一名心血管疾病患者的诊疗心得
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诊疗心得(一)
患者XXX,男,65岁,主因“间断咳嗽、咳痰、气短9年,加重伴气喘4天”于2014年1月3日11:00门诊以“慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)”收住入院。
既往“高血压”病史7年,血压最高时200/110mmHg。
入院诊断:1、慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)2、高血压 3级(极高危)。
入院后给予抗感染、止咳、化痰、平喘、吸氧、降压治疗。
2014年1月3日17:40患者诉腹部胃区酸痛不适,值班医生给予口服西咪替丁、三九胃泰后症状缓解。
2014年1月4日早晨查房诉仍有咳嗽、咳痰、气短,气喘较昨日略减轻,无腹胀、腹痛其他不适,饮食、睡眠可,大小便正常。
查体:BP:163/94mmHg,听诊两肺呼吸音粗,右肺可闻及少量干性啰音。
心率100次/分,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
2014年1月4日下午相关化验、检查回报。
血常规示:WBC9.5×109/L,N0.68,L0.32,Hb132g/L。
尿常规:隐血+3,蛋白质+2。
血沉:5mm/1h、8mm/1h。
生化示:谷草转氨酶104.33U/L、乳酸脱氢酶546.76U/L,肌酸激酶1700.70U/L,均增高。
心电图示:异常心电图—异常Q波(V1—V5导联),广泛前壁心肌梗塞(时期不明)。
根据心肌酶明显升高及心电图V1—V5导联出现异常Q波,多考虑“心肌梗死”。
2014年1月4日16:40向患者及家属讲病情后转往上级医院。
2014年1月5日打电话向患者随访病情得知,患者于2014年1月4晚间前往城市某医院就诊,查心电图提示“心急梗死”,医生建议前往上级医院就诊,患者随后前往,经随访诊断为:1、冠状动脉硬化性心脏病—急性心肌梗死;2、高血压 3级(极高危)。
以下是我从此病案中得到的一些反思与心得:
1、我曾于患者转院前再次追问病史,患者诉数月前心前区曾出现过疼痛不适,当时未予重视。
现在看来,数月前患者已出现过心绞痛或心肌梗死症状,入院时由于患者COPD症状比较明显,再加我询问病史不够细致仔细,所以遗漏了病史。
2、对于一般的,不是急、危重病人,我们一般入院当天开相关化验、检查单,于入院第二日早晨才行如心电图、B超、胸片、化验等检查。
从此例病案我得出,无论是哪种疾病的患者,入院当天必须行心电图检查。
3、患者曾于入院当天下午诉腹部胃区酸痛不适,值班医生给予口服西咪替丁、三九胃泰后症状缓解。
现在看来,不能单纯的认为当时只是胃部不适,当时应该急诊行心电图检查。
由于患者口服胃药后症状缓解,表面掩盖了事实。
只要是颌以下,脐以上部位疼痛,都应及时检查心电图。
4、看到患者心电图检查结果示“异常心电图—异常Q波(V1—V5导联),广泛前壁心肌梗塞(时期不明)”,我当时还认为是陈旧性心梗(因为一直认为患者没有心梗的临床表现),直到化验回报心肌酶明显增高,才考虑到是急性心梗。
直到出院诊断我都没敢诊断“急性心肌梗死”,因为专业知识、经验等等的欠缺,导致了临床诊断的延误、遗漏。
5、后来我在一则文献报道中看到C反应蛋白增高也可支持心肌梗死(之前我只知道C反应蛋白增高提示感染、损伤,惭愧啊,心肌梗死也是组织损伤的一种啊)。
因为我院化验室可测C反应蛋白,所以对于一些患者可常规查C反应蛋白。
6.一直以来我秉承着“对病人负责就是对自己负责”的态度工作,看来我还不够认真负责,但是觉得在基层临床医疗一线工作确实是“如履薄冰”,但另一面也反映出了自己专业知识及经验的欠缺。
焦丽娟
2014年1月7日。