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征求临床科室对检验项目设置合理性意见制度.doc临床科室对检验项目设置合理性意见收集与评估制度一、目的本制度旨在征求临床科室对检验项目设置的意见，以提高检验项目的合理性和规范性，优化医疗资源配置，提高医疗质量，保障患者安全。
二、适用范围本制度适用于医院内所有临床科室和检验科室。
三、职责分工1.临床科室：负责提供对检验项目设置的意见和建议，包括检验项目的必要性、频次、项目组合等方面。
2.检验科室：负责收集、整理和分析临床科室的意见和建议，提出改进措施，并向医院管理部门报告。
3.医院管理部门：负责审核和监督检验项目设置合理性意见的落实情况，确保医院整体医疗服务的质量和安全。
四、工作流程1.意见征求（1）临床科室在科室内定期组织会议，讨论对当前检验项目设置的看法和建议。
会议记录应详细记录意见内容，包括问题和建议。
（2）临床科室也可随时向检验科室或医院管理部门反映对检验项目设置的意见和建议。
2.意见整理与分析（1）检验科室根据收集到的意见和建议，进行分类和整理。
（2）检验科室对整理后的意见和建议进行分析，评估其合理性和可行性。
（3）对于有争议或需要进一步讨论的建议，检验科室应组织相关专家进行论证，提出合理化建议。
3.改进措施制定与实施（1）根据分析结果，检验科室提出相应的改进措施，包括调整检验项目、增加或减少检验项目、优化检验组合等。
（2）检验科室将改进措施提交医院管理部门审核，经批准后予以实施。
4.监督与评估（1）医院管理部门负责对检验项目设置合理性意见的落实情况进行监督，确保改进措施得到有效执行。
（2）医院管理部门定期组织评估，对检验项目设置的合理性和有效性进行综合评估，及时发现问题并提出改进意见。
5.持续改进（1）对于评估中发现的问题和不足，医院管理部门应及时与检验科室沟通，提出改进意见和建议。
（2）检验科室根据管理部门意见和建议，持续优化和改进检验项目设置，提高医疗资源的有效利用和医疗服务质量。
临床检验项目满足临床需要背景临床检验是医学领域中重要的一个分支，通过一系列检测项目的测试结果，为医生诊断和治疗疾病提供临床依据。
在日常临床工作中，不同的病情需要对应不同的检验项目，因此，临床检验项目的种类和选用对于临床诊疗具有重要的意义。
临床检验项目选择的原则1.临床必要性：检验项目必须是为了对患者诊断、监测、治疗等目的进行临床检测的。
检验结果必须对临床诊断、治疗或药物治疗有意义。
2.可操作性：检验项目必须规范且易于操作，以减少误差和其他不确定因素的干扰。
3.准确性：检验项目必须具有准确性，即对于同一样本的检测结果必须是一致的。
4.敏感性和特异性：检验项目应具有良好的敏感性和特异性，以便尽可能减少假阳性或假阴性的发生。
5.成本效益：临床检验项目的选择应考虑成本效益，以免浪费资源或给患者造成经济负担。
临床检验项目种类根据检测内容和目的不同，临床检验项目可以分为血液、尿液、生化、免疫学、微生物学等多个方面。
血液检验项目血液检验项目用于评估患者健康状况、诊断疾病、判断是否有炎症等。
包括但不限于：血常规、血糖、血脂、血钠、血铁饱和度等。
尿液检验项目尿液检验项目用于评估肾功能、疾病诊断、炎症程度等。
包括但不限于：尿常规、尿蛋白、尿白细胞等。
生化检验项目生化检验项目是通过检测血液或其他生物体液中的代谢产物来评估患者的健康状态、疾病和药物治疗效果等。
包括但不限于：血清肝功能、血清肾功能、血清电解质、血清蛋白质等。
免疫学检验项目免疫学检验项目用于评估患者免疫状态、诊断疾病、药物疗效等。
包括但不限于：甲状腺功能、肝炎、HIV、癌症标志物等。
微生物学检验项目微生物学检验项目是通过检测患者体内微生物或感染病原体来诊断或监测感染疾病。
包括但不限于：细菌培养、真菌培养、病毒检测等。
临床检验项目关注的发展趋势随着科技的日益发展，临床检验项目在未来的几年将会呈现以下趋势：1.更为个体化的诊疗模式：随着个体化医疗的普及，针对不同人群的临床检验项目将得到更为全面的发展。
检验科室质控计划内容一、监管重点1．临床检验项目满足临床需要。
2．提供24小时急诊检验服务。
3．实施“危急值报告”制度。
4．检验项目、设备、试剂和校准品的管理。
5．新项目审批及实施流程。
6．检验标本的管理。
7．室内质控的开展。
8．室间质控的开展。
9．POCT项目的管理。
10．检验报告及时、准确、规范、审核。
11．有实验室安全管理制度和标准操作流程，遵照实施并记录。
12．实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。
13．实验室安全防护。
14．消防安全保障。
15．实验室各种传染病职业暴露管理。
16．实验室消毒管理。
17．实验室废弃物、废水的处置。
18．实验室微生物菌种、毒株的管理。
19．实验室化学危险品的管理。
20．临床检验专业人员资质管理。
21．实验室与临床有效沟通。
22．科主任、质控小组对科室质量控制的管理。
23．实验室的信息管理。
二、监管方法1．开展检验项目满足临床需要，检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种；微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持，定期向临床科室通报细菌耐药情况；2．能提供24小时急诊检验服务，检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查；定期抽检急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。
3．有危急值报告制度与报告流程；有与临床共同制定的危急值报告项目和范围，检验人员熟悉；有完整的危急值报告登记资料。
