住院病历处方分析点评实例

临床药物治疗学处方点评案例病历信息：患者，男性，年龄55岁，主诉胸痛2小时，伴有胸闷感和恶心呕吐。

患者不记得有任何家族心脏病史，吸烟史20年，每天吸烟20支，还有高血压病史。

体格检查显示血压达到160/100 mmHg。

根据以上病历信息，为患者制定以下处方：1.液体阿司匹林，每片325毫克，每天口服一次。

2.亚硝酸甘油，每片0.4毫克，含服一片。

3.氙乐坦片，每片5毫克，每天口服一次。

4.双妥泮，每片40毫克，每天口服一次。

5.氨茶碱，每片200毫克，每天口服一次。

处方点评如下：1.液体阿司匹林：阿司匹林是一种非处方药，常用于心脏病患者。

它可以防止血小板凝聚，从而降低血栓形成的风险。

该剂量适合大部分患者，并且它的口服液体剂型可快速吸收。

在心脏病急性期应用不仅可以缓解疼痛，还可以减轻心肌缺血。

2.亚硝酸甘油：亚硝酸甘油是一种短效硝酸酯，被广泛用于缓解心绞痛。

它通过扩张冠状动脉和周围血管，降低心脏前负荷和后负荷来缓解心绞痛症状。

在急性心绞痛发作时，含服亚硝酸甘油片可以迅速缓解胸痛，但建议随身携带患者自用喷剂以应对紧急情况。

3.氙乐坦片：氙乐坦是一种血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），属于高血压的一线降压药物。

通过抑制血管紧张素转化酶的活性，它可以减少血管紧张素Ⅱ的生成，从而流程儿茶酚胺的释放，降低外周血管阻力。

它还具有降低心脏前负荷和后负荷的作用，从而减轻心脏负荷，改善心功能。

4.双妥泮：双妥泮是一种β受体阻滞剂，具有降低心率和降压作用。

在治疗心绞痛方面，它通过减慢心率，降低心脏负荷和氧耗来起到治疗作用。

在心绞痛发作期间，它可以缓解症状，并且长期应用可以减少心肌梗死和心衰的发生。

5.氨茶碱：氨茶碱是一种支气管扩张剂，广泛用于支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）的治疗。

然而，在这个案例中，并没有提到患者有任何呼吸系统疾病，因此，是否需要氨茶碱还需要进一步评估。

如果患者有合并的呼吸系统疾病，那么氨茶碱可能是必要的。

处方点评典型案例分析
处方1
性别：男年龄：25岁
临床诊断：肺部感染
处方：左氧氟沙星胶囊（0.1g）1片，口服一次，共24片。

【点评分析】该处方为不规范处方。

开具的左氧氟沙星胶囊用法用量含糊不清。

处方2
性别：男年龄：39岁
临床诊断：慢性胃炎
处方：艾司奥美拉唑肠溶片20mgpo（餐前）bid
枸橼酸铋钾胶囊0.3gpo（餐前）bid
阿莫西林胶囊1gpo（餐后）bid
克拉霉素片0.5gpo（餐后）bid
【点评分析】该处方为不规范处方，开具的处方临床诊断书写不全。

