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关于延续性护理服务PPT课件

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延续护理服务ppt课件

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国外延伸护理服务—美国
由美国宾夕法尼亚大学研究 的“APN延伸护理模式” ➢由高级实践护士负责 ➢在患者入院后制定全面的出院 计划、出院后的规律家访、电 话随访计划等 ➢保证患者可随时通过电话与高 级实践护士联系 ➢显著减少了患者返院次数和降 低了医疗费用
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14
国内延伸护理服务—香港
2002年居家护理模式引入香港，开展了针对糖尿病、慢性肾 病、慢阻肺等多项慢性疾病的延续性护理研究，并在此基础上提 出了4C特色的延伸护理模型：
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我国延伸护理服务—发展必然性
《中国护理事业发展规划纲要 （2011-2015年）》指出，到 2015年，全国所以三级医院和二级医院要全面推行责任制整体 护理的服务模式，落实护理职责，加强内涵建设，“以患者为 中心”的护理服务理念得到进一步深化，为患者提供全面、全 程、专业、人性化的护理服务，鼓励医院对出院患者实施回访 和延续护理服务，推动护理事业全面、协调、可持续发展。
育：如微信 公众号，QQ 群等。
ü 采用对接服 务形式使出 院患者的护 理需求得以 延续，降低 再入院率。
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9
延伸护理—服务内容
1、常规随访，建立随访档案 2、健康指导，解决健康问题
（造口护理，导管维护，透析护理等）
1
向出院患者提供院外健康指导
三 方 延2 续
3
医院护士参加护理会诊、查房、专业技能培训 与社区护士合作共研
延伸护理服务的现状与思 考
目录
1 延伸护理的概述 2 国内外延伸护理服务的现状 3 延伸护理的发展思路
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2
一、延伸护理的概述
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3
延伸护理—概念
• 延伸护理（Transitional Care）:也称为延续性护理、 延伸护理服务、过渡期护理 • 是指当患者在不同地点之间（如从医院到家庭）或在 同一地点不同照护等级（如医院的不同科室）之间的变 动或过渡时，为保证健康照护的协调性和连续性而设计 的一系列措施。

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延伸护理—特点
是一个多学科人员的综合性组织，是一个延续性护理团队。
其他卫生服务人员等
医生
高级实践护士
社区护士
理疗师
家庭护士
延药续剂护师理服务 ppt社课件会工作者
6
延伸护理服务—内涵
内涵
信息的延续
患者在不同的医疗场 所转诊过程中确保患 者信息的精确性。
管理的延续
在整个医疗服务系统 中，确保患者得到延 续性的健康照护。
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延伸护理—特点
是指综合评估患者的状况， 促进从医院到社区或家庭 的延续性服务的实现。
综合性
是指确保常规 随访的持久性。
延续性
是指患者与医护 人员就设定的特 定目标而进行的 相互合作。
合作性
协调性
是指医护人员之间或 医护人员与患者的照 护者之间的沟通协调。
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丰富的专科知识和受 过本专业技能的培训
实施延续护理的护士必 须具备了过硬的业务素 质，才能够保证延续护 理取得理想的效果。
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除了要具备广博的专业知 识，还要有良好的沟通互 动能力，能够与病人进行 有效的交流和沟通。
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二、国内外延伸护理服务的现状
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国外延伸护理服务—美国
三方 得益
1、入院-----住院-----出院 （全程直线连续服务模式） 2、 入院-----住院-----出院-----社区 （全程曲线连续服务模式）
病人至上的优质护 理理念—全程连续
护理服务的体现
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延续护理—素质要求
5年以上临床工作经验， 熟练掌握各种常见病和 多发性疾病的护理措施。

