医院规培岗前培训教材.pptx

2）病重患者至少2天记录一次病程记录； 3）对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录; 4）对病情稳定的慢性病患者，至少5天一次病程记录;
➢12、交班记录应当在交班前由交班医生完成; ➢13、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成; ➢14、转出记录应当由转入科室医师在患者转出科室前完成（紧急情况除外）; ➢15、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成; ➢16、手术首次病程记录应当在患者术后即刻完成; ➢17、手术记录应当在术后24小时内完成; ➢18、出院记录应当在患者出院后24小时内完成;
➢2、疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技 术任职资格的医师主持
签名要求
➢患者本人签署同意书 ➢法定代理人签字（患者不具备完全民事行为能力） ➢由近亲属签字（患者因病无法签字） ➢患者关系人签字（患者因病无法签字，又没有近亲属的），医院负责
人或被授权人签字（为抢救患者） ➢字迹工整，签名清晰
病历书写注意事项:
• ⑧护理工作记录遵照护理病历书写规范执 行。重视特殊医疗护理记录的书写。
病历书写的时限要求
➢1、抢救急危患者应当在抢救结束后6小时内据实补记; ➢2、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟; ➢3、病危患者的病程记录应当具体到分钟; ➢4、医嘱应注明下达时间，并具体到分钟; ➢5、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成; ➢6、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成; ➢7、24小时内入出院记录应当于患者入院后24小时内完成;
规培岗前培训
•作为一名规培生你 思考过你为什么要 规培吗？
你是享受这过程还是只为这一纸证书？
国外住院医师培训
特 点
A ➢19世纪末，德国首先提出住院医 师规范化培训的概念
B ➢1876年，美国开始探索住院医师 培训制度
C ➢1992年，美国建立了以授予专科 证书为目标的考试程序
发达国家住院医师培养的初始阶段考核与评估
要在培训结束之后， 接受由加拿大皇家医 学院考试委员会组织 的包括笔试、口试和 技能考试的全国统一 考试，合格后颁发合 格证书。
医师资格是通过 书面、口试和实 际操作三部分考 试来确认的。
目录 CONTENTS
01 病历书写注意事项 02 病历书写的时限要求 03 单项否决：乙级病历 04 病案归档管理制度 05 病案首页部分项目填写说明
单项否决：乙级病历
• 15.手术、麻醉、有创操作、特殊检查和治疗(如输血、 化疗等ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ缺知情同意书或患者（法定代理人）签名；
• 16.自动出院或放弃治疗缺患者（法定代理人）意见并签 名的医疗文书；
• 17.缺输血记录或未在输血完成后8小时之内完成； • 18.有明显涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误； • 19.在病历中模仿他人或代替他人签名； • 20.缺整页病程记录造成病历不完整。
时间内完成；
单项否决：乙级病历
• 8.抢救记录未在抢救结束后6小时内完成，或存在死亡 病例缺死亡前的抢救记录；
• 9.缺死亡讨论记录或未在1周内完成； • 10.对于新开展的手术与大型手术，科主任或授权的上
级医师未参与术前讨论或缺讨论记录及签名； • 11.缺手术记录或未在术后24小时内完成； • 12.缺手术安全核查记录或缺麻醉记录单； • 13.缺出院（死亡）记录或未在出院后24小时内完成； • 14.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；
50%
30%
40%
80%
美国医学院在校学生需通过第一及 第二步美国医师资格考试，才有资 格申请住院医师培训。
与美国相似，德国6年高等医学教育期 间要通过3个阶段的全国统一国家医师 资格考试，再经过18个月的注册前住 院医师培训，经考试合格，成为完全 注册住院医师。
在培训过程中
美国
加拿大
日本
住院医师要接受包括评审病案、 培训期考试、美国各学科委员 会组织的执照考试、临床操作 考核和应用标准化病人的考核。 用以考核评价其医疗能力、医 学知识、沟通能力、科学思维 方法、职业道德、基于系统的 实践六方面能力
• ④增加《有创诊疗操作记录》、《介入治疗记录》章节。
• ⑤要求合理用药，特别是抗生素、高危药 物、毒、麻、精神药 品。
病历书写注意事项:
• ⑥规范各类谈话记录。 • ⑦明确打印病历要求： • ⑴按本规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
• ⑵打印病历编辑过程中应按照权限要求进行修改，已完成录入打印 并签名的病历不得修改。
单项否决：乙级病历
• 1.首页医疗信息未填写（空白首页）； • 2.传染病漏报； • 3.缺首次病程记录或未在8小时内完成，或记录中缺拟
诊讨论(诊断依据或鉴别诊断)与诊疗计划； • 4.缺首次上级医师查房或未在48小时内完成； • 5.危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查
房记录； • 6.住院2周以上缺主任医师查房记录； • 7.无交、接班记录、转科记录、阶段小结，或未在规定
➢8、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成; ➢9、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成 ➢10、病案首页填写应当在患者出院（或死亡）后24小时内完成; ➢11、日常病程记录的时限要求
1）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应 当具体到分钟;
➢19、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分 钟。
病历书写人员资格要求
➢1、病历书写应当由相应医务人员签名： 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过 在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名； 合法执业的医务人员/实习医务人员； 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本 专业工作的实际情况认定后书写病历。
章 节
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病历书写
➢病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
病历书写注意事项:
• ①强调书写记录的时限性。 • ②增强上级医师签审职责。 • ③突出各类医疗干预安全性的管理。