胰腺癌诊治指南(2014版)精品
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病例讨论胰腺癌14
替吉奥
80mg/m2 ，d1~d14 餐后30分口服，间歇7天；
疗效评价
【白蛋白紫杉醇+替吉奥】2疗程后复查 2013年11月30日 • 全腹平扫+三期增强CT：肝内可见多个类圆形稍低密度影，边缘模糊，大 小约0.5-4.0cm，增强扫描边缘强化范围较前片（2013.10.16）有所缩小 。胰头占位性病变粒子置入术后改变，病变与邻近肠系膜上动静脉分界 不清，继发胰体尾部胰管扩张,伴周围多发小淋巴结显示，大小约 1.0~1.4cm，右侧肾前筋膜结节样增厚，较前未见明显变化。 • 肿瘤标志物：
疗，可采用基于氟尿嘧啶类的治疗
5【GEM+S-1+erlotnib】 PR 2【S-1+erlotnib】
• （3）如之前接受过基于氟尿嘧啶类的
治疗，可采用基于吉西他滨给的治疗
PD
？
方案选择
• • • • •
单药【吉西他滨】(GEM)，(Grade A) 单药【替吉奥】(S-1)， (Grade A)； 【吉西他滨+替吉奥】， (Grade A)； 【吉西他滨+厄洛替尼】 ， (Grade A)； 【FOLFIRINOX】（奥沙利铂+伊立替康+5-Fu）(Grade A)； 重新给予【吉西他滨+替吉奥】联合 厄洛替尼治疗2疗程
135~175mg/m2
低 必需 必需
135~175mg/m2
低
必需 必需 ＞4小时
输注时间
30分
＞4小时
• （1）吉西他滨，吉西他滨1000mg/m2，每周1次，连续给药7周，休息1周，之后连续3周，休息
1周，每4周重复(Grade A)；
• （2）替吉奥胶囊(S-1)，每周期第1日至28日，口服S-1 80-120mg/d，BID，每6周重复(Grade A)； • （3）吉西他滨+S-1，每周期第1日和8日，静脉注射1000mg/m2吉西他滨，第1日至14日，口服S1 60-100mg/d，BID，每3周重复(Grade A)；
胰腺癌综合诊治中国专家共识(2014)
体能状态良好具体标准： PS 评分≤2分 疼痛控制良好，疼痛数字分级法(NＲS)评估值≤3 胆道通畅 体重稳定
胰腺癌的诊断
临床表现：多数起病隐匿，早期症状不典型 上腹部不适 隐痛 消化不良 腹泻
典型症状 疼痛 黄疸 体重下降 厌食、 消化不良和腹泻等症状
体格检查 早期：一般无明显体征 进展期： 黄疸 肝脏增大 胆囊肿大 上腹部肿块 腹腔积液
14 12 10 8 6 4 2 0 全球2008 国内2009 国外2013 发病率 死亡率
相关危险因素
主要危险因素
吸烟 高脂饮食 体重指数超标
可能相关
糖尿病 过量饮酒 慢性胰腺炎
国内、外的研究表明
60% 的胰腺癌患者在确定诊断时已发生远处转移 不能行根治性切除术，中位生存期仅 6-9 个月 25% 患者为局部晚期
能够手术切除的仅 15%，中位生存期 15 个月， 5 年生存率 5%左右
各地医药卫生事业发展不平衡 各级医院的医疗水平参差不齐
为了进一步规范胰腺癌的诊断与治疗 提高多学科综合诊治水平 改善患者生活质量和延长生存时间
中国临床肿瘤学会(CSCO)胰腺癌专家委员会 组织国内胰腺癌专业领域多学科专家
组织病理学与细胞学检查 确诊胰腺癌的唯一依据和金标准 手术 脱落细胞学检查 穿刺活检术
若无病理依据 病史+临床表现+实验室检查+影像学检查+多学科专家讨论
临床初步诊断，并且动态观察 无法诊断时，必须严密随访复查
注: 拟行手术切除的患者通常不需先获得病理学诊断支持 但在进行放、 化疗等治疗前应明确病理学诊断
胰腺癌的随访
应密切进行 CT /MＲ/PET- CT 等影像学随访 CA19-9 等血清肿瘤标记物检查:每2-3个月1次 对于胰腺癌术后患者: 第1年，每3个月随访1次 第2-3年，每3-6个月随访1次 后每6个月1次进行全面检查 对于晚期或转移性胰腺癌患者，应至少每2-3个月 随访1次
胰腺癌的诊断
临床表现：多数起病隐匿，早期症状不典型 上腹部不适 隐痛 消化不良 腹泻
典型症状 疼痛 黄疸 体重下降 厌食、 消化不良和腹泻等症状
体格检查 早期：一般无明显体征 进展期： 黄疸 肝脏增大 胆囊肿大 上腹部肿块 腹腔积液
14 12 10 8 6 4 2 0 全球2008 国内2009 国外2013 发病率 死亡率
相关危险因素
主要危险因素
吸烟 高脂饮食 体重指数超标
可能相关
糖尿病 过量饮酒 慢性胰腺炎
国内、外的研究表明
60% 的胰腺癌患者在确定诊断时已发生远处转移 不能行根治性切除术，中位生存期仅 6-9 个月 25% 患者为局部晚期
能够手术切除的仅 15%，中位生存期 15 个月， 5 年生存率 5%左右
各地医药卫生事业发展不平衡 各级医院的医疗水平参差不齐
为了进一步规范胰腺癌的诊断与治疗 提高多学科综合诊治水平 改善患者生活质量和延长生存时间
中国临床肿瘤学会(CSCO)胰腺癌专家委员会 组织国内胰腺癌专业领域多学科专家
组织病理学与细胞学检查 确诊胰腺癌的唯一依据和金标准 手术 脱落细胞学检查 穿刺活检术
若无病理依据 病史+临床表现+实验室检查+影像学检查+多学科专家讨论
临床初步诊断，并且动态观察 无法诊断时，必须严密随访复查
