MMR蛋白表达缺失检测对散发性微卫星不稳定性结直肠癌和林奇综合征

（综述）结直肠癌中的微卫星不稳定性结直肠癌至今依然是西方国家最主要的公共卫生问题，在男性和女性常见癌症中均排在前三位。

结直肠癌的 5 年总生存率接近65%，根据疾病的等级略有差别（Ⅰ期生存率达90%，而Ⅳ期生存率仅为15%）。

随着新筛查手段的出现，2019 年有超过70%的新发患者实施预防性的切除手术。

尽管传统的临床病理分期仍用于结果的预测，但病理结果表现为同期的结直肠癌，在预后和治疗应答上有显著的异质性。

这种临床异质性至少有部分是与结直肠癌发病过程中的遗传变异有关：85%的结直肠癌是由染色体改变驱动（染色体不稳定性通路），15%是由DNA错配修复系统（MMR）功能缺失驱动（微卫星不稳定性（MSI）通路）。

MSI 是遗传性非息肉型结直肠癌（也称林奇综合征）的分子标记，通常与MMR基因的胚系突变相关。

然而，绝大部分MSI 的案例都是散发的结直肠癌，更常见的是由hMLH1的表观遗传失活导致。

不同级别的结直肠癌表现出MSI 的比例也是不同的：Ⅱ、Ⅲ期中有15%（更常见于Ⅱ期），Ⅳ期中有4%-5%。

该综述总结了具有MSI 的结直肠癌的临床病理特征，MSI 状态在早期和转移性结直肠癌中的预后和预测意义，以及对新药研发的影响。

微卫星不稳定性的定义错配修复系统对DNA复制过程中DNA序列错配的校正至关重要。

这种修复系统主要由四个蛋白（MLH1, MSH2, MSH6 和PMS2）构成，它们相互配合检测并切断错配，使D NA聚合酶和DNA连接酶能够重新合成并重新连接正确的DNA链。

微卫星是遍布于人类基因组中（编码区和非编码区）的1-6 个碱基的短串联重复序列，由于它们的重复结构，微卫星特别容易发生由MMR系统负责修复的复制错误。

MMR任一蛋白的功能丧失都会引起MMR系统缺陷，进而导致微卫星错误的累积，例如插入或缺失导致遗传不稳定性。

当MSI 发生在关键的细胞功能区或关键通路上基因的编码区时，其可能具有致癌潜能。

散发性结直肠癌和林奇综合征微卫星不稳定性患者MMR缺失检测的意义*林建光①　陈平①　康艺苹①　许天文① 【摘要】　目的：对散发性结直肠癌和林奇综合征（LS）微卫星不稳定性患者行错配修复基因（MMR）蛋白表达缺失检测，进一步探讨分析MMR缺失的散发性结直肠癌和林奇综合征微卫星不稳定性患者临床病理特征及预后。

方法：收集笔者所在医院2013年1月-2015年12月收治的散发性结直肠癌且符合LS微卫星不稳定性高危病例条件的患者100例，行MMR蛋白表达缺失检测，并分为MMR缺失组和MMR未缺失组，统计分析两组临床病理参数、总生存时间、无病生存时间。

结果：依据MMR蛋白表达缺失检测结果分为MMR缺失组（n=10）和MMR未缺失组（n=90）。

MMR缺失组年龄低于MMR未缺失组，差异有统计学意义（P<0.05），两组性别、体质量、吸烟史、饮酒史等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

MMR缺失组肿瘤直径<6 cm比例低于MMR未缺失组，≥6 cm比例高于MMR未缺失组，差异均有统计学意义（P<0.05）；MMR缺失组左半结肠肿瘤比例高于MMR未缺失组，直肠肿瘤比例低于MMR未缺失组，差异均有统计学意义（P<0.05）；MMR缺失组腺癌肿瘤比例低于MMR 未缺失组，腺癌伴黏液分泌、黏液腺癌比例均高于MMR未缺失组，差异均有统计学意义（P<0.05）；MMR缺失组中分化比例低于MMR未缺失组，低分化比例高于MMR未缺失组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组大体分型、浸润深度比较差异无统计学意义（P>0.05）。

