居家社区养老的调查问卷

社区居家养老服务服务满意度调查表（模板）

服务机构：____________________ 调查日期： 年 月

日

填写人员姓名：________（与服务对象关系：□本人 □其他_________）

序号 调查内容 非常

不满意 不满意 基本

满意 满意 非常

满意

1 对服务机构的管理是否满意？

2 对服务机构提供的服务内容是否满意？

3 对服务机构工作人员的服务态度是否满意？

4 对服务机构提供服务的质量是否满意？

5 对服务机构提供的服务设施是否满意？

6 对服务机构管理员的服务能力是否满意？

7 对服务人员处理应急问题的能力是否满意？

8 对服务人员服务时的工作效率是否满意？

9 对服务人员服务时的语言和行为表现是否满意？

10 对服务人员服务时的责任心是否满意？

其他意见：

调查表补充说明：

1.此表调查内容由老年人或监护人填写，在相应的栏目打“√”。

2.非常满意10分，满意8分，基本满意6分，不满意4分，非常不满意2分。

3.服务对象满意度调查计算方法如下：

C=%100AT

式中：

C——服务对象满意度；

A——各项调查内容实际得分；

T——调查内容总分值。

居家养⽼市场问卷调查表

居家养⽼市场问卷调查表

问卷调查⽅：易得保联合养⽼

调查⽬的：了解⽼年⼈群的真实需求，以提供更好服务1.您⽬前的养⽼⽅式[单选]

A. 家庭养⽼（主要由⼦⼥、家⼈照顾）

B. 社区养⽼（社区服务）

C. 机构养⽼（福利院、养⽼院等）

D. ⾃我养⽼

E. 居家养⽼（专业养⽼护理员服务）

2.您或您家中⽼⼈的健康状况[单选]

A. ⾮常健康，没有疾病

B. 有疾病，但⽣活能⾃理

C. 有疾病，⽣活半⾃理

D. ⽣活不能⾃理

3.您选择现在的养⽼⽅式的原因是[多选]

□个⼈喜好□⼦⼥⼯作忙，没有时间照顾⽼⼈

□⽼⼈⾝患疾病，需要专业护理□家庭⽭盾难以调和，不得已送到养⽼机构□认为⽬前养⽼可以满⾜□经济问题□其他

4.您或您家中⽼⼈对现在的养⽼⽅式满意吗？[单选]

A. ⾮常满意

B. 感觉可以

C. 不太喜欢

D. ⾮常不喜欢，想变换⽅式

5.您是否了解⽬前的养⽼政策及服务？[单选]

A. 根本不了解

B. 听过，但不太了解

C. 知道⼀些

D. 很了解

6.让专业的养⽼护理⼈员为您提供养⽼服务，您可以接受吗？[单选]

A. 可以

B. 不可以

C. 尝试看看

7.您觉得⽼年⼈⽬前最需要的服务是什么[多选]

□医疗（如体检、上门门诊）□⽣理（如⾝体护理、擦浴）

□家政（如保洁、配送）□饮⾷（如送餐、协助就餐）□娱乐（如⽂娱活动）□⼼理（如陪聊、⼼理咨询等）

□其他

8.您觉得养⽼服务⼀个⽉多少钱⽐较能够接受[单选]

A. 500元以下

B. 500-1000元

C. 1000-1500元

D. 1500-2000元

E. 2000-2500元

F. 2500元以上

G. 其他

9.您认为养⽼费⽤需要更多从哪⾥得到补助[单选]

A. 社会捐助

B. 退休⾦

C. 养⽼保险

D. 政府补贴

E.其他

10.您会选择什么样⼦的养⽼服务机构？[单选]

A. 政府

B. 营利性商业机构

C. ⾮营利性组织机构

D. 互助团体

E.其他

11. 您喜欢在养⽼院养⽼还是喜欢居家养⽼？[单选]

A. 养⽼院养⽼

老年人社区养老满意度问卷调查［复制]

1。 您的性别 ［单选题］ ＊

○男

○女

2. 您的年龄? ［单选题］ ＊

○60~70

○70～80

○80及以上

3。 您的月收入状况 [单选题] ＊

○1000元以下

○1000(含）～3000元

○3000(含）~5000元

○5000（含)～10000元

○10000元及以上

4.

