，而忽略其他诊断的填写[3]。
当病案编码员在录入禁忌症时发现诊断漏填，应及时与临床医师沟通，杜绝病案首页漏诊的发生，保证病案首页信息的完整。
疾病分类是根据疾病诊断进行的，也就是说疾病诊断是疾病分类的基础[4]。
临床医师在书写病历时，患者因禁忌症未进行手术或操作时，病案首页出院诊断中应体现具体禁忌症，禁忌症若无疾病分类编码，也应在病程记录中体现，主要包括月经期，影响手术的药物服用史等。
3.6 加强ICD知识培训 疾病编码的准确与否影响着病案信息的价值和利用。
随着电子病案的实施，部分病案首页内容将由医师录入。
因此临床医师尽量按照疾病诊断命名原则及ICD-10要求，正确掌握好医学专业术语，对疾病进行科学和准确的命名，保证数据的准确。
提高Z53.001分类的准确率，降低Z53.001病案的禁忌症漏诊率与漏编率，需要临床医师与病案编码员共同努力，加强临床医师对ICD-10的普及，提高编码员对Z53.001编码的正确认识，规范书写疾病诊断，为DRGs的顺利实施打好基础。
在医疗过程中，一方面患者因未完成治疗目的而占用部分医疗资源，导致医疗资源利用不合理，另一方面，很多患者因医院病床紧张而致院前等候时间过长。
Z53.001编码的正确使用对日后医院制定相应管理措施，合理收治患者，提高医疗资源利用率，具有重要的实意义[5]。
参考文献[1] 潘燕.从病案管理角度看疾病诊断相关组—预付费制度[J].中国病案,2008,9(12):6-7.[2] 吕力军,马云波.心脏外科疾病Z53编码的使用[J].中国病案,2013,14(11):41-42.[3] 王文达,刘爱民.病案首页遗漏疾病诊断和手术操作填写情况分析.中国病案,2008,9(7):7-8.[4] 吴爱婉.国际疾病分类与临床医师.中国病案,2008,9(9):30-31.[5] 吴虎兵,夏志伟.患者因禁忌症非计划出院原因分析[G]，中国医院协会病案管理专业委员会第23届学术会议论文集,2014：350-352.（2015-06-15收稿）腭裂、唇裂及腭裂伴有唇裂疾病及手术编码的探讨 100144 北京市中国医学科学院整形外科医院郑金龙摘要唇裂和腭裂是最常见的先天性畸形之一。
依据疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本(ICD-10 )第二版，针对不同临床分型,对唇裂、腭裂、腭裂伴唇裂相关情况疾病给出正确编码，同时对唇裂、腭裂、腭裂伴唇裂常见手术给出正确编码。
编码员编码时要认真阅读病案及与临床医师沟通，根据ICD-10分类轴心，将唇裂、腭裂、腭裂伴有唇裂的临床分类与ICD-10分类进行对应，按照编码规则进行准确编码。
关键字腭裂；唇裂；腭裂伴有唇裂；唇裂修复术；ICD-10编码Discussion on the Disease and Surgery Coding of Cleft palate, Cleft Lip and Cleft Palate Zheng Jinlong, Plastic Surgery Hospital of Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100144, ChinaAbstract Cleft lip and palate is one of the most common congenital malformations. In this paper, based on the International statistical classification of diseases and related health problems(ICD-10), for different clinical types of cleft lip,cleft palate,cleft lip and cleft palate with secondary deformity of disease and give the correct surgerycoding.When coders coding they should carefully read the medical records and communicate with clinicians to determine the cleft lip, cleft palate, cleft lip with a specific type of cleft palate and related specific surgical repair, make accurate coding according to the encoding rules.Key words Cleft palate; Cleft lip; Cleft palate with cleft lip; Cleft lip repair; ICD-10 coding唇裂和腭裂是最常见的先天性畸形之一。
