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作业申请单位作业点属地单位申请人作业点属地班组长作业票编号NO：JYDH--动火作业级别一级囗二级囗特级囗动火方式电焊囗气焊/割囗喷灯囗电钻囗砂轮囗喷砂机囗作业内容申请单位填写动火地点及动火部位申请单位填写作业申请时间年月日时分动火作业实施时间自年月日时分至年月日时分止作业单位作业单位填写动火人及证书编号姓名：证号：作业负责人作业单位班组长姓名：证号：气体取样分析时间年月日时分年月日时分年月日时分代表性气体分析结果/%分析人关联的其他特殊作业及安全作业票编号申请单位填写风险辨识结果物体打击囗机械伤害囗火灾囗触电囗灼烫囗高处坠落囗坍塌囗车辆伤害囗淹溺囗起重伤害囗锅炉爆炸囗容器爆炸囗其他爆炸（粉尘）囗中毒与窒息囗其他伤害（跌伤扭伤）囗粉尘囗噪声囗振动囗辐射囗高温囗低温囗放炮囗火药爆炸囗瓦斯爆炸囗冒顶片帮囗透水囗腐蚀囗序号安全措施是否涉及确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗、置换合格，达到动火条件。
是囗否囗生产班组长2与动火设备相连接的所有管线已断开，加盲板（）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板。
是囗否囗生产班组长3动火点周围及附近的孔洞、窨井、地沟、水封设施、污水井等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙等手段进行隔离。
是囗否囗生产班组长4油气罐区动火点同一防火堤内和防火间距内的油品储罐未进行脱水和取样作业。
是囗否囗生产班组长5高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员佩戴必要的个体防护装备。
是囗否囗生产班组长6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝措施。
是囗否囗生产班组长7乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装回火装置；乙炔气瓶、氧气瓶与火源间的距离不应小于10米，两气瓶相互间距不应小于5米。
是囗否囗作业班组长8现场配备灭火器（）台，灭火毯（）块，消防蒸汽带或消防水带（）盘。
是囗否囗生产班组长9电焊机所处位置已考虑防火防爆的要求，且已可靠接地。
是囗否囗作业班组长10动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾爆炸的危险作业。
作业申请单位作业点属地单位申请人作业点属地班组长作业票编号NO：JYDH--动火作业级别一级囗二级囗特级囗动火方式电焊囗气焊/割囗喷灯囗电钻囗砂轮囗喷砂机囗作业内容申请单位填写动火地点及动火部位申请单位填写作业申请时间年月日时分动火作业实施时间自年月日时分至年月日时分止作业单位作业单位填写动火人及证书编号姓名：证号：作业负责人作业单位班组长姓名：证号：气体取样分析时间年月日时分年月日时分年月日时分代表性气体分析结果/%分析人关联的其他特殊作业及安全作业票编号申请单位填写风险辨识结果物体打击囗机械伤害囗火灾囗触电囗灼烫囗高处坠落囗坍塌囗车辆伤害囗淹溺囗起重伤害囗锅炉爆炸囗容器爆炸囗其他爆炸（粉尘）囗中毒与窒息囗其他伤害（跌伤扭伤）囗粉尘囗噪声囗振动囗辐射囗高温囗低温囗放炮囗火药爆炸囗瓦斯爆炸囗冒顶片帮囗透水囗腐蚀囗序号安全措施是否涉及确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗、置换合格，达到动火条件。
是囗否囗生产班组长2与动火设备相连接的所有管线已断开，加盲板（）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板。
是囗否囗生产班组长3动火点周围及附近的孔洞、窨井、地沟、水封设施、污水井等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙等手段进行隔离。
是囗否囗生产班组长4油气罐区动火点同一防火堤内和防火间距内的油品储罐未进行脱水和取样作业。
是囗否囗生产班组长5高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员佩戴必要的个体防护装备。
是囗否囗生产班组长6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝措施。
是囗否囗生产班组长7乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装回火装置；乙炔气瓶、氧气瓶与火源间的距离不应小于10米，两气瓶相互间距不应小于5米。
是囗否囗作业班组长8现场配备灭火器（）台，灭火毯（）块，消防蒸汽带或消防水带（）盘。
是囗否囗生产班组长9电焊机所处位置已考虑防火防爆的要求，且已可靠接地。
是囗否囗作业班组长10动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾爆炸的危险作业。
八大作业票证(可编辑)-2016动火安全作业许可证（级）申请单位动火作业等级动火方式动火时间动火作业负责人动火分析时间分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施申请人自年月日时分始至年月日时分止动火人年月日时确认人证件编号年月日时年月日时作业证编号1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4罐区内动火点同一围堰和防火间距内的罐不同时进行脱水作业5高处作业已采取防火花飞溅步伐6动火点周围易燃物已清除7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接8乙炔气瓶（直立位置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m9现场配备消防蒸气带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块10其他平安步伐：生产单位卖力人实施安全教育人监火人动火初审人申请单位意见签字：年代日时分平安办理部门意见签字：年代日时分动火审批人意见签字：年代日时分动火前，岗位当班班长验票意见签字：年代日时分完工验收签字：年代日时分姑且用电平安作业证申请单位作业时间作业地点电源接入点分析点名称用电设备及功率作业人电工证号申请人作业证编号自年月日时分始至年月日时分止工作电压危害辨识序号安全措施确认人1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3姑且用电的单项和混合线路采用五线制4临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m5姑且用电线路排挤进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m7现场临时用配电盘、箱有防雨措施8临时用电设施由漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”9用电设备、线路容量、负荷符合要求10其他安全措施：实施安全教育人作业单位意见签字：年月日时分配送电单位意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分动土安全作业证申请单位监护人作业时间作业地点作业单位涉及的其他特殊作业作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）签字：年代日时分危害辨识序号1作业人员作业前已进行了安全教育2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火票证3地下电力电缆已确认，保护步伐已落实4地下通讯电（光）缆，局域网电（光）缆已确认，保护措施已落实5地下供排水、消防管道、工艺管道已确认，保护措施已落实6已按作业方案图规划和立桩7动地皮点有电缆，管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒。