注: 拟行手术切除的患者通常不需先获得病理学诊断支持 但在进行放、 化疗等治疗前应明确病理学诊断
胰腺癌的随访
应密切进行 CT /MＲ/PET- CT 等影像学随访 CA19-9 等血清肿瘤标记物检查:每2-3个月1次 对于胰腺癌术后患者: 第1年，每3个月随访1次 第2-3年，每3-6个月随访1次 后每6个月1次进行全面检查 对于晚期或转移性胰腺癌患者，应至少每2-3个月 随访1次
慢性胰腺炎诊治指南(2014)
３０～４０
ＥｌｌＳ：内镜超声；ＥＲＣＰ：内镜逆行胆胰管造影 图１慢性胰腺炎的推荐诊断流程
表２慢性胰腺炎分类
类型 慢性钙化性胰腺炎 慢性阻塞性胰腺炎 慢性炎症性胰腺炎 自身免疫性胰腺炎
酒精性、遗传性、高脂血症性、高钙血症 性、特发性、药物性等 狭窄性十二指肠乳头炎、胰腺分裂症、损 伤等 血管性、糖尿病等 硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化、干 燥综合征等
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－８１１８．２０１５．０４．００１ 通信作者：赵玉沛，１００７３０北京协和医院基本外科，电子信箱：
ｚｈａ０８０２８＠２６３．ｎｅｔ
外分泌功能，有助于ｃＰ的早期诊断。 （５）内镜逆行胆胰管造影（ＥＲＣＰ）：主要显示胰 管形态改变，曾经是诊断ＣＰ的重要依据。但作为 有创性检查，目前多被ＭＲＣＰ和超声内镜（ＥＵＳ）替 代，仅在诊断困难或需要治疗操作时选用。 （６）胰管镜：可直接观察患者胰管内病变，同时
异性较差。ＥＵＳ除显示形态特征外，还可以辅助穿
综合诊治水平，中华医学会外科学分会胰腺外科学 组对２００８年制定的《慢性胰腺炎诊治指南（讨论 稿）》进行了修订。在原版本基础上，参照国际相关 指南和最新研究成果，依据流行病学资料、循证医学 证据和Ｉ临床基础研究结果，结合近年来国内外在ｃＰ 诊治领域的进展，经学组全体成员大会共同讨论审 阅，并通过指南解读巡讲、小组讨论等形式广泛征求 意见，不断修订和完善，最终完成定稿。希望在临床 实践中不断加以完善。欢迎各位同道提出宝贵意见 和建议，进一步提高我国ｃＰ的诊治水平。
史堡旦王厘处型苤查！Ｑ！！生垒旦筮！！鲞筮垒翅ｇ！也』旦！Ｐ！！！！ｉ！ｉ！翌！！臻：垒Ｐ堕！；Ｑ！！：！塑：！！：№：兰
・指南与共识・
慢性胰腺炎诊治指南（２０１４）
ＥｌｌＳ：内镜超声；ＥＲＣＰ：内镜逆行胆胰管造影 图１慢性胰腺炎的推荐诊断流程
表２慢性胰腺炎分类
类型 慢性钙化性胰腺炎 慢性阻塞性胰腺炎 慢性炎症性胰腺炎 自身免疫性胰腺炎
酒精性、遗传性、高脂血症性、高钙血症 性、特发性、药物性等 狭窄性十二指肠乳头炎、胰腺分裂症、损 伤等 血管性、糖尿病等 硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化、干 燥综合征等
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－８１１８．２０１５．０４．００１ 通信作者：赵玉沛，１００７３０北京协和医院基本外科，电子信箱：
ｚｈａ０８０２８＠２６３．ｎｅｔ
外分泌功能，有助于ｃＰ的早期诊断。 （５）内镜逆行胆胰管造影（ＥＲＣＰ）：主要显示胰 管形态改变，曾经是诊断ＣＰ的重要依据。但作为 有创性检查，目前多被ＭＲＣＰ和超声内镜（ＥＵＳ）替 代，仅在诊断困难或需要治疗操作时选用。 （６）胰管镜：可直接观察患者胰管内病变，同时
异性较差。ＥＵＳ除显示形态特征外，还可以辅助穿
综合诊治水平，中华医学会外科学分会胰腺外科学 组对２００８年制定的《慢性胰腺炎诊治指南（讨论 稿）》进行了修订。在原版本基础上，参照国际相关 指南和最新研究成果，依据流行病学资料、循证医学 证据和Ｉ临床基础研究结果，结合近年来国内外在ｃＰ 诊治领域的进展，经学组全体成员大会共同讨论审 阅，并通过指南解读巡讲、小组讨论等形式广泛征求 意见，不断修订和完善，最终完成定稿。希望在临床 实践中不断加以完善。欢迎各位同道提出宝贵意见 和建议，进一步提高我国ｃＰ的诊治水平。
史堡旦王厘处型苤查！Ｑ！！生垒旦筮！！鲞筮垒翅ｇ！也』旦！Ｐ！！！！ｉ！ｉ！翌！！臻：垒Ｐ堕！；Ｑ！！：！塑：！！：№：兰
・指南与共识・
慢性胰腺炎诊治指南（２０１４）
【VIP专享】胰腺癌诊治指南
1
6.培养学生观察、思考、对比及分析综合的能力。过程与方法1.通过观察蚯蚓教的学实难验点，线培形养动观物察和能环力节和动实物验的能主力要；特2.征通。过教对学观方察法到与的教现学象手分段析观与察讨法论、，实对验线法形、动分物组和讨环论节法动教特学征准的备概多括媒，体继课续件培、养活分蚯析蚓、、归硬纳纸、板综、合平的面思玻维璃能、力镊。子情、感烧态杯度、价水值教观1.和通过学理解的蛔虫1.过适观1、于察程3观阅 六寄蛔.内列察读 、生虫出蚯材 让生标容3根常蚓料 学活本教.了 据见身： 生的，师2、解 问的体巩鸟 总形看活作 用蛔 题线的固类 结态雌动业 手虫 自形练与 本、雄学三： 摸对 学动状习人 节结蛔生4、、收 一人 后物和同类 课构虫活请一蚯集 摸体 回并颜步关 重、的动学、蚓鸟 蚯的 答归色学系 点生形教生让在类 蚓危 问纳。