心脏再同步化治疗在心衰中的应用PPT课件
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心脏再同步化治疗在心力衰竭中的应用
心脏再同步化治疗在心力衰竭中的应用周胜军;杨玉雯【期刊名称】《实用老年医学》【年(卷),期】2012(002)002【总页数】4页(P156-159)【作者】周胜军;杨玉雯【作者单位】241001安徽省芜湖市,皖南医学院弋矾山医院心内科;241001安徽省芜湖市,皖南医学院弋矾山医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R541.61充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)是心内科治疗学上的难题，也是心血管病的主要死亡原因之一。
心力衰竭(心衰)在总人群中的发病率约为0.4% ～2%，随年龄增大而明显增多，由于全球人口老龄化的进展，心衰的发病率呈上升趋势[1]。
每年约有300万人受到CHF的折磨，预计到2016年，≥65岁老年人中CHF的发病患者数将增加50%以上。
尽管各种减轻心脏的前、后负荷及增加心脏收缩力、减少心室重构的药物即血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂、利尿剂等的应用已使慢性CHF患者的生存期及生活质量得到较大改善，但纽约心脏病协会分级Ⅲ、Ⅳ级患者的预后仍很差。
心脏再同步治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)是近十余年来备受关注的治疗CHF的新方法。
它是借助于起搏技术使患者严重的房室传导阻滞或心室内传导功能障碍恢复原固有心脏循环同步状态的方法[2]。
已有多项大规模、多中心临床研究证实CRT治疗慢性心衰的安全性和有效性[3]。
1 CRT治疗心衰的机制1.1 CHF 病理生理特点[4]1.1.1 心脏的电-机械失同步:研究表明，体表心电图QRS波群时限是反映心室收缩不同步性的重要指标，发生心衰时房室传导阻滞及室内传导障碍导致PR间期延长、QRS间期增宽及左束支传导阻滞，使心脏电-机械收缩不协调，心室肌的活动失去原有的同步性，出现收缩期左房室瓣反流，舒张期充盈时间缩短，局部心肌灌注减少，心室的收缩及舒张功能损伤加剧，心排血量降低。
最新心脏再同步化治疗心力衰竭CRTHFPPT课件
需要进行对照研究评价通过双心室起搏心脏 再同步化治疗的疗效
心室失同步和心脏再同步化
心室失同步1
– 心电: Inter- or Intraventricular conduction delays typically manifested as left bundle branch block
– 结构: disruption of myocardial collagen matrix impairing electrical conduction and mechanical efficiency
心脏再同步化 治疗心力衰竭机理
心室失同步的定义
心室间传导障碍或束支传导阻Байду номын сангаас导致 心室非同步化激动导致心室充盈及室壁运动异常 通常表现为左束支传导阻滞
起搏治疗心力衰竭概况
相当大一部分心力衰竭患者具有临床上有害 的心室失同步化，通常药物无法治疗 这部分患者接受双心室起搏治疗效果不一致
心房同步双心室起搏初期研究结果有希望
➢ Modification of interventricular, intraventricular, and atrial-ventricular activation sequences in patients with ventricular dysynchrony
➢ Complement to optimal medical therapy
Days in Trial
1 Gottipaty V, Krelis S, Lu F, et al. JACC 1999;33(2) :145 [Abstr847-4].
心室失同步的临床后果
室间隔运动异常1 dP/dt减少3,4
心室失同步和心脏再同步化
心室失同步1
– 心电: Inter- or Intraventricular conduction delays typically manifested as left bundle branch block
– 结构: disruption of myocardial collagen matrix impairing electrical conduction and mechanical efficiency
心脏再同步化 治疗心力衰竭机理
心室失同步的定义
心室间传导障碍或束支传导阻Байду номын сангаас导致 心室非同步化激动导致心室充盈及室壁运动异常 通常表现为左束支传导阻滞
起搏治疗心力衰竭概况
相当大一部分心力衰竭患者具有临床上有害 的心室失同步化，通常药物无法治疗 这部分患者接受双心室起搏治疗效果不一致
心房同步双心室起搏初期研究结果有希望
➢ Modification of interventricular, intraventricular, and atrial-ventricular activation sequences in patients with ventricular dysynchrony