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[2]诸海燕，刘秋霞，赵建国，等．双向随访对中重度癌痛患者的影响［Ｊ］． 护理学杂志，2013,28(19)：19-20.
[3]ColemanEA，SmithJD，FrankJC，eta1．PreparingPa-tients and Caregivers to Participate in Care DeliveredAcrossSettings： TheCareTransitionsIntervention [J]． JAm GeriatrSoc．2004,52(111)：1817-1825.
健康教育讲座
每 一个月都要组织安排一次讲座，演讲人员 包括医生、护士、麻醉科医生、疼痛专科护 士及和抗癌效果比较好的病人等，讲座最好 与社区医院相结合，为患者及家属进行癌症 和疼痛管理、康复和护理方面的讲座。
面对面访视
访视人员要记录患者止痛药物的使用情况; 指导止痛药物的正确使用； 指导止痛药物常见副作用的监测与护理； 指导进行技术止痛，包括放松止痛、注意 力转移止痛、音乐疗法止痛等； 进行常规的心理疏导；
功能的影响 [J]. 护理研究，2010,24(6C):1635-1637.
[6]王志明，林玉琼 ，谭风华 . 电话随访对提高出院患者遵医行为及健康行为 的影响［J］. 现代临床护理，2010，9（8）:43-44.
[7]史鹤玲，李雪冰，张同梅，等 . 癌痛患者疼痛门诊药物治疗的临床效果分 析［J］. 中国肿瘤临床，2013，40（24）:1506-1508.
延续护理
1.延续护理的背景 2.延续护理的定义
3.出院癌痛患者用药延续护理干预方法
4.结论 5.参考文献
我国人口老龄化的迅速
国外护理新进展和发
发展、卫生服务需求的
展的启示与带动

关于延续性护理_服务PPT幻灯片

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山西医科大学附属太钢总医院
2
国内外延续性护理的发展现状
在延续性护理模式中， 护理工作不再单纯地局 限于患者住院期间，护 理场所不再受制于各种 类型的医院,同时护理工 作也并非仅由护士来承 担。
延续性护理旨在利用一 切可能的资源,纵向延伸 护理服务的时间,横向拓 宽照护层次，以尽量满 足患者自医院回归家庭 和社会后的健康需求。
山西医科大学附属太钢总医院
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延续性护理的模式
2、基于社区的延续性护理 模式
主要包括家庭、医院和日间
康复中心,国内则以家庭病 床的形式为主。
该模式的主要干预措施包括 ：提供一般及特殊治疗性护
理服务；设置社区宣传栏，
定期开展健康讲 座；由专
业人员为患者提供日间运动
功能训练和康复护理；定期
进行家庭访视，上门提供健
山西医科大学附属太钢总医院
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延续性护理的概念
美国老年医学会对延续性护 理的定义
为了确保高危人群在变更医 疗场所或改变医疗服务的提 供者时能够得到连续、协调 的卫生服务，及时预防不良 结果的发生而设计的一系列 按时间和环境划分的护理服 务。
延续性护理是一个确保患者 在服务传递系统的不同元素 之间获得有序、不间断医疗 服务的程序。
延续性(continuity)
协调性(coordination)
合作性(collaboration).
综合性：综合评估患者的状况， 促进从医院到社区或家庭的延续 性服务的实现。
延续性：确保常规随访的持久性 。
协调性：医护人员之间或医护人 员与患者的照护者之间的沟通协 调。
合作性：患者与医护人员就彼此
出院后的干预措施包括:定
期通过家庭访视、电话随

关于延续性护理服务 ppt课件

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国内外延续性护理的发展现状
在延续性护理模式中， 护理工作不再单纯地局 限于患者住院期间，护 理场所不再受制于各种 类型的医院,同时护理工 作也并非仅由护士来承 担。
延续性护理旨在利用一 切可能的资源,纵向延伸 护理服务的时间,横向拓 宽照护层次，以尽量满 足患者自医院回归家庭 和社会后的健康需求。
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国内外延续性护理的应用效果
国外对延续性护理的应用较早, 自美国宾夕法尼亚大学与美国 的一个大型保险公司合作首次 将该模式应用于护理领域以来, 该模式现已在多种临床疾病中 广泛应用并取得了初步效果。
加拿大、英国以及美国等国家 的研究显示, 出院后的延续性护 理能够促进冠心病患者的康复 。
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延续性护理的干预措施
出院前的干预措施包括： 为患者提供用药、饮食、 心理、康复训练等基础健 康指导；评估发生不良事 件和再入院的风险并据此 给予 针对性的出院宣教； 多学科专业人员以循证为 依据与患者共同制定出院 康复计划；建立出院患者 延续性护理档案或护理回 访登记表等。
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延续性护理的干预措施
出院后的干预措施包括:定
期通过家庭访视、电话随
访以及利用其他现代通讯
技术等方式跟踪观察患者
的健康状况，评估其出院
计划的履行情况；与社区
医护人员保持不间断的沟
通协调，并对其提供技术
指导；接受电话咨询及现
场咨询，积极为患者、家
属以及居家护士提供健康
教育、专业建议及技术支
持；注意风险因素的管理,
美国目前最大的以家庭为基础 的初级护理项目机构将实践护 士主导的延续性护理应用于痴 呆、抑郁以及患有多种慢性疾 病等的老年居家患者，结果发 现这些患者出院后3０d 的 再入 院 率 降 低 到1６％，低于以往 研究的平均水平。