查阅病历，该患者碳13呼气试验结果阳性，使用四联疗法进行根除幽门螺杆菌，建议补充临床诊断“幽门螺杆菌感染”。

博雅医院处方点评细则范本一、患者基本信息本次处方点评的患者为XX，性别X，年龄XX岁，主要症状为X。

该患者既往病史为X，无过敏史。

体格检查发现X。

二、主要问题及处理在该处方中，主要存在以下问题：1. 药物选用不当对于患者病情的治疗，处方中药物的选择不够合理。

需要注意的是，在选择药物时应综合考虑患者的病情、症状、体质等因素，并结合临床实践经验进行合理搭配。

建议在下一次处方中调整药物的选择和使用。

2. 药物剂量不准确处方中存在部分药物的剂量不够准确。

在开具处方时，应根据患者的病情和体重等因素，对药物的剂量进行准确计算。

在接下来的治疗中，应注意调整药物剂量，以保证患者的治疗效果和安全性。

3. 药物配伍不当处方中存在部分药物的配伍不当。

在药物配伍时，应综合考虑药物的相互作用、药物的药理特性以及患者的体质等因素，以避免药物之间的相互干扰和不良反应发生。

建议在下一次处方中注意调整药物的配伍，以提高治疗效果。

4. 用药指导不清晰处方中缺乏对患者用药的指导。

对于患者使用药物的时间、用量、用法等方面，应进行详细的指导，以避免患者在用药过程中出现错误或不良反应。

建议在下一次处方中将用药指导作为一个重要的内容进行补充。

三、改进意见针对上述问题，提出以下改进意见：1. 合理选择药物根据患者的病情和症状，结合临床实践经验，合理选择药物。

在药物的选用上，应综合考虑患者的病情、症状、体质等因素，确保药物的疗效和安全性。

2. 准确计算药物剂量根据患者的病情和体重等因素，准确计算药物的剂量。

在开具处方时，应注意调整药物的剂量，以保证患者的治疗效果和安全性。

3. 合理配伍药物在药物配伍时，要综合考虑药物的相互作用、药物的药理特性以及患者的体质等因素，以避免药物之间的相互干扰和不良反应发生。

在搭配药物时，应根据患者的病情进行合理配伍。

4. 提供详细用药指导对患者使用药物的时间、用量、用法等方面，应进行详细的指导。

在用药指导中，应详细说明药物的使用方法和注意事项，避免患者在用药过程中出现错误或不良反应。

处方点评实例[5篇模版]第一篇：处方点评实例某医院的处方点评NO1：泌尿外科，患者：韩××，男，22岁，NO：971121，临床诊断：包皮过长。

（处方医师：吴××）Rp ①头孢特仑新戊酯片50mg×18#Sig：50mg p.o.tid 【点评】该处方属超常处方：无指征使用抗菌药物。

NO2：泌尿外科，患者：丘××，男，年龄15岁，NO：1542782，临床诊断：包皮过长；包皮环切术后（处方医生：余刚）Rp ①头孢地尼分散片100mg×16片Sig:100mg p.o.bid ②克拉霉素缓释片0.5g×16片 Sig:1g p.o.qd 【点评】杀菌剂头孢地尼与速效抑菌剂克拉霉素联用存在药理拮抗。

疝气修补术例案NO1：普通外科，患者：林××，男，62岁，临床诊断：左侧腹股沟斜疝期。

11月3日行无张力修补术（血糖正常）。

术后用药：11月3日至11月8日0.9%氯化钠注射液100ml＋注射用头孢哌酮他唑巴坦2.0 iv drip bid，奥硝唑氯化钠注射液100ml iv drip bid，10%转化糖注射液250mliv drip qd。

【点评】①预防用药时机不合理：术前不用药术后用药；②本例为Ⅰ类切口手术，不宜选用头孢哌酮他唑巴坦和奥硝唑；③无适应证使用转化糖。

NO2：普通外科，患者：戚××，女，75岁，临床诊断：左侧股疝并嵌顿，6月25日行股疝嵌顿松解＋修补术。

医嘱用药：6月25日至6月28日0.9%氯化钠注射液100ml＋注射用五水头孢唑林2.0 iv drip bid，0.5%奥硝唑氯化钠注射液100ml iv drip bid，6月28日至7月1日0.9%氯化钠注射液100ml＋注射用头孢曲松2.0 iv drip qd，7月1日至7月3日0.9%氯化钠注射液100ml＋注射用五水头孢唑林2.0 iv drip bid。

处方点评及病历自查
一、参加人员
许龙梅江俊査名嵩——处方点评
向先进王国栋傅鸿翔——病历自查
主持：安专时间：2012年12月28日14:00 地点：会议室
二、本次点评及自查重点
处方点评：1、处方书写格式是否规范。

2、抗生素合理应用；两联及两联以上使用指征是否明确；
抗生素是否超量使用。

3、辅助用药是否有指征。

重点：①活血化瘀药物如丹参、血栓通、舒血宁等是否多
种同时使用。

②参麦使用是否有指证。

4、出院带药是否有指征，是否超量。

病例自查：1、书写格式是否规范。

2、病历项目是否齐全，是否存在缺页、缺项。

3、主诉、病史、临床表现、辅检及诊断是否具有逻辑性。

三、准备
1、11月15日后入院病历及处方（门诊及住院处方）
2、药品说明书
3、出院病历用药清单
4、《病历书写规范》
2012-12-23。

年月医嘱点评年月日- 日，医院组织查房。

检查小组以“药品说明书”为根本，以《处方管理办法》等为参考，从医院管理系统中随机抽取病例医嘱进行点评。

药品使用存在的主要问题：1、使用指征把握不严。

2、使用药品存在配伍不当。

3、溶媒选择不当，剂量不当。

主要用药：4月30日：0.9%氯化钠注射液100ml注射用奥扎格雷钠80mg 静滴每日二次0.9%氯化钠注射液250ml注射用血塞通400mg 续滴每日一次5月5日和9日：乳果糖口服溶液100ml 20ml 口服每日一次5月14日：阿托伐他汀钙片20mg*7 20mg 口服每日一次硫酸氢氯吡格雷片75mg*1盒 75mg 口服每日一次点评：1、注射用奥扎格雷钠成人一次40～80mg，一天1～2次，溶于500ml 氯化钠注射液或5%葡萄糖溶液中。