➢ Complement to optimal medical therapy
Days in Trial
1 Gottipaty V, Krelis S, Lu F, et al. JACC 1999;33(2) :145 [Abstr847-4].
心室失同步的临床后果
室间隔运动异常1 dP/dt减少3,4
顽固性心力衰竭的心室再同步治疗培训课件
宽QRS全原因死亡率增加
P < 0.001
49%
34%
QRS < 120 ms
QRS > 120 ms
3. Iuliano et al. AHJ 2002;143:1085-91
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
心衰双心室起搏为什么有效？
➢ 心衰中束支传导阻滞非常常见 (30%–53%)，导致心功能受损 ➢ VEST研究中,QRS >200 ms的死亡率比<90ms 高出5倍 ➢ CHF右室起搏时左室激动延迟会导致左室收缩/舒张不协调， ➢ 左室起搏与右室起搏同步，降低QRS宽度，减少室内、室间
心室失同步收缩的病理生理和CRT的作用机制
CRT的作用机制 D. CRT采用最佳的房室AV延迟和LV起搏，来增加舒张期充
盈时间 E. 室间、室内再同步收缩减少二尖瓣返流，增加每搏输出量
心脏再同步治疗 - 治疗机制 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
Cardiac Resynchronization Therapy - Mechanisms
BNP：9692
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1、左心扩大 2、左室心尖部，下后壁
放射性稀疏/缺损影像 表现
ECT检查
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患者于2月自觉胸闷、气喘症状加重，于当地县医院做心超检查， 提示全心扩大、心功能差，治疗无效后转入我院。
不同步 ➢ CRT 可以改善传导，改善心功能
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充血性心力衰竭的心脏再同步化课件
患者心脏结构正常或轻 度异常，左心室扩大且 射血分数降低。
03
QRS波时限延长（＞ 120毫秒），提示左右 心室收缩不同步。
04
患者预期生存期超过1年， 且无其他严重疾病影响 CRT效果。
心脏再同步化的方法
术前评估
、 。
设备植入
参数调整 随访监测
03
心脏再同步化治疗的临床效果
短期效果
01
改善心功能
影响因素
患者选择
合并症 药物治疗
04
心脏再同步化治疗的展望
技术发展与改进
优化起搏器设计 智能化监测与调控 无线充电与远程管理
临床应用前景
扩大适用人群
个体化治疗方案
联合治疗手段
研究方向与挑 战
长期疗效与安全性评估
01
优化起搏参数
02
跨学科合作
03
THANK YOU
充血性心力衰竭的心再同步化
• 充血性心力衰竭概述 • 心脏再同步化治疗 • 心脏再同步化治疗的临床效果 • 心脏再同步化治疗的展望
01
充血性心力衰竭概述
定义与分类
定义 分类
症状与体征
症状
体征
肺部啰音、心脏扩大、颈静脉怒张、 水肿等。
诊断与评估
诊断
评估
02
心脏再同步化治疗
心脏再同步化的原理
心脏再同步化治疗（CRT）通过 使用电信号刺激心脏，使左右心 室同时收缩，改善心脏泵血功能。
CRT通过在心内膜植入特殊设备， 发送电信号刺激心肌，使心肌收 缩更有序，从而提高心脏泵血效
率。
CRT可改善心肌收缩和舒张功能， 减轻心脏负担，缓解心力衰竭症
状。
心脏再同步化的适应症
心脏再同步化治疗在心衰中的应用ppt课件
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure
窦性心律患者CRT治疗的指征 IA类推荐：完全性左束支传导阻滞， QRS>150ms，慢性心衰，LVEF≤35%， 在NYHA II级，III级和非卧床IV级，经充分 的药物治疗； IB类推荐：完全性左束支传导阻滞， 120ms<QRS≤150ms，慢性心衰， LVEF≤35%，在NYHA II级，III级和非卧床 IV级；经充分的药物治疗；
辅助检查：
• • • • • • • 血常规: 肝功: BNP cTnI 尿素氮 肌酐 尿酸 大致正常 大致正常 1430pg/ml （-） 8.7mmol/L 120.6umol/L 621.9umol/L
辅助检查：
心电图:窦性心律，完全性左束支传导阻滞，QRS 0.18s.