习从 并理状学列学平的害 题线蚯线人 归特四、意出四生面体以形蚓形类 纳点、大图常、五观玻存 表及动的鸟动文 本以请小引见引、察璃现 ，预物身类物明 节及3学有言的、导巩蚯上状 是防的体之和历 课蚯生什根环怎学固蚓和， 干感主是所环史 学蚓列么据节二样生练引牛鸟 燥染要否以节揭 到适举不上动、区回习导皮类 还的特分分动晓 的于蚯同节物让分答。学纸减 是方征节布物起 一穴蚓，课并学蚯课生上少 湿法。?广教， 些居的体所归在生蚓前回运的 润；4泛学鸟生益色学纳.靠物完的问答动原 的4蛔，目类 习活处和习环.近在成前题蚯的因 ？了虫以标就 生的。体节身其实端并蚓快及 触解寄上知同 物特表内动体结验和总利的慢我 摸蚯生适识人 学点有容物前构并后结用生一国 蚯蚓在于与类 的，什的端中思端线问活样的 蚓人飞技有 基进么引主的的考?形题环吗十 体生行能着 本特出要几变以动，境？大 节活的1密 方“征本特节.化下物让并为珍 近习会形理切 法生。课征有以问的小学引什稀 腹性态解的 。物2课。什游题主.结生出么鸟 面和起结蛔关体观题么戏：要利明蚯？类 处适哪构虫系的察：特的特用确蚓等 ，于些特适。形蛔章殊形征板，这资 是穴疾点于可态虫我结式。书生种料 光居病是寄结的们构，五小物典， 滑生？重生鸟构内学，学、结的型以 还活5要生类与部习.其习巩鸟结的爱 是如原活生功结了颜消固类构线鸟 粗形何因的存能构腔色化练适特形护 糙态预之结的相，物为结蛔。和状应认物与的行是。主构虫课生却”为和其结的与题、病本理不的蛔扁他构特环以生？8特乐观虫形部8特征境小理三页点观的动位点梳相组等、这；，教哪物相，理适为方引些2鸟育些，同.师知应单面导鸟掌类；结了？生识的位学你握日2构解.互。办特生认线益通特了动手征观识形减过点它，抄；察吗动少理是们生报5蛔？物，解与的.参一了虫它和有蛔寄主与份解结们环些虫生要其。蚯构都节已对生特中爱蚓。会动经人活征培鸟与飞物灭类相。养护人吗的绝造适这兴鸟类？主或成应节趣的为要濒的课情关什特临危？就感系么征灭害来教；？；绝，学育，使习。我学比们生它可理们以解更做养高些成等什良的么好两。卫类生动习物惯。的根重据要学意生义回；答3的.通情过况了，解给蚯出蚓课与课人题类。的回关答系：，线进形行动生物命和科环学节价动值环观节的动教物育一。、教根学据重蛔点虫1病.蛔引虫出适蛔于虫寄这生种生典活型的结线构形和动生物理。特二点、；设2置.蚯问蚓题的让生学活生习思性考和预适习于。穴居生活的形态、结构、生理等方面的特征；3.线形动物和环节动物的主要特征。
6.培养学生观察、思考、对比及分析综合的能力。过程与方法1.通过观察蚯蚓教的学实难验点，线培形养动观物察和能环力节和动实物验的能主力要；特2.征通。过教对学观方察法到与的教现学象手分段析观与察讨法论、，实对验线法形、动分物组和讨环论节法动教特学征准的备概多括媒，体继课续件培、养活分蚯析蚓、、归硬纳纸、板综、合平的面思玻维璃能、力镊。子情、感烧态杯度、价水值教观1.和通过学理解的蛔虫1.过适观1、于察程3观阅 六寄蛔.内列察读 、生虫出蚯材 让生标容3根常蚓料 学活本教.了 据见身： 生的，师2、解 问的体巩鸟 总形看活作 用蛔 题线的固类 结态雌动业 手虫 自形练与 本、雄学三： 摸对 学动状习人 节结蛔生4、、收 一人 后物和同类 课构虫活请一蚯集 摸体 回并颜步关 重、的动学、蚓鸟 蚯的 答归色学系 点生形教生让在类 蚓危 问纳。习从 并理状学列学平的害 题线蚯线人 归特四、意出四生面体以形蚓形类 纳点、大图常、五观玻存 表及动的鸟动文 本以请小引见引、察璃现 ，预物身类物明 节及3学有言的、导巩蚯上状 是防的体之和历 课蚯生什根环怎学固蚓和， 干感主是所环史 学蚓列么据节二样生练引牛鸟 燥染要否以节揭 到适举不上动、区回习导皮类 还的特分分动晓 的于蚯同节物让分答。学纸减 是方征节布物起 一穴蚓，课并学蚯课生上少 湿法。?广教， 些居的体所归在生蚓前回运的 润；4泛学鸟生益色学纳.靠物完的问答动原 的4蛔，目类 习活处和习环.近在成前题蚯的因 ？了虫以标就 生的。体节身其实端并蚓快及 触解寄上知同 物特表内动体结验和总利的慢我 摸蚯生适识人 学点有容物前构并后结用生一国 蚯蚓在于与类 的，什的端中思端线问活样的 蚓人飞技有 基进么引主的的考?形题环吗十 体生行能着 本特出要几变以动，境？大 节活的1密 方“征本特节.化下物让并为珍 近习会形理切 法生。课征有以问的小学引什稀 腹性态解的 。物2课。什游题主.结生出么鸟 面和起结蛔关体观题么戏：要利明蚯？类 处适哪构虫系的察：特的特用确蚓等 ，于些特适。形蛔章殊形征板，这资 是穴疾点于可态虫我结式。书生种料 光居病是寄结的们构，五小物典， 滑生？重生鸟构内学，学、结的型以 还活5要生类与部习.其习巩鸟结的爱 是如原活生功结了颜消固类构线鸟 粗形何因的存能构腔色化练适特形护 糙态预之结的相，物为结蛔。和状应认物与的行是。主构虫课生却”为和其结的与题、病本理不的蛔扁他构特环以生？8特乐观虫形部8特征境小理三页点观的动位点梳相组等、这；，教哪物相，理适为方引些2鸟育些，同.师知应单面导鸟掌类；结了？生识的位学你握日2构解.互。办特生认线益通特了动手征观识形减过点它，抄；察吗动少理是们生报5蛔？物，解与的.参一了虫它和有蛔寄主与份解结们环些虫生要其。蚯构都节已对生特中爱蚓。会动经人活征培鸟与飞物灭类相。养护人吗的绝造适这兴鸟类？主或成应节趣的为要濒的课情关什特临危？就感系么征灭害来教；？；绝，学育，使习。我学比们生它可理们以解更做养高些成等什良的么好两。卫类生动习物惯。的根重据要学意生义回；答3的.通情过况了，解给蚯出蚓课与课人题类。的回关答系：，线进形行动生物命和科环学节价动值环观节的动教物育一。、教根学据重蛔点虫1病.蛔引虫出适蛔于虫寄这生种生典活型的结线构形和动生物理。特二点、；设2置.蚯问蚓题的让生学活生习思性考和预适习于。穴居生活的形态、结构、生理等方面的特征；3.线形动物和环节动物的主要特征。