关于延续性护理服务PPT精选课件

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国内外延续性护理的应用效果
延续性护理在儿科复杂性疾 病的应用中也取得了一定成 效,并且改善青少年到成年 这一过渡期的延续性护理已 成为当下的研究热点。
核心是延续性护理人(TCN） 医生 高级实践护士(advanced
practice nurse,APN) 社区护士 家庭护士 社会工作者 出院规划师 药剂师 理疗师以及其他卫生服务
人员 8
延续性护理干预者的作用
该团队实现目标的方式不尽 相同,在某些项目中,护理人 员占主导地位,团队的其他成 员只起辅助支持的作用, 如 心血管疾病的延续性护理。
5
以上概念均从广 义的角度来定义， 随着延续性护理在 临床的陆续开展， 一些学者也逐渐针 对不同科室的具体 工作赋予延续性护 理更为具体的内涵 。
6
延续性护理的特点
延续性护理的特征可概括为“４ C” 综合性(comprehensiveness) 延续性(continuity) 协调性(coordination) 合作性(collaboration).
出院后的干预措施包括:定 期通过家庭访视、电话随 访以及利用其他现代通讯 技术等方式跟踪观察患者 的健康状况，评估其出院 计划的履行情况；与社区 医护人员保持不间断的沟 通协调，并对其提供技术 指导；接受电话咨询及现 场咨询，积极为患者、家 属以及居家护士提供健康 教育、专业建议及技术支 持；注意风险因素的管理, 妥善处理突发事件等。
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延续性护理的概念
美国老年医学会对延续性护 理的定义
为了确保高危人群在变更医 疗场所或改变医疗服务的提 供者时能够得到连续、协调 的卫生服务，及时预防不良 结果的发生而设计的一系列 按时间和环境划分的护理服 务。

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➢ 国外对延续性护理的应用较早, 自美国宾夕法尼亚大学与美国 的一个大型保险公司合作首次 将该模式应用于护理领域以来, 该模式现已在多种临床疾病中 广泛应用并取得了初步效果。
➢ 加拿大、英国以及美国等国家 的研究显示, 出院后的延续性护 理能够促进冠心病患者的康复 。
➢ 美国目前最大的以家庭为基础 的初级护理项目机构将实践护 士主导的延续性护理应用于痴 呆、抑郁以及患有多种慢性疾 病等的老年居家患者，结果发 现这些患者出院后3０d 的 再入 院 率 降 低 到1６％，低于以往 研究的平均水平。
➢ 器官移植、肿瘤切除术等外科 大型手术患者
➢ 妇产科产褥期的产妇
➢ 儿科慢性病患者以及有特殊且 复杂的卫生护理需求的青少年 患者
➢ 长期接受放化疗的肿瘤患者
延续性护理的模式
➢ 1、基于医院的延续性护理模式： 该模式是目前国内 采用的主要形式,主 要针对急性期入院 经过一段时间的治 疗后出院且仍有较 高护理需求的患者。 一般分为2个干预阶段 即出院前和出院后。
延续性护理的模式
➢ 3、医院-社区-家庭三元 联动的延续性护理模式
➢ 该模式是对以上两种 模式的有机结合和升 华，其设计理念为通 过在医院、社区、家 庭三者之间形成一个 环形的交流协作模式 ，进而为患者提供全 程无缝隙的专业护理 服务。
➢ 目前该模式在国内外 还处于探索阶段。
国内外延续性护理的应用效果
➢ 医院也需要增加资金和人力资源方面的投入 ，通过给予行政及学术支持、加强护理人员 培训、规范员工职业道德素质以及完善组织 文化建设等措施，来提高护理人员的业务水 平和职业技能。
➢ 学校应将延续性护理纳入教学内容， 加强 对延续性护理人才的培养，以缓解不断增长 的社会需求。
需要注意的问题及相应对策