4．检验仪器设备管理（1）检验仪器、试剂、耗材符合国家规定；检验收费经过物价部门核准，收费规范；能开展分子诊断项目，具有一定公共卫生事件的应急检测能力和技术储备；相关人员知晓履职要求。
（2）严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程；有专人负责仪器设备保养、维护与管理，定期校准、维护，有记录；仪器设备规范操作合格率100％。
（3）有试剂与校准品管理的相关制度：试剂与校准品由医院统一采购，途径合法，符合国家标准，有使用登记制度；专人管理，有明确的岗位职责；无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生。
三甲评复审标准-检验4．16．1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务。
4．16．1．1 临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。
4．16．1．1．1临床检验项目满足临床需要。
【Ｃ】1．按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。
2．开展检验项目满足临床需要。
3．检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。
4．检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。
5．对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．每年都有为临床推出新项目。
2．微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。
【Ａ】符合“Ｂ”，并1．以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。
2．至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。
4．16．1．1．2能提供24小时急诊检验服务。
【Ｃ】1．能提供24小时急诊检验服务。
2．急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。
3．明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。
2．急诊检验项目在规定时间内报告。
【Ａ】符合“Ｂ”，并1．开展急性心肌梗死标志物、凝血和感染等指标的测定。
2．临床各科对开展急诊检验服务满意度高。
4．16．1．2实施危急值报告制度。
【Ｃ】1．有危急值报告制度与报告流程。
2．根据临床需要，共同制定危急值报告项目和范围。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并检验人员熟悉危急值报告项目和范围。
临床检验项目满足临床需要
一、按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。
检验科设有临床检验室、生化检验室、免疫检验室、微生物检验室、细胞室等。
二、现有19名具备丰富经验的专业技术人员，主管技师4人，检验师2人，检验员1人。
其中本科学历5人。
三、按照卫生部印发《医疗机构临床检验项目》的通知，常规开展检验项目近400项，具有前沿性，能够保证疑难疾病的诊断，基本覆盖医院各临床科室所诊治的病种，包括临床输血学、临床血液学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学，分子生物学等。
1、开展ABO血型鉴定、Rh（D）血型鉴定和不规则抗体检查。
2、开展各种标本（血液、尿液、粪便、痰液、脑脊液、浆膜腔积液、精液、阴道分泌物等）的物理、化学、涂片检查；开展血常规、溶血、骨髓细胞形态（组化、免疫分型）、凝血、血流变等试验；尿沉渣分析仪有复检标准，复检有记录并报告；血常规检查有镜检标准，镜检有记录并报告。
3、临床化学检测包括：蛋白、酶类、脂类、电解质、激素、血气等，有危急值报告制度。
4、临床免疫检测包括：体液免疫、细胞免疫、病原体血清学、肿瘤标志物、自身抗体、特定蛋白等，传染病三项ELISA法以酶标仪比色测定结果，保存原始记录。
5、临床微生物检测：开展项目包括涂片、培养、鉴定、药敏等试验及耐药性的检测、常见细菌鉴定要求到种，药敏试验用药的选择有制度和依据，细菌培养阳性率≥30%。
6、参加省临检中心室间质评的血细胞分析、尿干化学、细菌鉴定和药敏、生化25项、免疫（乙肝五项、丙肝抗体、HIV抗体）、凝血等项目年年优秀，均获得质评合格证书。
附：检验科检测项目列表
注：A为参加卫生部临床检验中心室间质评项目，B为参加山东省临床检验中心室间质评项目。
附：检验科共开展检验项目：367项（院内开展348项+院外开展19项），其中卫生部临床检验室间质量评价的项目有27项（A），山东省临床检验室间质量评价项目有55项（B），卫生部和山东省临床检验室间质量评价的项目有25项（A/B）。
四、根据临床科室需求，经论证后及时开展新项目，按照《新项目开展审批程序》进行审批；每半年向临床征求项目设置合理性建议，根据临床需求调整组合，持续改进，确保检验项目满足临床需求。
五、根据院内感染科规定，微生物室每月定时检测院内感染监测的各科室空气、手、物体表面、医用器械、消毒剂、灭菌物品、透析用水
及需要监测的各种物品，并出具报告。
六、根据规定，微生物室每季度向药剂科提供全院细菌培养鉴定及药敏检测结果，药剂科进行统计分析，向临床科室通报细菌耐药情况为临床医师选择用药提供依据。