中国胰腺癌诊治指南
内容摘要
五、注意事项在胰腺癌诊治过程中，需要注意以下事项： 1、症状识别：提高对胰腺癌早期症状的识别能力，如有疑似症状应及时就医， 以便早期发现和治疗。
内容摘要
2、预防措施：积极改善生活方式，如戒烟、限酒、调整饮食结构等，以降低 胰腺癌的发病风险。
内容摘要
3、治疗时机：一旦确诊为胰腺癌，应根据患者情况和医生建议，选择合适的 治疗时机和方法，以提高治疗效果和患者生存期。
总结归纳
然而，胰腺癌的诊治仍然面临许多难点和挑战。一方面，由于胰腺癌的发病 原因尚不明确，因此难以制定有效的预防措施。另一方面，胰腺癌的早期诊断较 为困难，往往在出现明显症状后才得以确诊，导致部分患者错失了最佳治疗时机。 此外，胰腺癌的预后较差，即使是早期患者也存在较高的复发风险。
总结归纳
未来，随着科学技术的不断进步和研究深入，我们期待在胰腺癌的预防、早 期诊断和治疗方面取得更多的突破。进一步明确发病原因将有助于针对高危人群 开展预防工作；改进现有的诊断方法和技术，提高早期诊断率；探索更加有效的 治疗方法，改善患者的生活质量和预后。加强医学科普教育，提高公众对胰腺癌 的认识和重视程度，也将对提升胰腺癌的诊治水平产生积极影响。
内容摘要
2、放射治疗：对于无法手术的胰腺癌患者，放射治疗可缓解疼痛、改善生活 质量。放射治疗包括外照射、内照射、放射性粒子植入等，具体治疗方法需根据 患者情况和医生建议选择。
内容摘要
3、化学治疗：化学治疗可杀灭肿瘤细胞、抑制其生长，对于晚期胰腺癌患者 可延长生存期。常用的化疗药物包括吉西他滨、氟尿嘧啶、卡培他滨等，具体化 疗方案需根据患者情况和医生建议制定。
内容摘要
总之，《中国胰腺癌诊治指南》为胰腺癌的规范化诊治提供了指导性意见。 在实际操作中，应根据患者的具体情况，选择合适的治疗方法和评估方法，以提 高患者的生存率和生活质量。
急性胰腺炎诊治指南(2014)
急性胰腺炎诊治指南(2014)急性胰腺炎诊治指南（2014）2015-02-17 23:04来源：中华普通外科杂志作者：中华医学会外科学分会胰腺外科学组字体大小-|+中华医学会外科学分会胰腺外科学组于2000年制定了我国《重症急性胰腺炎诊治草案》，在2004 年召开的第十届全国胰腺外科学术研讨会上，重点讨论了该草案的增补和修订内容，2006 年更名为《重症急性胰腺炎诊治指南》，同年11 月经中华医学会外科学分会胰腺外科学组全体委员会议集体讨论通过，并于2007年发布。
该指南发布以来，对于急性胰腺炎的规范化诊治取得了很好的效果。
近年，有关急性胰腺炎严重度分级方法、局部相关并发症定义、外科干预时机和方式等均发生了明显的变化，为此有必要对《重症急性胰腺炎诊治指南》进行增补和修订以进一步规范急性胰腺炎诊治。
修订后的指南更名为《急性胰腺炎诊治指南（2014）》，且依照新的急性胰腺炎分类标准，主要讨论中重症和重症急性胰腺炎的临床特点和治疗。
一、临床诊断（一）定义急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）并可伴有器官功能障碍的疾病。
（二）临床表现AP 的主要症状多为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹胀及恶心呕吐。
临床体征轻症者仅表现为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征、腹水，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner 征）和脐周皮下淤斑征（Cullen 征）。
腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。
可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱。
增强CT 为诊断AP 有效检查方法，Balthazar CT 评级（表1）、改良的CT 严重指数评分（modified CTseverity index，MCTSI）（表2）常用于炎症反应及坏死程度的判断。
NCCN胰腺癌临床指南简介NCCN解读
胰－胃吻合术
基于以上几种方法，近年来报道有数十种 派生的改良方法
胰瘘的预防
常用的胰腺吻合方式
胰瘘的预防
我们采用的吻合方式
胰腺断端上下缘各缝一针结扎后，将针由内 至外穿过与之吻合的肠管壁，作牵引 将胰腺断端用纤维蛋白胶涂抹后套入空肠， 套入段应超过2cm 先用不吸收线间断缝合前壁，然后采用反针 间断缝合后壁
伴有门静脉侵犯的胰腺癌 切除术