辅助检查
心脏彩超
中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014
36
CRT获益幅度
反应最高 宽QRS波，左束支传导阻滞， 女性，非缺血性心肌病
男性，缺血性心肌病
反应最低 无反应
窄QRS波，非左束支传导阻滞
Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.
心脏再同步治疗 - 治疗机制
Cardiac Resynchronization Therapy - Mechanisms
心力衰竭和SCD
CHF 患者心脏骤停的发生率是普通人群的6-9倍。
在Framingham研究中，随访观察39年, CHF患者心脏性猝死 率和全因死亡率均明显增高
全因死亡
猝死
Women
Men
Women
Men
1 Kannel WB, Wilson PWF, D'Agostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women. Am Heart J 1998 Aug; 136: 205-212
轻中度心衰的心脏再同步治疗 PPT
RAFT
推薦使用CRT的強指征——竇性心律，NYHA心功能分級II級的心力衰竭患 者，儘管優化藥物治療，仍有持續射血分數減低
推薦
分級 證據水 準
LBBB QRS波形態
對於竇性心率，QRS波時限≥130ms，QRS波形態呈LBBB， EF≤30%，預計良好存活時間>1年的患者，推薦CRT，尤
I
A
其是CRT-D 來降低心力衰竭住院率和猝死風險
80
Delta: -18.2 ± 29.4
70
60 基础状态（器械植入前） CRT关闭
立即關閉CRT
12个月 CRT打开
1 Linde C, et al. JACC. 2008;52:1834-1843.
MADIT-CRT研究：
從基線到CRT治療1年左室容積和EF的改變
N=620 N=746 ICD-only CRT-D
p = 0.10
21% 16%
Improved
Unchanged
Worsened
CRT OFF (n = 191)
CRT ON (n = 419)
1 Linde C, et al. JACC. 2008;52:1834-1843. * Post-hoc analysis.
1
一級終點：臨床複合反應 (CCR)
但實際入選的QRS波寬度較大
• 154ms （REVERSE研究） • 158ms （MADIT-CRT和RAFT研究）
亞組分析：QRS＞150ms獲益
JACC 2009；54:1837
REVERSE
N Engl J Med 2009；361:1329
MADIT-CRT
N Engl J Med 2010；363:2385
推薦使用CRT的強指征——竇性心律，NYHA心功能分級II級的心力衰竭患 者，儘管優化藥物治療，仍有持續射血分數減低
推薦
分級 證據水 準
LBBB QRS波形態
對於竇性心率，QRS波時限≥130ms，QRS波形態呈LBBB， EF≤30%，預計良好存活時間>1年的患者，推薦CRT，尤
I
A
其是CRT-D 來降低心力衰竭住院率和猝死風險
80
Delta: -18.2 ± 29.4
70
60 基础状态（器械植入前） CRT关闭
立即關閉CRT
12个月 CRT打开
1 Linde C, et al. JACC. 2008;52:1834-1843.
MADIT-CRT研究：
從基線到CRT治療1年左室容積和EF的改變
N=620 N=746 ICD-only CRT-D
p = 0.10
21% 16%
Improved
Unchanged
Worsened
CRT OFF (n = 191)
CRT ON (n = 419)
