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基层法律服务工作者执业申请表
编号:
申请人_______________________
登记机关_____________________
中华人民共和国司法部制
申请人姓名性别出生日期民族
拟应聘机构
申请执业方式专职/兼职
文化程度
昭
八
、
、身份证号
专业政治面貌
户籍所在地
申
请
人
情
况
居所地址
原工作单位
《执业资格证书》证号
何时何种方式取得资格
有无其他法律服务执业资格
起止时间
电话
职务
在何地何部门工作/学习
档案存放处
颁证日期
审批机关
资格证号
职务证明人
何时受过何种奖励
何时受过何种处分
1、曾受过何种刑事处罚
2、曾被开除公职
3、曾被基层法律服务所给予开除处分
4、被吊销律师执业证或受停业处罚期限未满
5、正在律师事务所或公证机构执业
6、患有精神病或其他严重疾病
7、其他需说明的情况
基层法律服务工作者执业申请
精选
申请人（签名）： 申请日期: 年 月 日
拟应聘基层法律服务所对申请人实习鉴定意见及同意聘用意见
主任（签名）：
（所公
章）
该所地址
电话 料申 请
人提交材
精选
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基层法律服务工作者申请执业登记表
基层法律服务工作者申请执业登记表
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基层法律服务工作者申请执业登记表
基层法律服务工作者申请执业登记表
单位: 年度：
注:本表仅登记新注人员。
基层法律服务工作者执业申请登记表申请人申请法律服务工作者证类别法律服务工作者执业机构名称福建省司法厅制填表日期年月日姓 名 性 别出生日期 民族 照 片 （蓝底）申请执业类别（专职或兼职） 文化程度党派身份证号 户 籍 所在地 居住地址 邮 政 编 码 联 系 电 话 工作单位 （兼职）职 务参加工 作时间资格证名称及证号法律服务所拟任职基层 名称电话邮编地址（从高中填写）申请人简历起止时间 在何地何部门工作/学习职 务 证明人受过何种奖励受过何种处分法律服务工作者执业申请。
本人承诺：本人身体健康状况良好，能胜任基层法律服务工作，未因故意犯罪受过刑事处罚，无被开除公职的情形，所提交的申请材料真实有效，如存在虚假情形，本人愿意承担法律责任。
申请人（签名）：年月日申请人实习鉴定意见同志，年月日至年月日在我所进行实习。
实习期间，该同志（实习期间的政治表现、业务水平、个人品德等情况）。
经实习，该同志已具备基层法律服务工作者基本素质，鉴定合格。
单位（章）年月日拟聘任法律服务所意见经研究，我所决定待同志（身份证号：）取得《法律服务工作者执业证》后，聘用其为（专职、兼职）基层法律服务工作者。
单位（章）年月日县级司法局意见单位（章）年月日设区市司法局意见单位（章）年月日执业证号签发日期经办人说明⒈此表须按所列项目要求如实认真填写，照片须用近期一寸免冠正面彩照。
⒉申请人对填写本表各项内容的真实性负责，凡弄虚作假，说谎、伪造学历和经历的，取消其申请资格。
3.申请人经审查合格被批准执业的，此表应作为该申请人的法律服务工作者执业档案。
基层法律服务工作者执业申请登记表
申请人
申请法律服务工作者证类别
法律服务工作者执业机构名称
福建省司法厅制填表日期年月日
姓名申请执业类别（专职或兼职）
身份证号性别出生日期
文化程度
户籍
所在地
民族
党派
照
片
（蓝底）
居住地址工作单位（兼职）资格证名称及证号
拟法
任律
职服
基务
层所
邮政
编码
职务
名称
地址
联系
电话
参加工
作时间
电话
邮编
（
申从
请高
人中
简填
历
写
）
起止时间在何地何部门工作 / 学习职务证明人
受过何种奖励
受过何种处分
法律服务工作者执业申请。
本人承诺：