由于胰腺癌早期即可向周围浸润及其解 剖位置的特殊性,易侵及与其相邻的周 围大血管 以门静脉-肠系膜上静脉(PV-SMV)多见
以往将肿瘤是否侵犯PV-SMV作为判断胰 头癌能否切除的标志之一
导致了胰腺癌根治性手术切除率低,术 后易复发。
胰腺处采用与其长轴的垂直进针，肠壁则采 用与长轴平行进针，前后壁均采用单层间断 缝合 用纤维蛋白胶加明胶海绵包绕胰肠与胆肠吻 合口一周
胰瘘的预防
没有令人信服的证据证明那一种吻合 方法更好 研究建议注意血供情况有助于降低吻 合口并发症 没有数据证明吻合器可以减少渗漏发 生率，胰瘘发生率也相似 没有证据可以支持生长抑素和纤维蛋 白胶封闭剂可以降低胰漏的发生率
目的：缓解黄疸所引起的皮肤瘙痒、胆管 炎等症状；降低转氨酶，改善肝功能，从 而降低手术风险 结果：一些前瞻性和回顾性研究并没能证 实术前胆汁引流可以降低手术的死亡率
应用：目前一般认为术前胆汁引流可以应 用于以下情况：伴有黄疸症状、毒血症、手术
被长时间推迟的病人、接受新辅助治疗的患者
保留幽门的胰十二指肠联合 切除(PPPD)
胰腺癌的诊断与分期
胰腺癌TNM分期
国际抗癌联盟(U ICC)和美国肿瘤联合委员会 (AJCC)2002年第6版TNM分期系统
胰腺癌
诊
断
胰腺癌的诊断目的： 明确诊断 术前判明临床分期 确定有无剖腹手术必要 估计根治或姑息手术相对可能性
诊断程序
安全－有效、费用－效果 、互补－深入 首选B超或CT进行检查 胰头癌：CT发现肿块，并有胆管扩张存在，可 直接手术，而不必再做FNA或其他检查 胰体、尾癌：CT检查阳性并伴有转移者，可通 过FNA获得确诊，从而可避免不必要的手术 CT检查结果不典型或正常，但仍有可疑者，可 再进一步通过ERCP或／和FNA检查以明确诊断
胰癌相关抗原（PCAA） 从胰腺癌病人腹水中分离出来的一种糖蛋 白 正常血清PCAA上限为16.2 µg/L 胰腺癌患者PCAA阳性者占53％，其中I期患 者阳性率为50％ 但慢性胰腺炎和胆石症患者的阳性率亦分 别高达50％和38％ 提示PCAA诊断胰腺癌的特异性较差
实验室检查
酒精致癌物质（亚硝胺）
致癌
病因与发病机制
饮食因素 高甘油三酯
高胆固醇
低纤维素
胰腺癌 咖啡饮料
病因与发病机制
环境因素 某些金属 焦碳 煤气厂工作 石棉 干洗中应用祛脂剂 β-萘酚胺、联苯胺、甲基胆蒽、N-亚硝基甲 胺、乙酰氨基芴、烃化物
病因与发病机制
胰腺炎 糖尿病 内分泌功能紊乱
胰腺癌 Pancreatic Carcinoma
昆明医学院第三附属医院 腹外二科
杨步荣
概
述
胰腺癌主要指胰腺外分泌腺腺癌 (约占90％) 全身各种癌肿1％～4％ 消化道恶性肿瘤8％～10％ 发病率达6.1/10万 居恶性肿瘤发病率的第 6 位 发病年龄以45～65岁最为多见 男:女 国外为1.3:1 国内为1.8:1
胰腺癌病理取材及诊断报告规范循证学指南(完整版)
胰腺癌病理取材及诊断报告规范循证学指南(完整版)成人胰腺肿瘤中约90%为胰腺导管腺癌及其变异亚型，手术依然是唯一可能治愈的手段。
术后病理标本中肿瘤浸润范围、切缘状态等各项病理学指标的评估是评判肿瘤预后的最关键因素，而完成这一精准评估的前提是对胰腺切除标本精准全面的取材和规范化病理报告。
这不仅有助于临床医师对患者进行个体化、高质量的管理，而且可以为临床研究提供更准确和详尽的病理数据。
此外，新辅助治疗引起的肿瘤退缩已被证明可提高肿瘤可切除性和（或）切缘阴性（R0切除）的概率，进而提高患者无病生存率和总生存率，因此，经过新辅助治疗的胰腺癌手术标本也越来越多。
然而到目前为止，国内外尚无为新辅助治疗后胰腺癌手术切除标本制定规范化的病理学检查和报告指南，这也导致不同医疗机构之间对肿瘤退缩和切缘状态等病理学指标评估的差异。
为规范我国胰腺癌病理诊断，由中国医师协会胰腺病专业委员会、国家消化病临床医学研究中心（上海）和《中华胰腺病杂志》牵头，组织病理学、外科学、内科学、影像医学、循证医学等领域专家，遵循《世界卫生组织指南制定手册》、美国医学科学院提出的临床实践指南的定义、中华医学会发布的《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》以及世界卫生组织颁布的《国际疾病分类（第11版）》，参考指南研究与评价工具（appraisal of guidelines for research and evaluation, AGREE Ⅱ）和国际实践指南报告标准（reporting itemsfor practice guidelines in healthcare, RIGHT），依据已发表的文献，广泛征询专家意见，采用改良Delphi法，通过多轮投票与集体讨论的方式，针对胰腺癌病理取材及诊断报告中的关键问题，共形成11条推荐意见。
由海军军医大学第一附属医院病理科成立指南起草小组对指南进行起草和修订，最终制定了《中国胰腺癌病理取材及诊断报告规范循证学指南》。
胰腺癌的诊断与分期
• 根据WHO标准，分为高、中和低分化型。
• 影像学检查最好在术前 4 周内实施；如果可能，应在放置支架前进行。 • 多层螺旋 CT（MDCT）是胰腺首选成像方法。 • MRI适用于 CT 上不确定的肝脏病灶的特征显示以及当 CT 上无法显示可
疑胰腺肿瘤时或无法行增强 CT 检查时。
