医疗过错鉴定申请书样本(通用版)

医疗过错鉴定申请书申请人：＿____，男/女，＿____年_____月_____日出生，住_____，公民身份号码：＿____联系电话：＿____被申请人：＿____医院法定代表人：＿____地址：＿____联系电话：＿____申请事项：请求对被申请人在对申请人的诊疗过程中是否存在医疗过错进行鉴定。

事实与理由：＿____年_____月_____日，申请人因_____（症状/病情）前往被申请人处就诊。

在诊疗过程中，被申请人对申请人采取了_____（治疗措施）。

然而，经过治疗后，申请人的病情并未得到有效控制，反而出现了_____（不良后果/症状加重的情况）。

申请人认为，被申请人在对申请人的诊疗过程中可能存在以下过错：一、诊断方面的过错1、被申请人在对申请人的病情进行诊断时，可能存在未进行全面、细致的检查，导致诊断不准确或延误诊断的情况。

例如，＿____（列举可能被遗漏的检查项目或诊断依据）。

2、对于申请人的症状和体征，被申请人可能未能正确地分析和判断，从而做出了错误的诊断结论。

比如，＿____（说明具体的症状和体征被误判的情况）。

二、治疗方案选择方面的过错1、被申请人在为申请人制定治疗方案时，可能没有充分考虑申请人的个体情况，如年龄、身体状况、基础疾病等，导致治疗方案不恰当。

比如，＿____（举例说明治疗方案不适合申请人个体情况的表现）。

2、被申请人可能未向申请人充分告知不同治疗方案的利弊，影响了申请人的知情选择权，使申请人无法在充分了解的基础上做出适合自己的治疗决策。

三、治疗操作方面的过错1、在实施治疗的过程中，被申请人的医务人员可能存在操作不规范、不熟练的情况，从而对申请人造成了不必要的损伤。

例如，＿____（描述具体的操作失误）。

2、被申请人在使用药物、医疗器械等方面可能存在不当之处，如用药剂量错误、药物过敏反应未及时处理、医疗器械使用不当等。

四、医疗护理方面的过错1、被申请人的护理人员在对申请人进行护理时，可能存在护理不到位的情况，如未能及时观察病情变化、未按照护理规范进行操作等。

医疗事故鉴定申请书一尊敬的鉴定组组长：我是××医院的患者××，根据《医疗事故鉴定管理办法》有关规定，我特此向贵鉴定组申请医疗事故鉴定，请予以受理。

一、基本情况患者姓名：×× 性别：×× 年龄：××岁联系地址：××联系电话：××就诊医院：××医院科室：××科室电话：××就诊时间：××就诊主诉：××二、医疗事故认定事项1.事件经过：××年××月××日，我因××病症前往××医院就诊，当时症状明显并较为严重，需要得到及时的治疗。

经过一段时间的等待后，我被安排到了××科进一步诊治。

在该科医生的诊疗过程中，发生了以下事件：（详细叙述事件经过，包括医生的诊断和治疗过程，途中是否发生了医疗错误和差错等，并列举相关证据）2.医疗行为是否规范：（分析医生的诊断和治疗过程是否符合医疗规范，是否存在违规和不当行为，并列举相关证据）3.损害情况及可能原因：（描述因医生的错误行为导致的身体损害情况，分析医生的错误行为可能的原因，并列举相关证据）三、请求事项我在此申请贵鉴定组对上述医疗事故进行鉴定，请求鉴定结果包括但不限于以下内容：1.确认该事件是否属于医疗事故；2.对医疗事故的责任进行鉴定，确定责任人；3.评估医疗事故对我的身体损害及后果；4.为我提供相应的赔偿；5.对医疗机构和相关医生进行纪律处分。

四、申请理由1.经过查证，医生的行为明显违反了医疗规范和操作规程，导致了我的身体损害；2.此事故对我产生了严重的身体和心理影响，严重影响了我的正常生活和工作；3.希望通过鉴定能够还我一个公正的结果，并为我提供合理的赔偿，以弥补我受到的损失。