延续护理ppt课件

影响其对健康的态度和行为，积极参与到自我护理活动 中，改善自我护理行为和提高自我护理能力。
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三、延续护理的服务对象
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延续护理—服务对象
• 有着较高再入院率或出院率后对家居护理仍有较高需求的患者 • 老年，高龄，独居或缺乏社会支持者 • 慢性疾病患者；如糖尿病，心衰，脑卒中，慢性阻塞性肺疾病等 • 外科疾病及手术后，如髋部骨折，周围血管疾病，冠动脉搭桥术
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延伸优质护理服务：“三方延续”
三方：向患者家庭提供健康维护知识
• 对患者的不良生活习惯进行及时纠正和指导，提高患者的遵医行 为，帮助患者早日康复，回归家庭和社会。
• 是近年来倡导的一种人性化服务模式 • 是优质护理服务理念的创新和拓展
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延伸优质护理服务：“三方得益”
一方：医改政策惠民利民的具体表现
• 服务对象主要集中在高危，患慢性病的老年人，提供生 理，心理，社会全方位的整体护理服务。
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延续护理—服务模式
• 针对患者具体疾病制定系统的、以循证为基础的延续护 理计划。
• 建立护士、患者及照顾者的沟通渠道，重视三者之间的 协调合作。
• 通过健康教育增强患者对疾病的认识和自我护理的技能，
3
延续护理—定义
• 延续护理是通过一系列的行动设计，用以确保患者在不 同的健康照护场所（如从医院到家庭）及同一健康照护 场所（如医院的不同科室）得到不同水平的协作性与连 续性的照护，通常是指从医院到家庭的延续，包括经由 医院指定的出院计划，转诊患者回归家庭或社区后的持 续随访与指导。
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后 • 产妇和早产儿、儿科慢性病 • 长期接受放化疗的肿瘤患者 • 有反复跌倒史的老年患者 • 其他；如大小便失禁，长期置管，需长期换药等

延续护理服务ppt

护理服务供需不平衡
目前我国的护理服务资源相对短缺，且分布不均，难以满足日益增长的老年人护理需求。
面临的挑战
护理服务质量和安全问题
由于服务人员素质参差不齐、监管不到位等原因，护理 服务的质量和安全存在一定的问题。
护理服务费用高昂
由于护理服务资源短缺，导致护理服务费用较高，给很 多家庭带来了经济压力。
安全。
03
监控家庭支持效果
定期与病人家庭成员沟通交流，了解家庭支持计划的实施效果和满意
度，及时调整和改进计划。
05
延续护理服务现状及挑战
当前我国护理现状
人口老龄化日益加剧
随着生活水平的提高和医疗技术的进步，人们的寿命不断延长，我国老年人口数量和比例 持续上升。
家庭护理能力不足
由于家庭结构的变化和年轻人工作压力的增大，很多家庭缺乏足够的护理时间和能力。
目的
延续护理旨在提高患者满意度，降低再次入院率，并促进医疗资源的合理利 用。
延续护理的重要性
改善患者生活质量
通过延续护理，患者可以在家 中得到专业的护理和照料，从 而减少因频繁住院而带来的不
便和压力，提高生活质量。
降低医疗成本
延续护理可以减少患者的再次入 院次数，从而降低医疗成本和资 源浪费。
提高医疗效率
强调护理人员的职业道德，要求 其对待患者有爱心、耐心、细心 ，全心全意为患者服务。
加强护理管理
制定严格的护理流程
建立科学、严谨的护理流程，包括患者入院评估、护理计划制定 、实施及评价等，确保患者得到全面、规范的护理服务。
强化质量控制
建立完善的质量控制体系，定期对护理服务进行评估和反馈，及 时发现并解决问题，提高护理服务质量。
延续护理可以确保患者在不同的健 康照护场所之间进行平稳过渡，避 免因转换环境而导致的混乱和延误 。