您的文化水平 ［单选题］ ＊

○没上过学

○小学

○初中

○高中

○大学及以上

5. 您退休前的职业状况 [单选题］ ＊

○政府机关或企事业单位

○经商

○工人 ○务农

○教师或医生

6。 您的主要收入来源 ［多选题] ＊

□子女资助

□创业收入

□零工工资

□国家补贴

□理财收入

□退休金或养老金

7。

您的月收入是否可以支持目前的月开销 ［单选题］ ＊

○完全可以，留有富余

○刚好可以,没有困难

○有时不足，略有困难

○入不敷出，生活困难

8。 有无子女 [单选题] *

○有

○没有或子女不在身边

9. 您子女的个数 ［单选题］ *

○一个

○两个

○三个

○四个及以上

10。 子女多久探望您一次? [单选题］ ＊

○几乎每天

○一周

○两到三周 ○一个月

○三个月

○半年以上

11. 您与子女关系是否和睦。 [单选题] *

○是

○否

12。 您现在的居住状况 ［单选题] *

○和子女一起居住

○独居或和配偶居住

○养老机构居住

13. 与配偶的关系是否和睦 ［单选题］ *

○是

○否(或离异）

14. 您与邻里关系是否和睦 ［单选题］ *

○是

○否

15。 您现在的身体健康状况 [单选题] ＊

○身体健康，

○身体一般

○身体状况不太好

○身体状况很差

16。 您的生活是否能够自理 [单选题］ ＊

○自理生活

○需要子女适当照顾或配偶相互照顾

○完全不能自己，需要他人照顾

17。 您生病了一般会选择 [单选题] * ○只要有病就去医院

○大病去医院，小病去社区门诊或私人门诊

居家养老服务质量满意度调查问卷

1、您在接受服务期间对本社区（村）居家养老服务中心（站）总的印象如何？ 【多选题】

□ 很好

□ 较好

□ 一般

□ 较差

□ 很差

2、您对接线员的工作是否满意 【多选题】

□ 满意

□ 较满意

□ 一般

□ 不太满意

□ 不满意

3、您对本社区（村）居家养老服务中心（站）所提供的日托服务是否满意？ 【多选题】

□ 满意

□ 较满意

□ 一般

□ 不太满意

□ 不满意

4、您接受本社区（村）居家养老服务中心（站）服务后，服务人员的服务态度如何？ 【多选题】

□ 热情

□ 较热情

□ 一般

□ 较冷淡

□ 冷淡

5、服务员对所提供的服务是否称职？ 【多选题】

□ 称职

□ 较称职

□ 一般 □ 较差

□ 很差

6、您对本社区（村）居家养老服务中心（站）所提供的服务流程是否了解？ 【多选题】

□ 很清楚

□ 清楚

□ 一般

□ 不太清楚

□ 不清楚

7、服务员是否经常与您开展谈心活动？ 【多选题】

□ 经常

□ 较经常

□ 一般

□ 基本没有

□ 没有

8、服务员做的饭菜是否合口味？ 【多选题】

□ 合口

□ 较合口

□ 一般

□ 基合口

□ 不合口

9、服务员每次是否按规定流程服务？ 【多选题】

□ 能

□ 基本能

□ 一般

□ 不太能

□ 不能

10、服务员能否细心耐心地解答您提出的问题？ 【多选题】

□ 能

□ 基本能

□ 一般

□ 不太能

□ 不能

11、您的呼叫，本社区（村）居家养老服务中心（站）能否及时回应和在规定的时间到来？ 【多选题】

□ 能

□ 基本能

□ 一般

□ 不太能

□ 不能

12、如果您对本社区（村）居家养老服务中心（站）提供的服务有意见，怎样解决您了解吗？ 【多选题】

□ 很清楚

□ 清楚

□ 一般

□ 不太清楚

□ 不清楚