医疗过错鉴定申请书范本尊敬的鉴定委员会：我是患者（姓名），因为遭受医疗过错的损害，特此向鉴定委员会提出医疗过错鉴定申请。

以下是我对于此案件的具体描述以及我对于鉴定的期望。

一、案情概述（此部分应包括患者基本信息如姓名、年龄、性别、家庭住址等，以及被诉医疗机构的基本信息如名称、地址等，并详细描述医疗过错发生的经过、时间、地点等。

）二、损害情况（此部分应详细描述医疗过错给我的身体健康和生活造成的损害，如身体疼痛、生活能力受损、经济损失等，并提供相关证据如病历、医疗报告、检查报告等。

）三、医疗过错的事实依据（此部分应详细列举医疗过错的具体事实依据，如医生的错误诊断、使用错误的药物或治疗方法、操作失误等，并提供相关证据如医疗记录、专家鉴定报告等。

）四、医疗过错的法律依据（此部分应详细说明医疗过错违反了哪些相关法律法规或医疗行业的规范，如《医疗事故处理办法》、《医疗纠纷处理方法》等，并提供相关法律依据的摘引。

）五、对鉴定的期望（此部分应详细说明对于鉴定的期望，如希望鉴定委员会能尽快组织鉴定、专业公正地鉴定医疗过错的责任和损害赔偿的金额，并提供相关证据如专家鉴定书、病历资料等以支持鉴定的进行。

）六、附带证据清单（此部分应列举申请人所提供的相关证据清单，并对每个证据进行简要说明。

）七、个人申请的声明（此部分应包括申请人对所提供的证据的真实性的声明，并保证无其他目的、无附加条件。

）八、申请人签字（此部分应包含申请人的真实姓名、签字以及日期。

）谨代表申请人，希望鉴定委员会能认真受理本案，并尽快进行医疗过错的鉴定，以维护公平正义。

我们期待着公正的结果，为维护医疗行业的专业水准和患者的合法权益做出贡献。

谢谢!（姓名）。

医疗过错鉴定申请书申请人信息：姓名：（申请人姓名）性别：年龄：_________身份证号码：_________联系电话：_________通讯地址：_____________________________被申请人信息：单位名称：（医院全称）法定代表人/负责人：单位地址：_____________________________联系电话：_________申请事项：本人_________（申请人姓名），因在_________年____月____日至____年____月____日期间，于被申请人_________（医院全称）接受治疗过程中，遭遇疑似医疗过错行为，导致本人身体健康受到严重损害，现依据《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，特向_________（具体鉴定机构名称，如“XX 市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室”或“XX省医疗纠纷人民调解委员会”）提出医疗过错鉴定申请，请求对以下事项进行客观、公正的鉴定：一、基本事实陈述：简述就医过程：本人因_________（具体病情或症状）于上述时间段内前往被申请人处就诊，接受_________（具体治疗项目，如手术、药物治疗等）治疗。

损害结果描述：治疗后，本人出现_________（具体损害症状或后果，如感染、并发症、功能障碍等），经多次复诊及外部医疗机构诊断，确认与被申请人治疗行为存在关联。

二、申请鉴定内容：判定被申请人在为申请人提供医疗服务过程中是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的行为。

评估被申请人的医疗行为与申请人所遭受的损害结果之间是否存在因果关系。

如存在因果关系，进一步确定医疗过错行为在损害结果中的责任程度。

根据鉴定结果，提出相应的处理意见或建议。

三、证据材料清单：申请人身份证明复印件。

被申请人医疗机构相关资质证明复印件。

就医期间的病历资料、检查报告、诊断证明等原件或复印件。

外部医疗机构出具的诊断报告、鉴定意见等（如有）。

医疗过错鉴定申请书尊敬的评估委员会：我是申请人XXX，于XX年XX月XX日，在一家医院接受了XX手术，但在手术过程中出现了不良后果，导致我目前仍在持续接受治疗，并承受了巨大的经济和精神负担。

我认为这是医疗过错，因此特向评估委员会提交申请进行医疗过错鉴定。

以下为我的基本情况和受损情况的陈述：一、基本情况①姓名：XXX②性别：男③年龄：XX岁④联系方式：XXXXXXXX⑤就诊医院：XXXX医院⑥就诊日期：XX年XX月XX日⑦主要疾病：XXXX二、手术情况我于XX年XX月XX日在XXXX医院接受了XX手术。