1 Linde C, et al. JACC. 2008;52:1834-1843. * Post-hoc analysis.
1
一級終點：臨床複合反應 (CCR)
但實際入選的QRS波寬度較大
• 154ms （REVERSE研究） • 158ms （MADIT-CRT和RAFT研究）
亞組分析：QRS＞150ms獲益
JACC 2009；54:1837
REVERSE
N Engl J Med 2009；361:1329
MADIT-CRT
N Engl J Med 2010；363:2385
《心室同步化治疗》课件
心室同步化治疗的适应症，心室同步化治疗的作用和实际效果。
心室同步化治疗的使用方法
心室同步化治疗的器械和手段，心室同步化治疗的操作步骤，心室同步化治
心室同步化治疗的风险和并发症，心室同步化治疗注意事项。
心室同步化治疗的未来展望
新技术和新器械的发展，心室同步化治疗在临床上的应用前景。
《心室同步化治疗》PPT 课件
心室同步化治疗是一种先进的心脏治疗方法，通过调整心脏同步性，对心脏 疾病进行干预和治疗。本课件将详细介绍心室同步化治疗的应用、方法以及 未来展望，让您更深入了解该治疗技术的意义和价值。
简介
心室同步化治疗的概述，心脏同步化和它的作用，心脏分区和心脏记录仪。
心室同步化治疗的应用
结语
心室同步化治疗的总结，心室同步化治疗的意义和价值。
心室同步化治疗的使用方法
心室同步化治疗的器械和手段，心室同步化治疗的操作步骤，心室同步化治
心室同步化治疗的风险和并发症，心室同步化治疗注意事项。
心室同步化治疗的未来展望
新技术和新器械的发展，心室同步化治疗在临床上的应用前景。
《心室同步化治疗》PPT 课件
心室同步化治疗是一种先进的心脏治疗方法，通过调整心脏同步性，对心脏 疾病进行干预和治疗。本课件将详细介绍心室同步化治疗的应用、方法以及 未来展望，让您更深入了解该治疗技术的意义和价值。
简介
心室同步化治疗的概述，心脏同步化和它的作用，心脏分区和心脏记录仪。
心室同步化治疗的应用
结语
心室同步化治疗的总结，心室同步化治疗的意义和价值。
心脏再同步治疗慢性心力衰竭适应证进展共76页PPT
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
心脏再同步治疗慢性心力衰竭适应证进展
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
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既往史： •糖尿病病史6年余； •否认高血压病、冠心病、高脂血症病史； •吸烟史30余年，平均每天吸烟10支； •少量饮酒。
体格检查
T 35.5℃ P 74 次/分 R 17 次/分 BP 91/79mmHg • 憋喘貌 • 肺部: 双肺底可闻及湿性罗音 • 心脏：心界向左侧扩大 • 双下肢轻度凹陷性水肿
辅助检查：
• 血常规: 大致正常 • 肝功: 大致正常 • BNP 1430pg/ml • cTnI （-） • 尿素氮 8.7mmol/L • 肌酐 120.6umol/L • 尿酸 621.9umol/L
辅助检查：
心电图:窦性心律，完全性左束支传导阻滞，QRS 0.18s.
辅助检查
心脏彩超
• 2年前患者症状进一步加重，休息时出现胸闷、憋 气症状，在济南市中心医院诊断为“心衰”，行 冠脉造影检查，未见明显狭窄。
• 2年前，开始服用“利尿剂、倍他乐克、雅施达” 等治疗，症状仍反复发作，反复因“心衰”住院 治疗。
• 4天前，患者“感冒后”胸闷、憋气症状进一步加 重，休息时出现胸闷、憋气，伴夜间阵发性呼吸 困难，不能平卧。
DISCUSSION
• 临床上，心衰最常见的原因有缺血性心肌病、扩张型心肌 病、先天性心脏病和风湿性心脏病。
• 在本患者中，冠脉造影排除缺血性心脏病； • 心脏彩超及病史未提示先天性心脏病、风湿性心脏病的证
据； • 诊断方面：扩张型心肌病诊断明确 • 有症状的扩张型心肌病心衰患者，预后极差，1年死亡率
心脏再同步化治疗(CRT-D，Cardiac Resynchronization Therapy with defibrillator function) 应用于本患者。
通常：The QRS duration, NYHA class, QoL score, 6-min walk distance, LVEF and mortality was applied
心衰的治疗包括生活方式调整，药物治疗，器械 治疗和手术治疗.