医嘱选用100ml氯化钠注射液。

药师建议：除非患者本身疾病需要出入量控制，尽量按照说明书要求进行配液。

2、根据患者年龄及其它用药，建议适当减少奥扎格雷钠的用量。

3、5月5日的乳果糖口服溶液当日没有病程记录，5月6日才有使用乳果糖口服溶液的记录。

4、氯吡格雷与阿托伐他汀的联合使用临床较为常见，临床医师需注意，氯吡格雷的活性代谢物的血清浓度会降低，有可能导致功效下降。

案例3、病历号：xx女岁科室：医师：诊断：1、2型糖尿病2.糖尿病肾病Ⅲ级3.腔隙性脑梗死4.高血压病2级（极高危）5.冠状动脉粥样硬化性心脏病主要用药：4月21日0.9%氯化钠注射液250ml硫辛酸注射液0.3g 静滴每日一次0.9%氯化钠注射液250ml己酮可可碱注射液5ml 静滴每日一次重组人胰岛素注射液3ml 6单位皮下注射每日三次复方丹参滴丸27mg*1盒270mg 口服每日二次替米沙坦片40mg*1盒40mg 口服每日一次4月22日0.9%氯化钠注射液250ml己酮可可碱注射液5ml 静滴每日一次盐酸二甲双胍缓释片0.5g*1盒0.5g口服每日二次马来酸依那普利片10mg*1盒5mg 口服每日一次4月24日0.9%氯化钠注射液150ml注射用血塞通400mg 静滴每日一次5月5日马来酸依那普利片10mg*1盒10mg 口服每日一次点评：1、硫辛酸注射液的适应症为糖尿病周围神经病变引起的感觉异常，病程中缺少糖尿病周围神经病变的描述。

2020年7月医嘱点评2020年7月日日，医院组织查房。

检查小组以“药品说明书”为根本，以《处方管理办法》等为参考，从医院管理系统中随机抽取病例医嘱进行点评。

药品使用存在的主要问题：1、用药途径不适宜。

2、使用药品用法用量不适宜。

3、溶媒选择不当，剂量不当。

4、病程记录欠严谨。

5、药品名称未使用规范的中文名称。

6、不写剂型。

例1、病历号：xx女85岁科室：神经内科医师：临床诊断：多发脑梗死、高血压病3级（极高危）、冠状动脉粥样硬化性心脏病主要用药：7月8日氯化钾注射液 10ml 10ml口服每日三次点评：用药途径不适宜。

《处方管理办法》第六条（九）规定，药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用。

注射液改为口服，不是药品说明书规定的常规用法。

例2、病历号：xx女48岁科室：神经内科医师：临床诊断：多发性脑梗死、高脂血症主要用药：7月6日氯化钾注射液 10ml 10ml 口服每日三次点评：用药途径不适宜。

《处方管理办法》第三十五条药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：（四）选用剂型与给药途径的合理性。

注射液改为口服，用药途径不适宜。

例3、病历号：xx 女66岁科室：神经内科医师：临床诊断：多发性脑梗死、老年性脑萎缩、高血压病3级（极高危）主要用药：硝苯地平缓释II 20mg 20mg 日一次口服点评：1、剂型不准确。

缓释制剂有缓释胶囊、缓释片等，此条医嘱无法判定选用何种药品。

2、日一次描述欠规范，应写每日一次，或写1次/日均可。

例4、病历号：xx女77岁科室：神经内科医师：诊断：脑内出血、冠状动脉粥样硬化性心脏病主要用药：7月9日注射用泮托拉唑钠40mg0.9%氯化钠注射液100ml 续滴每日一次点评：7月9日的病程记录为：临床给予奥美拉唑静点预防应激性溃疡，与实际用药不符。

例5、病历号：xx女66岁科室：综合外科医师：临床诊断：双下肢动脉硬化伴斑块形成主要用药：7月11日复方丹参滴丸27mg 27mg口服每日两次7月14日复方丹参滴丸27mg 27mg口服每日两次点评：1、用法用量不规范。