在手术过程中，医生发现了意外的情况，并进行了切除手术。

术后，我发现自己出现了严重的并发症，包括XXX等严重的不良后果。

我不得不接受进一步的治疗，直到现在仍在接受治疗。

这给我和我的家人带来了极大的痛苦和负担。

三、医疗过错的证据我认为我遭受了医疗服务的错误，并有以下证据：①医生怠慢：手术前医生没有对我进行全面的身体检查，也没有告知我手术过程中可能出现的风险。

②不当的手术操作：医生在手术过程中犯了错误，这导致了术后不良后果的发生。

③未及时发现和处理手术过程中的意外情况：医生没有及时发现和处理手术过程中的意外情况，这加剧了我的并发症的严重程度。

以上是我认为证明医疗过错的主要证据，希望评估委员会能够认真研究并进行鉴定。

四、请求目前，我和我的家人已经承受了严重的身体和心理伤害，并且不可避免地面临着高额的医疗费用和其他经济负担。

因此，我强烈请求评估委员会进行医疗过错的鉴定，以便我能够获得公正的赔偿和补偿。

希望评估委员会能够在严密的鉴定过程中，审慎地处理我的申请，并作出公正的裁定。

非常感谢您的关注和支持。

申请人XXXXX年XX月XX日。

医疗损害鉴定申请书8篇第1篇示例：【医疗损害鉴定申请书】尊敬的鉴定机构：我是一位经历了医疗事故的患者/家属，现就此向贵机构申请医疗损害鉴定，希望能够为我的维权之路提供依据和支持。

我在xxxx年xx月xx日到xxx医院/诊所就诊，诊断结果显示我患有xxxx疾病，医生为我开具了相应的药物和治疗方案。

在接受治疗的过程中，不仅没有出现明显好转的症状，反而出现了xxxx等不良反应。

我对此感到非常疑惑和困惑，因此向医院提出了质疑，但未能得到合理的解释和处理。

经过一段时间的观察和治疗，我的病情并没有得到改善，甚至在治疗过程中出现了不良后果，对身体造成了一定的损害和影响。

我怀疑医院对我的诊断和治疗存在失误或过失，导致了不良结果的发生，希望贵机构能够进行医疗损害鉴定，揭示事实真相，为我伸张正义。

我在此提供相关的病历资料、医疗记录、药物处方等证据，供贵机构鉴定。

我也愿意配合贵机构的相关调查工作，提供必要的证言和信息。

我希望能够尽快获取鉴定结果，为今后的维权之路做好准备。

我真诚希望贵机构能够公正、客观地进行医疗损害鉴定工作，还我一个清白，为我的权益发声。

特此申请。

申请人签名：（电子签名）日期：xxxx年xx月xx日注：此份申请书仅用于医疗损害鉴定目的，严禁用于其他用途。

第2篇示例：关于医疗损害鉴定申请书尊敬的鉴定机构：我是某某某，于某年某月某日在某医院接受了某医生的治疗。

在治疗过程中，我遭受了某种医疗损害。

经过多方调查和咨询，我决定向贵机构提交医疗损害鉴定申请。

我希望贵机构能够对我的医疗损害进行客观、公正的鉴定，并给出专业、权威的意见和结论。

我希望通过鉴定结果，了解医疗损害的原因和程度，以便采取有效的措施维护自己的合法权益。

我所遭受的医疗损害包括但不限于：某某疼痛、某某功能障碍、某某并发症等。

这些损害给我带来了巨大的身体痛苦和精神压力，严重影响了我的生活质量和工作能力。

我对此感到非常痛心和无奈。

在此，我向贵机构说明如下情况，并请求鉴定：1. 详细描述医疗损害事件的经过和过程，包括诊断、治疗、手术等环节；2. 提供相关的检查、化验、病历等医疗记录和资料，以便鉴定专家进行分析和评估；3. 陈述个人对于医疗损害的认识和看法，包括医疗损害对生活和工作的影响；4. 希望贵机构能够分配专业资深的鉴定专家进行鉴定，以确保鉴定结论的准确性和公正性；5. 希望贵机构能够在鉴定完成后，及时向我反馈鉴定结果，并提供专业的建议和意见。