本人身体健康状况良好，能胜任基层法律服务工作，未因故意犯罪受过刑事处罚，无被开除公职的情形，所提交的申请材料真实有效，如存在虚假情形，本人愿意承担法律责任。
申请人（签名）：
年月日
申请人实习鉴定意见
同志，年月日至年月日在我所进行实习。
实习期间，该同志
（实习期间的政治表现、业务水平、个人品德等情况）。
经实习，该同志已具备基层法律服务工作者基本素质，鉴定合格。
单位（章）
年月日
拟聘任法律服务所意见
经研究，我所决定待同志（身份证号：）取得《法律服务工作者执业证》后，聘用其为（专职、兼职）基层法律服务工作者。
单位（章）
年月日
县
级
司
法单位（章）
局
意
见
年月日
设
区
市
司
法
单位（章）
局
意
见年月日
执业证号
签发
日期
经办
人
⒈此表须按所列项目要求如实认真填写，照片须用近期一寸免冠正面
说彩照。
⒉申请人对填写本表各项内容的真实性负责，凡弄虚作假，说谎、伪
造学历和经历的，取消其申请资格。
明
3. 申请人经审查合格被批准执业的，此表应作为该申请人的法律服务工
作者执业档案。
表 A.2 《基层法律服务工作者执业登记表》示范文本
基层法律服务工作者执业申请登记表
申
请 人 张三
申请法律服务工作者证类别基层法律服务执业资格证
法律服务工作者执业机构名称
XX 县 XX 基层法律服务所
福 建 省 司 法 厅 制
填表日期
2016 年5月
20 日
姓 名
张三
性
别
男
出生日期 XXXX.X 民族
汉
X.XX
申请执业类
中国共 别（专职或 专职
文化程度
大学
党派
产党
兼职）
身份证号
XXXXXXXXXXXXXXXX
户 籍
XX 区XX 街道
所在地
居住地址
XX 省 XX 市 XX 区 XX 路 XX 邮 政 35XXXX
联 系
大厦 X 单元 编 码 电 话
工作单位
XXXX
职 务
XXXX
参加工 （兼职）
作时间
资格证名称
基层法律服务执业资格证，证号：
XXXXXXXX
及证号
拟法
电话 名称
XX 县 XX 基层法律服务所
任律
邮编
职服
基务
层所
地址
XX 省 XX 市 XX 区 XX 路 XX 号
简人请申写
填中高起止时间
在何地何部门工作 / 学习
职 务
）
照
片
（蓝底）
XXXXXXX
XXXX.XX.XX
XXXXXXX
35XXXX
证明人
XXXX年XX月
-XXXX 年 XX 月
XXXX年XX月
-XXXX 年 XX 月
XXXX年XX月
-XXXX 年 XX 月
受过何种奖励
受过何种处分
XXXX XX XXX
XXXX XX XXX
XXXX XX XXX
XXXX
XXXX
法律服务工作者执业申请
（申请人填写）。
本人承诺：
本人身体健康状况良好，能胜任基层法律服务工作，未因故意犯罪受过刑事
处罚，无被开除公职的情形，所提交的申请材料真实有效，如存在虚假情形，本人
愿意承担法律责任。
申请人（签名）：张三
XXXX年 XX月 XX日
申请人实习鉴定意见
同志，年月日至年月日在我所进行实习。
实习期间，该同志
（实习期间的政治表现、业务水平、个人品德等情况）。
经实习，该同志已具备基层法律服务工作者基本素质，鉴定合格。
XXXX 单位（章）
年XX月 XX日
拟聘任法律服务所意见
经研究，我所决定待同志（身份证号：）取得《法律服务工作者执业证》后，聘用其为（专职、兼职）基层法律服务工作者。
单位（章）
XXXX年XX 月XX日
县
（县级司法行政机关填写）
级
司
法
局
单位（章）
意
见
XXXX年XX 月XX日
设区市司
法局意见执业证号
单位（章）
XXXX年XX 月XX日
签发经办
日期人
⒈此表须按所列项目要求如实认真填写，照片须用近期一寸免冠正面
说彩照。
⒉申请人对填写本表各项内容的真实性负责，凡弄虚作假，说谎、伪
造学历和经历的，取消其申请资格。
明
3. 申请人经审查合格被批准执业的，此表应作为该申请人的法律服务工
作者执业档案。