关于延续性护理_服务课件


文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
需要注意的问题及相应对策
这些问题不仅会影响护理服 务质量还会严重降低团队成 员的自身价值感。因此医院 及社区迫切需要成立一个由 经验丰富的临床管理者构成 的管理小组，主要负责对延 续性护理团队的所有成员进 行明确分工；监督团队成员 的工作； 帮助团队成员间建 立相互信任的合作关系；改 善不同机构间的信息交流状 况，以确保延续性护理有条 不紊地顺利进行。
延续性护理的特点
延续性护理的特征可概括为“４ C” 综合性(comprehensiveness) 延续性(continuity) 协调性(coordination) 合作性(collaboration).
综合性：综合评估患者的状况， 促进从医院到社区或家庭的延续 性服务的实现。
延续性：确保常规随访的持久性 。
目前该模式在国内外 还处于探索阶段。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
国内外延续性护理的应用效果
国外对延续性护理的应用较早, 自美国宾夕法尼亚大学与美国 的一个大型保险公司合作首次 将该模式应用于护理领域以来, 该模式现已在多种临床疾病中 广泛应用并取得了初步效果。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
需要注意的问题及相应对策
2、护患双方存在的问题 目前延续性护 理模式还没
有被社会大众所熟知,以致 于很多患者对该模式缺乏信 心并质疑其效果，同时也有 部分患者认为让一个陌生人 来到家中进行随访不仅侵犯 了自身的隐私权而且存在一 定的安全风险。因此拒绝接 受延续性护理。
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延续性护理的干预措施

出院后的干预措施包括:定 期通过家庭访视、电话随 访以及利用其他现代通讯 技术等方式跟踪观察患者 的健康状况，评估其出院 计划的履行情况；与社区 医护人员保持不间断的沟 通协调，并对其提供技术 指导；接受电话咨询及现 场咨询，积极为患者、家 属以及居家护士提供健康 教育、专业建议及技术支 持；注意风险因素的管理, 妥善处理突发事件等。
延续性护理的模式



2、基于社区的延续性护理 模式 主要包括家庭、医院和日间 康复中心,国内则以家庭病 床的形式为主。 该模式的主要干预措施包括 ：提供一般及特殊治疗性护 理服务；设置社区宣传栏， 定期开展健康讲 座；由专 业人员为患者提供日间运动 功能训练和康复护理；定期 进行家庭访视，上门提供健 康咨询；监督患者的遵医行 为，进行护理干预等。


该团队实现目标的方式不尽 相同,在某些项目中,护理人 员占主导地位,团队的其他成 员只起辅助支持的作用, 如 心血管疾病的延续性护理。 在一些其他的项目中,团队里 护士以外的其他成员则起着 主导作用，直接给予专业性 的建议，如在针对老年患者 的延续性护理中，药剂师主 导的干预能够直接降低出院 一年内由药物引起的再入院 率。
延续性护理的干预者





延续性护理团队是一个多 学科人员的综合性组织 核心是延续性护理人(TCN） 医生 高级实践护士(advanced practice nurse,APN) 社区护士 家庭护士 社会工作者 出院规划师 药剂师 理疗师以及其他卫生服务 人员
延续性护理干预者的作用
延续性护理的模式

1、基于医院的延续性护理模式： 该模式是目前国内 采用的主要形式,主 要针对急性期入院 经过一段时间的治 疗后出院且仍有较 高护理需求的患者。 一般分为2个干预阶段 即出院前和出院后。

延续性护理的干预措施

出院前的干预措施包括： 为患者提供用药、饮食、 心理、康复训练等基础健 康指导；评估发生不良事 件和再入院的风险并据此 给予 针对性的出院宣教； 多学科专业人员以循证为 依据与患者共同制定出院 康复计划；建立出院患者 延续性护理档案或护理回 访登记表等。
延续性护理的概念