正常的胎儿，在第五周以后开始由某些胚胎突起逐渐互相融合形成面部，如未能正常发育便可发生畸形,其中包括唇裂、腭裂[1]。
腭裂可单独发生，也可并发唇裂。
腭裂不仅有软组织畸形，大部分腭裂患者还可伴有不同程度的骨组织缺损和畸形，由于颌骨生长发育障碍还常导致面中部塌陷，严重者呈碟形脸，咬合错乱。
临床对唇裂、腭裂根据不用分类角度有不同分类，在疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本(ICD-10 )中，根据裂隙部位(单、双侧、正中)对唇裂进行区分、根据裂隙部位(软腭、硬腭、悬雍垂裂、硬腭裂伴软腭裂)对腭裂进行区分、根据唇裂裂隙部位及腭裂裂隙部位对腭裂伴唇裂进行区分。
1 临床常见分类1.1 唇裂分类 唇裂按裂隙部位可分为:单侧唇裂（分为不完全型和完全型）、双侧唇裂（分为不完全型、完全型和混合型即一侧完全一侧不完全）；唇裂按裂隙程度分为Ⅰ度（唇裂只限于红唇裂开）、Ⅱ度（唇裂为上唇部分裂，未裂至鼻底。
浅Ⅱ度为裂隙未超过唇高的1/2；深Ⅱ度为裂隙超过唇高的1/2）、Ⅲ度（唇裂为上唇、鼻底完全裂开）。
Ⅰ度唇裂、Ⅱ度又称为不完全唇裂，Ⅲ度唇裂又称为完全唇裂、隐裂指皮肤、黏膜虽然未裂开，但缺少肌层。
1.2 腭裂分类 根据硬腭和软腭部的骨质、黏膜、肌层的裂开程度及部位分类为软腭裂，不完全性腭裂，单侧完全性腭裂，双侧完全性腭裂[2]。
具体如下：软腭裂为仅软腭裂开，有时只限于腭垂。
不分左右；不完全性腭裂亦称部分腭裂。
软腭完全裂开伴有部分硬腭裂，有时伴发单侧不完全唇裂，但牙槽突常完整。
无左右之分；单侧完全性腭裂为裂隙自腭垂至切牙孔完全裂开，并斜向外侧直抵牙槽突，与牙槽裂相连，健侧裂隙缘与鼻中隔相连，牙槽突裂有时裂隙消失仅存裂缝，有时裂隙很宽，常伴发同侧唇裂；双侧完全性腭裂常与双侧唇裂同时发生，裂隙在前颌骨部分，各向两侧斜裂，直达牙槽突；鼻中隔、前颌突及前唇部分孤立于中央。
另外一种临床常见分类法将腭裂按照裂开程度分为I度、II度、III度。
具体如下：I度腭裂，即仅悬雍垂裂；II度腭裂，即部分腭部裂开，未到切牙孔，根据裂开部位又分为浅II度腭裂（仅限于软腭）及深II度腭裂（包括一部分硬腭裂开）；III 度腭裂，即全腭裂开，由悬雍垂到切牙区，包括牙槽突裂，常与唇裂伴发。
2 唇裂、腭裂、腭裂伴唇裂及唇腭裂继发畸形常见手术单侧唇裂修补术主要方法有三角瓣法（Tennison 法）、矩形瓣法、旋转推进瓣法（Millard法）唇裂修补术等；双侧唇裂修补术主要方法有直线闭合法、三角瓣法（Tennison法）、双侧唇裂Millard手术等；腭裂修补术包括单瓣法（后推法）、两瓣法（两瓣后推法）、岛状瓣法、改良式两瓣法[3]。
3 编码方法主导词选择以“先天性”、“异常”、“畸形”、“不完全”均无法准确查到编码，应以“裂”为主导词查找。
对唇裂编码时应首先确定是裂隙部位是单侧、双侧还是正中。
进行编码查找过程：首先确定主导词，然后在ICD-10(第二版)第三卷[4]索引中查找并核对一卷，具体如下：裂-唇--单侧--双侧--正中，核对后确定编码。
ICD-10(第二版)第一卷[5]中唇裂Q36详细分为3大类:Q36.0双侧唇裂，Q36.1正中唇裂，Q36.9单侧唇裂和唇裂NOS。
如唇裂伴有鼻畸形，编码时需使用附加编码（Q30.-）表明与鼻有关的畸形。
对腭裂编码时应首先确定其腭部裂开程度，进行编码查找过程：首先确定主导词，然后在ICD-10(第二版)第三卷索引中查找并核对一卷，具体如下：裂-腭--软--硬--正中，裂-悬雍垂，核对后确定编码。
在ICD-10中腭裂Q35分为4大类：Q35.1硬腭裂，Q35.3软腭裂，Q35.5硬腭裂伴有软腭裂，Q35.7悬雍垂裂，Q35.9未特指的腭裂,腭裂NOS。
编码时如遇到鼻畸形需要时使用附加编码（Q30.-）表明与鼻有关的畸形。
对腭裂伴有唇裂编码时应确定腭裂的裂隙部分和唇裂的裂隙部分，应使用合并编码，不可将腭裂、唇裂分开编码。
进行编码查找过程：首先确定主导词，然后在ICD-10(第二版)第三卷索引中查找并核对一卷，具体如下：裂-唇--伴有腭裂,裂-唇--双侧---伴有腭裂----软----硬-----和软，裂-腭--伴有唇裂--软--硬--中间,核对后确定编码。