• Important lifestyle modifications include restrictions of salt intake, and aerobic exercise.
• The pharmacotherapy of heart failure can be classified into drugs which only provide sympotamatic relief and drugs with a mortality benefit.
to evalute the ef Nhomakorabeaect of CRT-D.
效果评估----1周
心电图：QRS 间期明显缩短。(QRS 0.12s)
效果评估----1周
• 复查心脏彩超：
心腔缩小； LVEF提高
效果评估----6个月
• 复查心脏彩超：
心腔缩小； LVEF提高
心脏彩超：
• 心脏彩超示LVEF 38%，永久性起搏器置入术后 ，左心扩大，部分左室壁运动减低，主动脉瓣退 行性变，二尖瓣返流（轻度），左室收缩及舒张 功能减低。
心脏再同步化治疗在心衰中的应用
病史摘要
• 患者：单xx • 性别：男 • 年龄：56岁 • 主诉：发作性胸闷、憋气6年，加重4天
病史摘要
现病史： •患者6年前劳累后出现胸闷、憋气，无胸痛，无心 慌，无咳嗽、咳痰等不适； •6年来，患者胸闷、憋气症状反复发作，多由劳累 诱发，休息后好转；
病史摘要
约为25%，5年死亡率约为50%。
心力衰竭和SCD CHF 患者心脏骤停的发生率是普通人群的6-9倍。
在Framingham研究中，随访观察39年, CHF患者心脏性猝死 率和全因死亡率均明显增高
全因死亡
猝死
Women
Men
Women
Men
1 Kannel WB, Wilson PWF, D'Agostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women. Am Heart J 1998 Aug; 136: 205-212
• 非手术器械治疗包括CRT和ICD（implantable cardioverterdefibrillator）. 在大约30%进展性心衰患者存在心室收缩不协调。 – CRT采用最佳的房室AV延迟和LV起搏，来增加舒张期 充盈时间
经过充分的药物治疗： 患者胸闷、憋气症状明显好转; 日常活动仍不能耐受; NYHA III级。
病例特点
1. 男, 56岁 2. 扩张型心肌病 3. LVEF<35%（27%） 4. 充分的药物治疗，NYHA III级 5. 完全性左束支传导阻滞（QRS>0.15s） 6.频发室性期前收缩
如何进一步改善该患者心功能，改善患者预后， 降低死亡率、再入院率，下一步治疗……
• 患者目前无明显胸闷、憋气症状，日常生活不受 限，治疗效果好。
什么是CRT治疗？
• CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏/除颤治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭
• 30%进展性心衰患者存在心室收缩不协调 • CRT患者多无传统单、双腔起搏适应征 • 与传统起搏不同，要求尽量100%起搏左右心室
符合扩张型心肌病超声表现； 二、三尖瓣返流（轻中度）； 肺动脉高压（中度 60mmHg）， 主动脉瓣返流（轻度） 肺动脉瓣返流（轻度） 左室收缩机舒张功能减低
辅助检查
动态心电图:
• 窦性心律 • 频发室性期前收缩 • 完全性左束支传导阻滞 • ST-T改变
辅助检查
肺功能： 肺通气功能正常
辅助检查
胸片:
• 心影向两侧扩大； • 心胸比例0.68。
诊断
1.扩张型心肌病 心功能IV级 心律失常 频发室性早搏
2.2型糖尿病
治疗方案
缓解症状:
利尿剂 ( 呋塞米 iv, bid to qd)； 地高辛 (qd)
改善预后:
RAAS系统阻断剂 （培垛普利 po, 2mg to 4mg, qd)； β-受体阻断剂 (比索洛尔 po,2.5mg to10mg, qd)； 醛固酮受体拮抗剂(螺内酯 po, 20mg, qd)