医疗事故鉴定申请书尊敬的鉴定委员会：我是XX市XX医院的患者，于XX年XX月XX日因疾病住院治疗，期间发生了一起医疗事故。

在此，特向贵鉴定委员会申请对该医疗事故进行鉴定，以维护患者合法权益，还医疗正义。

我在住院期间，由于医院内部的疏忽和错误操作，导致我遭受了严重的身体损伤和不必要的痛苦。

具体事故经过如下：一、事故经过（叙述过程和相关细节，包括诊断、治疗、手术、药物使用等环节）在住院期间，我被诊断为患有XX疾病，并进行了XX手术治疗。

然而，术后不久，我开始出现了明显的并发症症状，如XX。

我及时向医护人员报告，但他们未能及时作出正确判断和处理，继续给予错误的治疗措施。

这导致了我的病情迅速恶化，并遭受了严重的身体及心理伤害。

二、事故原因分析（分析该事故发生的原因，如人为失误、系统问题、设备故障等）经过对事故原因的进一步分析，我认为该医疗事故主要是由医院内部的人为失误和系统问题所致。

首先，医院内部对我的病情和并发症的判断不准确，导致了错误的治疗措施的执行。

其次，医护人员在治疗过程中存在操作不规范和细节疏忽的问题，这进一步加剧了我的伤害。

此外，医院的医疗管理体系和规章制度存在缺陷，对医护人员的培训和监督不够到位。

三、事故损害后果（叙述事故对我的身体和心理造成的伤害，并提供相应的医疗证据和专家诊断报告作为证据）由于该医疗事故的发生，我遭受了严重的身体和心理损害。

经过专家的诊断，我现在的身体状况已无法恢复到事故前的水平，长期受到疼痛和功能丧失的折磨。

同时，我也因此面临了巨大的经济负担和心理压力，无法正常工作和生活。

四、鉴定要求基于以上事实和证据，我希望贵鉴定委员会能对该医疗事故进行全面、客观、公正的鉴定，并提出以下要求：1.对该医疗事故的性质、原因、责任人进行鉴定，说明是否存在医疗过错；2.评估我所遭受的身体和心理损害，并提出相应的赔偿建议；3.对医院的医疗管理体系进行评估，提出相应的改进建议，为其他患者提供更安全和高质量的医疗服务；4.其他必要的鉴定和调查。

医疗事故鉴定申请书尊敬的鉴定委员会：我是XX市XX医院的患者，于XX年XX月XX日因疾病住院治疗，期间发生了一起医疗事故。

在此，特向贵鉴定委员会申请对该医疗事故进行鉴定，以维护患者合法权益，还医疗正义。

我在住院期间，由于医院内部的疏忽和错误操作，导致我遭受了严重的身体损伤和不必要的痛苦。

具体事故经过如下：一、事故经过（叙述过程和相关细节，包括诊断、治疗、手术、药物使用等环节）在住院期间，我被诊断为患有XX疾病，并进行了XX手术治疗。

然而，术后不久，我开始出现了明显的并发症症状，如XX。

我及时向医护人员报告，但他们未能及时作出正确判断和处理，继续给予错误的治疗措施。

这导致了我的病情迅速恶化，并遭受了严重的身体及心理伤害。

二、事故原因分析（分析该事故发生的原因，如人为失误、系统问题、设备故障等）经过对事故原因的进一步分析，我认为该医疗事故主要是由医院内部的人为失误和系统问题所致。

首先，医院内部对我的病情和并发症的判断不准确，导致了错误的治疗措施的执行。

其次，医护人员在治疗过程中存在操作不规范和细节疏忽的问题，这进一步加剧了我的伤害。

此外，医院的医疗管理体系和规章制度存在缺陷，对医护人员的培训和监督不够到位。

三、事故损害后果（叙述事故对我的身体和心理造成的伤害，并提供相应的医疗证据和专家诊断报告作为证据）由于该医疗事故的发生，我遭受了严重的身体和心理损害。

经过专家的诊断，我现在的身体状况已无法恢复到事故前的水平，长期受到疼痛和功能丧失的折磨。

同时，我也因此面临了巨大的经济负担和心理压力，无法正常工作和生活。

四、鉴定要求基于以上事实和证据，我希望贵鉴定委员会能对该医疗事故进行全面、客观、公正的鉴定，并提出以下要求：1.对该医疗事故的性质、原因、责任人进行鉴定，说明是否存在医疗过错；2.评估我所遭受的身体和心理损害，并提出相应的赔偿建议；3.对医院的医疗管理体系进行评估，提出相应的改进建议，为其他患者提供更安全和高质量的医疗服务；4.其他必要的鉴定和调查。

医疗过错鉴定申请书2全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：医疗过错鉴定申请书申请书编号：XXXXXX尊敬的鉴定委员会：我是申请人XXX，我因就医过程中发生医疗过错一事，特向贵鉴定委员会申请鉴定，并希望能够得到公正的处理和裁决。