• NCCN 指南 2017 年第 2 版推荐的CT扫描方案如下：
• 胰腺位于腹膜后，分头、颈、体、尾。 • 胰头被十二指肠所环抱，后方与胆总管、肠系膜上静脉、脾静脉、和门
静脉主干紧邻。
• 主要有腹腔干和肠系膜上动脉供血。
• 胰腺癌（Pancreatic carcinoma）是胰腺最常见的恶性肿瘤。预后很差， 手术切除率15%-20% ，总体生存率15%-27%。
化，纤维, 实性部分及包膜明显强化。
男，47岁，体检发现胰头-钩突部占位，CA199（-），IgG4（-）
文
• 胰腺癌（Pancreatic carcinoma）是胰腺最常见的恶性肿瘤。手术切除 率15%-20%。
• 40~70岁为发病高峰，胰头癌占2/3。 • 主要症状表现为上腹部不适､腰背部痛､消化不良或腹泻；无痛性黄疸 • 实验室检查CA199升高。 • 肿块CT平扫呈等密度，增强呈稍低密度。胰管、胆总管扩张。肿瘤侵犯
（1）胰腺局部增大并肿块形成。
• 肿块CT平扫呈等密度，如肿瘤较大，其内可发生液化坏死出现低密度区 ，增强相对周围正常胰腺组织呈稍低密度。
• 胰头癌常出现胰头肿大而胰体尾部萎缩。 • 胰头钩突部癌表现为正常胰头钩突部的三角形形态消失，将肠系膜上动
静脉向内上方推移。
• 胰体尾部癌往往体积较大，内常可见低密度坏死区。
管有腹主动脉、腹腔干（肝总动脉、脾动脉、胃左动脉）肠系膜上动脉；
• 影像学检查最好在术前 4 周内实施；如果可能，应在放置支架前进行。 • 多层螺旋 CT（MDCT）是胰腺首选成像方法。 • MRI适用于 CT 上不确定的肝脏病灶的特征显示以及当 CT 上无法显示可
疑胰腺肿瘤时或无法行增强 CT 检查时。
• NCCN 指南 2017 年第 2 版推荐的CT扫描方案如下：
• 胰腺位于腹膜后，分头、颈、体、尾。 • 胰头被十二指肠所环抱，后方与胆总管、肠系膜上静脉、脾静脉、和门
静脉主干紧邻。
• 主要有腹腔干和肠系膜上动脉供血。
• 胰腺癌（Pancreatic carcinoma）是胰腺最常见的恶性肿瘤。预后很差， 手术切除率15%-20% ，总体生存率15%-27%。
化，纤维, 实性部分及包膜明显强化。
男，47岁，体检发现胰头-钩突部占位，CA199（-），IgG4（-）
文
• 胰腺癌（Pancreatic carcinoma）是胰腺最常见的恶性肿瘤。手术切除 率15%-20%。
• 40~70岁为发病高峰，胰头癌占2/3。 • 主要症状表现为上腹部不适､腰背部痛､消化不良或腹泻；无痛性黄疸 • 实验室检查CA199升高。 • 肿块CT平扫呈等密度，增强呈稍低密度。胰管、胆总管扩张。肿瘤侵犯
（1）胰腺局部增大并肿块形成。
• 肿块CT平扫呈等密度，如肿瘤较大，其内可发生液化坏死出现低密度区 ，增强相对周围正常胰腺组织呈稍低密度。
• 胰头癌常出现胰头肿大而胰体尾部萎缩。 • 胰头钩突部癌表现为正常胰头钩突部的三角形形态消失，将肠系膜上动
静脉向内上方推移。
• 胰体尾部癌往往体积较大，内常可见低密度坏死区。
管有腹主动脉、腹腔干（肝总动脉、脾动脉、胃左动脉）肠系膜上动脉；
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加。
提纲
一.概述
二.病理类型、分期
胰
腺
三.临床表现及检查技术
癌
四.治疗
五.诊疗流程
1.起源于胰腺导管上皮的恶性肿瘤
➢ 导管腺癌 ➢ 腺磷癌 ➢ 胶样癌（粘液性非囊性癌） ➢ 肝样腺癌 ➢ 髓样癌 ➢ 印戒细胞癌 ➢ 未分化癌 ➢ 未分化癌伴破骨巨细胞样反应
组织学类型
2.起源于非胰腺导管上皮的恶性肿瘤
治疗
➢ 多学科综合诊疗模式（MDT） ➢ 外科治疗 ➢ 姑息治疗 ➢ 术后辅助治疗 ➢ 不可切除的局部进展期或转移性胰腺癌的治疗
多学科综合治疗模式MDT
治疗
内科 外科 影像科 病理科 肿瘤科 介入科 放疗科 护理等
• 肝胰脏腺肿癌大可切除性的评估标准
➢在MDT模式下，完成诊断及鉴别诊断， 评估病灶的可切除性。
胰腺癌诊治指南(2014版) 精品
胰腺癌发病状况
2008：WHO统计，全球发病率占13 位，死亡率排第7位。
2013：美国统计，每年新发病例男性 排第10位，女性排第9位。
2012：中国，发病率排第7位，死亡 率排第6位。 全球呈快速上升趋势。
胰腺癌发病状况
提纲
一.概述
二.病理类型、分期
胰
腺
不可替代胰腺CT或MRI； 作为补充，对排除及检测远处转移方面具有优势； 对原发病灶较大、疑有区域淋巴结转移、及CA19-9显著增高者，推荐应用。
MRCP ERCP PTCD
MRCP重点了解胆道系统全貌；ERCP/PTCD多用于 术前减黄。
检查技术:病理
➢确诊胰腺癌的唯一依据和“金标准” ➢影像诊断明确无需病理：对于影像学诊断明确、具有手术指征者，行切除术前无 需病理学诊断；亦不应因等待病理学诊断而延误手术。 ➢放化疗者必须有病理：对于拟行新辅助化疗或病灶不可切除拟行放化疗者，治疗 前需明确病理学诊断。
组织病理学与 细胞学检查
“金标准”
血清 生化学检查
➢早期无特异性血生化指标改变 ➢血清胆红素和结合胆红素升高 ➢碱性磷酸酶、转氨酶升高 ➢尿胆红素阳性等
检查技术
检查技术
免疫学检查