美国老年医学会对延续性护 理的定义 为了确保高危人群在变更医 疗场所或改变医疗服务的提 供者时能够得到连续、协调 的卫生服务，及时预防不良 结果的发生而设计的一系列 按时间和环境划分的护理服 务。 延续性护理是一个确保患者 在服务传递系统的不同元素 之间获得有序、不间断医疗 服务的程序。
延续性护理的应用对象




在年龄上适用于从婴幼儿到老 年人的各个年龄段的患者 在疾病类型上适用于中风、心 血管疾病、糖尿病、肾衰竭、 类风湿等内科慢性疾病患者 器官移植、肿瘤切除术等外科 大型手术患者 妇产科产褥期的产妇 儿科慢性病患者以及有特殊且 复杂的卫生护理需求的青少年 患者 长期接受放化疗的肿瘤患者
国内外延续性护理的发展现状


在延续性护理模式中， 护理工作不再单纯地局 限于患者住院期间，护 理场所不再受制于各种 类型的医院,同时护理工 作也并非仅由护士来承 担。 延续性护理旨在利用一 切可能的资源,纵向延伸 护理服务的时间,横向拓 宽照护层次，以尽量满 足患者自医院回归家庭 和社会后的健康需求。
国内外延续性护理的应用效果


延续性护理在儿科复杂性疾 病的应用中也取得了一定成 效,并且改善青少年到成年 这一过渡期的延续性护理已 成为当下的研究热点。 到目前为止，国外的医院已 经普遍开展了延续性护理服 务，而且其服务对象和服务 内容仍在不断地扩展和补充 。



国外对延续性护理的应用较早, 自美国宾夕法尼亚大学与美国 的一个大型保险公司合作首次 将该模式应用于护理领域以来, 该模式现已在多种临床疾病中 广泛应用并取得了初步效果。 加拿大、英国以及美国等国家 的研究显示, 出院后的延续性护 理能够促进冠心病患者的康复 。 美国目前最大的以家庭为基础 的初级护理项目机构将实践护 士主导的延续性护理应用于痴 呆、抑郁以及患有多种慢性疾 病等的老年居家患者，结果发 现这些患者出院后3０d 的 再入 院 率 降 低 到1６％，低于以往 研究的平均水平。
延续性护理的概念


20世纪80 年代,美国宾 夕法尼亚大学科研组织 总结形成了延续性护理 模式 (transitional care model,TCM)，并在其后 的20余年里一直致力于 该模式的应用和推广。 迄今为 止，延续性护理 尚无统一的概念框架， 不同的学者分别从不同 的角度对其定义。
以上概念均从广 义的角度来定义， 随着延续性护理在 临床的陆续开展， 一些学者也逐渐针 对不同科室的具体 工作赋予延续性护 理更为具体的内涵 。
延续性护理的特点




延续性护理的特征可概括为“４ C” 综合性(comprehensiveness) 延续性(continuity) 协调性(coordination) 合作性(collaboration). 综合性：综合评估患者的状况， 促进从医院到社区或家庭的延续 性服务的实现。 延续性：确保常规随访的持久性 。 协调性：医护人员之间或医护人 员与患者的照护者之间的沟通协 调。 合作性：患者与医护人员就彼此 设定的特定目标而进行的相互合 作。
延续性护理的模式

3、医院-社区-家庭三元 联动的延续性护理模式


该模式是对以上两种 模式的有机结合和升 华，其设计理念为通 过在医院、社区、家 庭三者之间形成一个 环形的交流协作模式 ，进而为患者提供全 程无缝隙的专业护理 服务。 目前该模式在国内外 还处于探索阶段。
国内外延续性护理的应用效果
关于延续性护理 服务
国内外对延续性护理的需求


很多患者出院后仍然有较 高的健康照护需求, 据调查 近年来患者出院后30d 的 再入院率高达 20%，由此 可见出院患者迫切需要得 到延续性护理服务。 此外,随着慢性病(如心脑血 管疾病、糖尿病等)发病率 的增高,手术治疗频率的增 加以及新技术(如心脏起搏 器、人工耳蜗、器官移植 等)使用的普遍化，延续性 护理模式也越来越受到重 视。