一、申请人基本情况姓名：XXX性别：男年龄：XX籍贯：XX身份证号码：XXXXXXXXXXXX联系地址：XXXXX联系电话：XXXXXXXXXXXX二、医疗过错的基本情况我于XXXX年XX月XX日因患有急性腹痛症状，前往当地XX医院就诊。

在接诊之后，医生诊断为急性阑尾炎，建议立即行手术切除阑尾。

我当时信任医生的诊断和建议，并同意进行手术治疗。

在手术中出现了严重的意外，医生操作失误，导致我的肠道被误伤，造成了严重的感染和并发症。

经过连续的抢救治疗，我才勉强脱离了生命危险。

根据我对医疗过错的了解和初步调查，我怀疑医生在手术过程中存在过失操作，导致了我的严重损伤。

我对此深感痛心和不满，因此希望能够通过贵鉴定委员会的公正鉴定，查明事实的真相，并得到应有的赔偿和补偿。

三、证据及证明材料1. 本人的身份证明、病历、手术报告等相关证件2. 医院的医疗记录3. 相关的证人证言或证据材料四、申请事项1. 请求鉴定委员会对本次医疗事故进行公正、客观和详细的鉴定2. 依法查明医生的过错行为及责任，确定医疗过错事故的性质和结果3. 向医疗机构及相关医护人员提出赔偿要求，并依法要求对方承担相应的法律责任4. 维护我个人的合法权益，让我能够得到公正的补偿和赔偿请贵鉴定委员会能够依法受理我的申请，并尽快安排鉴定工作，给我一个公正、公开、客观的结果。

我也将全程配合鉴定的过程，提供一切相关的证据和协助。

特此申请！申请人：XXX 日期：XXXX年XX月XX日第二篇示例：医疗过错鉴定申请书尊敬的鉴定机构领导：我是患者XX，因感到受到医疗过错的侵害，特向贵鉴定机构申请进行医疗过错鉴定，希望能够得到公正的评定和裁决。

医疗过错鉴定申请书尊敬的鉴定委员会：我是某某人，现年40岁，地址位于某某市某某区某某街某某号。

我因健康问题在某某医院接受治疗，经过一番复杂的治疗过程后，我遭受到了医疗过错的伤害。

在此我以受害者的身份向贵委员会申请医疗过错鉴定。

以下是我所经历的事情的详细描述和我的要求：1. 事件经过：在某某年某某月某某日，我因为心脏疾病到某某医院寻求治疗。

在被接收后，医生进行了各项必需的检查，包括心电图、血压、心跳等，结合我的病情给予了一些建议和治疗方案。

2. 医疗过错指控：然而，在接下来的治疗过程中，我遭遇了医疗过错，导致了不必要的伤害和痛苦。

具体指控如下：2.1 药物错误使用：在接受治疗的期间，医生错误地给我开了一种不适合我的药物。

这种药物对我来说过敏，并引发了严重的过敏反应和持续的身体痛苦。

我在治疗后不久感到异常不适，并被紧急送往紧急抢救室。

2.2 手术操作失误：为了减轻我的病痛，医生建议我接受一次心脏手术，然而，在手术过程中医生犯下了严重的错误。

手术过程中医生误切开了我心脏附近的主要血管，导致大量出血，并威胁到了我的生命。

3. 当事人受伤情况：由于医疗过错，我经历了严重的身体和心理痛苦。

这些痛苦包括但不限于：3.1 身体痛苦：由于过敏反应和手术导致的大量出血，我在手术后的疼痛和恢复期间经历了巨大的身体痛苦。

这不仅对我的身体健康产生了重大影响，还对我的日常生活和工作产生了长期的负面影响。

3.2 心理创伤：医疗过错给我造成了严重的心理创伤。

我曾一度怀疑并失去对医疗行业的信任。

这种心理创伤产生的悲伤和恐惧对我来说仍然是难以忍受的。

4. 申请要求：基于以上事实，我现在要求贵鉴定委员会对此进行医疗过错的鉴定，并为此次医疗错误导致的损失进行公正补偿。

具体要求如下：4.1 公正鉴定：我希望贵委员会能够认真审核我的申请，对此次医疗过错进行公正的鉴定和评估。

只有通过客观的证据和合理的判断，才能保证申请结果的准确性和公正性。