➢CA19-9 目前最常用于胰腺癌的辅助诊断和术后随访；是判断术后肿瘤复发、 评估放化疗效果的重要手段； 诊断胰腺癌的敏感性为79% ～81%；特异性为82% ～90% ➢其他肿瘤标记物：CEA、CA50、CA24-2等 ➢联合检测可提高诊断的敏感性及特异性。
三.临床表现及检查技术
癌
四.治疗
五.诊疗流程
一.概述
一.概述
➢ “胰腺癌诊治指南” ----规范胰腺癌诊断和治疗方式，提高胰腺癌病人的疗效，便于交流 和总结。
➢ 本指南仅适用于胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤 (胰腺癌)
一.概述
NCCN指南推荐等级
➢ Category 1：有高级别证据支持，所有专家达成共识推荐； ➢ Category 2A ：有较低级别证据支持，所有专家达成共识推荐； ➢ Category 2B ：有较低级别证据支持，部分专家达成共识推荐； ➢ Category 3 ：任何级别证据支持，存在较大争议。
➢除有特别标识外，本指南均为Category 2A 级别推荐。
流行病学
一.概述
恶性肿瘤中排名
男性发病率 女性发病率 死亡率
12 10
8 6 4 2 0
美国 中国
国家
➢多发生在胰头部 ➢好发于40岁以上 ➢男性比女性多见 ➢发病率明显增高
一.概述
➢ 发病隐匿、进展迅速； ➢ 生物学特性：早期转移（约60%确诊时已发生远处转移） ➢ 早期诊断困难，早期发现率≤3%，
检查技术：病理
直视下活检 获取诊断可靠方法
手术
腹腔镜探查 不建议常规应用
脱落 细胞 学检查
胰管细胞刷检 超胰声液或收C集T检引查导下 经皮腹细腔针积穿液刺化细验胞等学检查 阳性率可达80%
穿刺活检术
组织病理学与 细胞学标本取材
提纲
一.概述
二.病理类型、分期
胰
腺
三.临床表现及检查技术
癌
四.治疗
五.诊疗流程
➢ 腺泡细胞癌 ➢ 腺泡细胞囊腺癌 ➢ 导管内乳头状粘液性肿瘤伴浸润性癌 ➢ 混合性腺泡-导管癌 ➢ 混合性腺泡-神经内分泌癌 ➢ 粘液性囊性肿瘤伴浸润性癌 ➢ 浆液性囊腺癌 ➢ 实性-假乳头状肿瘤 ➢ 其他类型
组织学类型
病理分期 TNM及病理分期系统(AJCC第七版)
提纲
一.概述
二.病理类型、分期
胰
腺
三.临床表现及检查技术
癌
四.治疗上腹部或腰背部疼痛 （常见的首发症状） ➢可呈束带状分布 ➢少数病人可无疼痛
临床表现
• 黄疸
2
➢梗阻性黄疸 （胰头癌最主要临床表现） ➢黄疸呈进行性加重（伴皮肤瘙痒）
• 体重下降
➢纳差、乏力 ➢体重减轻 ➢晚期可出现恶病质
临床表现 3
检查技术
腹部 超声
CT
初筛检查：梗阻部位，病变性质等作出初步评估； 可显示肝内、外胆管扩张，胆囊胀大，胰头部占位病变等。 敏感性及特异性不高，诊断价值有限。
疑有胰腺肿瘤病人的首选影像学检查。平扫＋增强
（胰腺动态薄层增强扫描及三维重建）能准确描述肿瘤大小、部位及有无淋巴结 转移特别是与周围血管的结构关系等。
➢可切除（resectable） ➢可能切除（borderline resectable） ➢不可切除（unresectable)
• 消化道症状
➢食欲不振 ➢腹胀、消化不良 ➢腹泻或便秘等
临床表现 4
1. 肝脏增大 3.上腹部肿块
5. 其他
临床表现：体征 2. 胆囊肿大 4.腹水征阳性
实验室检查 影像学检查
检查技术
血清生化学检查
免疫学检查 (肿瘤相关抗原CEA、 CA199等)
腹部超声 CT MRI
内镜超声 PET-CT ERCP等
手术切除率仅为15%（中位生存期15个月，术后5年生存率5%） ➢ 治疗效果及预后极差，平均中位生存时间仅6个月，
5年生存率为1%～3%。
其它 糖尿病
吸烟 胰腺癌 慢性胰腺炎
危险因素 肥胖 酗酒
危险因素
➢ 胰腺癌具有遗传易感性，约10%病人具有遗传背景； ➢ 患有遗传性胰腺炎、家族性恶性黑色素瘤及其他遗传性肿瘤疾患的病人，胰腺癌的风险显著增
与CT同等重要，参数要求同CT。 MRI
在排除及检测肝转移病灶方面，敏感性及特异性优于CT。
检查技术
内镜超声
优于普通超声，可发现＜1cm肿瘤，对评估大血管 受侵犯程度敏感性高；是目前对胰头癌TN分期最敏感检查手段； 可作为评估肿瘤可切除性的可靠依据； 准确性受操作者技术及经验水平影响较大。
PET-CT
提纲
一.概述
二.病理类型、分期
胰
腺
三.临床表现及检查技术
癌
四.治疗
五.诊疗流程
1.起源于胰腺导管上皮的恶性肿瘤
➢ 导管腺癌 ➢ 腺磷癌 ➢ 胶样癌（粘液性非囊性癌） ➢ 肝样腺癌 ➢ 髓样癌 ➢ 印戒细胞癌 ➢ 未分化癌 ➢ 未分化癌伴破骨巨细胞样反应
组织学类型
2.起源于非胰腺导管上皮的恶性肿瘤
治疗
➢ 多学科综合诊疗模式（MDT） ➢ 外科治疗 ➢ 姑息治疗 ➢ 术后辅助治疗 ➢ 不可切除的局部进展期或转移性胰腺癌的治疗
多学科综合治疗模式MDT
治疗
内科 外科 影像科 病理科 肿瘤科 介入科 放疗科 护理等
• 肝胰脏腺肿癌大可切除性的评估标准
➢在MDT模式下，完成诊断及鉴别诊断， 评估病灶的可切除性。
胰腺癌诊治指南(2014版) 精品
胰腺癌发病状况
2008：WHO统计，全球发病率占13 位，死亡率排第7位。
2013：美国统计，每年新发病例男性 排第10位，女性排第9位。
2012：中国，发病率排第7位，死亡 率排第6位。 全球呈快速上升趋势。
胰腺癌发病状况
提纲
一.概述
二.病理类型、分期
胰
腺
不可替代胰腺CT或MRI； 作为补充，对排除及检测远处转移方面具有优势； 对原发病灶较大、疑有区域淋巴结转移、及CA19-9显著增高者，推荐应用。
MRCP ERCP PTCD
MRCP重点了解胆道系统全貌；ERCP/PTCD多用于 术前减黄。
检查技术:病理
➢确诊胰腺癌的唯一依据和“金标准” ➢影像诊断明确无需病理：对于影像学诊断明确、具有手术指征者，行切除术前无 需病理学诊断；亦不应因等待病理学诊断而延误手术。 ➢放化疗者必须有病理：对于拟行新辅助化疗或病灶不可切除拟行放化疗者，治疗 前需明确病理学诊断。
组织病理学与 细胞学检查
“金标准”
血清 生化学检查
➢早期无特异性血生化指标改变 ➢血清胆红素和结合胆红素升高 ➢碱性磷酸酶、转氨酶升高 ➢尿胆红素阳性等
检查技术
检查技术
免疫学检查
➢CA19-9 目前最常用于胰腺癌的辅助诊断和术后随访；是判断术后肿瘤复发、 评估放化疗效果的重要手段； 诊断胰腺癌的敏感性为79% ～81%；特异性为82% ～90% ➢其他肿瘤标记物：CEA、CA50、CA24-2等 ➢联合检测可提高诊断的敏感性及特异性。
三.临床表现及检查技术
癌
四.治疗
五.诊疗流程
一.概述
一.概述
➢ “胰腺癌诊治指南” ----规范胰腺癌诊断和治疗方式，提高胰腺癌病人的疗效，便于交流 和总结。
➢ 本指南仅适用于胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤 (胰腺癌)
一.概述
NCCN指南推荐等级
➢ Category 1：有高级别证据支持，所有专家达成共识推荐； ➢ Category 2A ：有较低级别证据支持，所有专家达成共识推荐； ➢ Category 2B ：有较低级别证据支持，部分专家达成共识推荐； ➢ Category 3 ：任何级别证据支持，存在较大争议。
➢除有特别标识外，本指南均为Category 2A 级别推荐。
流行病学
一.概述
恶性肿瘤中排名
男性发病率 女性发病率 死亡率
12 10
8 6 4 2 0
美国 中国
国家
➢多发生在胰头部 ➢好发于40岁以上 ➢男性比女性多见 ➢发病率明显增高
一.概述
➢ 发病隐匿、进展迅速； ➢ 生物学特性：早期转移（约60%确诊时已发生远处转移） ➢ 早期诊断困难，早期发现率≤3%，
检查技术：病理
直视下活检 获取诊断可靠方法
手术
腹腔镜探查 不建议常规应用
脱落 细胞 学检查
胰管细胞刷检 超胰声液或收C集T检引查导下 经皮腹细腔针积穿液刺化细验胞等学检查 阳性率可达80%
穿刺活检术
组织病理学与 细胞学标本取材
提纲
一.概述
二.病理类型、分期
胰
腺
三.临床表现及检查技术
癌
四.治疗
五.诊疗流程
➢ 腺泡细胞癌 ➢ 腺泡细胞囊腺癌 ➢ 导管内乳头状粘液性肿瘤伴浸润性癌 ➢ 混合性腺泡-导管癌 ➢ 混合性腺泡-神经内分泌癌 ➢ 粘液性囊性肿瘤伴浸润性癌 ➢ 浆液性囊腺癌 ➢ 实性-假乳头状肿瘤 ➢ 其他类型
组织学类型
病理分期 TNM及病理分期系统(AJCC第七版)
提纲
一.概述
二.病理类型、分期
胰
腺
三.临床表现及检查技术
癌
四.治疗上腹部或腰背部疼痛 （常见的首发症状） ➢可呈束带状分布 ➢少数病人可无疼痛
临床表现
• 黄疸
2
➢梗阻性黄疸 （胰头癌最主要临床表现） ➢黄疸呈进行性加重（伴皮肤瘙痒）
• 体重下降
➢纳差、乏力 ➢体重减轻 ➢晚期可出现恶病质
临床表现 3
检查技术
腹部 超声
CT
初筛检查：梗阻部位，病变性质等作出初步评估； 可显示肝内、外胆管扩张，胆囊胀大，胰头部占位病变等。 敏感性及特异性不高，诊断价值有限。
疑有胰腺肿瘤病人的首选影像学检查。平扫＋增强
（胰腺动态薄层增强扫描及三维重建）能准确描述肿瘤大小、部位及有无淋巴结 转移特别是与周围血管的结构关系等。
➢可切除（resectable） ➢可能切除（borderline resectable） ➢不可切除（unresectable)
• 消化道症状
➢食欲不振 ➢腹胀、消化不良 ➢腹泻或便秘等
临床表现 4
1. 肝脏增大 3.上腹部肿块
5. 其他
临床表现：体征 2. 胆囊肿大 4.腹水征阳性
实验室检查 影像学检查
检查技术
血清生化学检查
免疫学检查 (肿瘤相关抗原CEA、 CA199等)
腹部超声 CT MRI
内镜超声 PET-CT ERCP等
手术切除率仅为15%（中位生存期15个月，术后5年生存率5%） ➢ 治疗效果及预后极差，平均中位生存时间仅6个月，
5年生存率为1%～3%。
其它 糖尿病
吸烟 胰腺癌 慢性胰腺炎
危险因素 肥胖 酗酒
危险因素
➢ 胰腺癌具有遗传易感性，约10%病人具有遗传背景； ➢ 患有遗传性胰腺炎、家族性恶性黑色素瘤及其他遗传性肿瘤疾患的病人，胰腺癌的风险显著增
与CT同等重要，参数要求同CT。 MRI
在排除及检测肝转移病灶方面，敏感性及特异性优于CT。
检查技术
内镜超声
优于普通超声，可发现＜1cm肿瘤，对评估大血管 受侵犯程度敏感性高；是目前对胰头癌TN分期最敏感检查手段； 可作为评估肿瘤可切除性的可靠依据； 准确性受操作者技术及经验水平影响较大。
PET-CT