MMR缺失组总生存时间、无病生存时间<3年比例均高于MMR未缺失组，≥3年比例均低于MMR未缺失组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

MMR缺失组各项生活质量评分均高于MMR未缺失组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

结论：结直肠癌MMR缺失与未缺失的临床病理特征及预后差异显著，故MMR蛋白表达缺失检测可以指导判断散发性结直肠癌和林奇综合征微卫星不稳定性患者的预后。

微卫星不稳定检测及其结果判定人类错配修复(MMR)基因除了检验和校正复制期间发生在微卫星样重复DNA序列上小的插入和丢失之外，还防止解旋的DNA序列重新结合。

MMR基因突变破坏了MMR蛋白的功能，引起重复DNA序列的产生及DNA修复错误，从而导致患者DNA出现微卫星不稳定(MSI)。

Lynch综合征是一种由错配修复(MMR)基因种系突变引起的常染色体显性遗传病。

MSI检测具有重要临床意义：1、诊断Lynch综合征：MSI是Lynch综合征的重要生物学标记，当MSI-H被证实，该诊断即可成立;2、判断预后及治疗效果：MSI-H的结直肠癌患者对化疗药物5-氟尿嘧啶的疗效不佳;3、鉴别遗传性胚系来源与散发性来源的MSI结直肠癌：散发性MSI-H结直肠癌的病因通常是hMLH1基因启动子甲基化，只有小部分为BRAF基因突变致MMR基因沉默而免疫组化阴性，并出现MSI。

若肿瘤MMR基因启动子甲基化或BRAF基因突变阳性，说明为散发性癌;4、筛查：Bethesda修订指南建议对小于50岁的患者常规进行MSI检测。

根据Bethesda修订指南，有下列指征的患者需做MSI检测：1、患者年龄小于50岁;2、肿瘤位于右半结肠;3、易发生肠内或肠外其他器官的多发性肿瘤;4、术后易再发其他原发性恶性肿瘤;5、肿瘤有淋巴细胞浸润;6、多分泌黏蛋白或有印戒细胞;7、浸润性生长模式。

MSI检测目前有以下两种检测方法：1、PCR技术检测方法对石蜡切片进行人工显微切割提取DNA，以一些微卫星点为标记指导合成引物进行PCR，通过凝胶电泳分析得出MSI谱，进行比较分析。

最常用的2个Promega分析系统由5个单核苷酸标记点(BAT-25、-26，MONO-27，NR-21、-24)构成;而美国国家癌症研究所(NCI)参考系统由3个双核苷酸(D2S123、D5S346和D17S250)和2个单核苷酸(BAT-25和-26)构成。

当胚系谱中微卫星的长度改变，MSI的诊断即可成立。

医学研究杂志　２０２１年５月　第５０卷　第５期·论 著·　结直肠癌ＭＭＲ蛋白和ＭＳＩ检测对比及临床病理特征分析孙林雍　王紫静　唐　源　陈　昶　江　丹摘　要　目的　探讨结直肠癌（ＣＲＣ）患者ＭＭＲ蛋白表达与微卫星不稳定（ＭＳＩ）检测的一致性以及与临床病理特征的相关性，分析两种检测结果不一致的原因。

方法　选取３９２例ＣＲＣ石蜡包埋组织（ＦＦＰＥ）样本，采用免疫组化（ＩＨＣ）法检测４种ＭＭＲ蛋白（ＭＬＨ１、ＭＳＨ２、ＭＳＨ６及ＰＭＳ２）表达，至少１种蛋白表达缺失判定为错配修复蛋白表达缺失（ｄＭＭＲ），全部阳性判定为错配修复蛋白表达完整（ｐＭＭＲ）；采用ＰＣＲ毛细管电泳法检测ＭＳＩ，将至少２个单核苷酸重复位点发生改变，归纳为高度ＭＳＩ（ＭＳＩ－Ｈ）；仅有１个单核苷酸重复位点发生改变，归纳为低度ＭＳＩ（ＭＳＩ－Ｌ）；未发生改变，归纳为微卫星稳定（ＭＳＳ）。

结果３９２例ＣＲＣ中，ｄＭＭＲ为１８．９％（７４／３９２），ＭＳＩ－Ｈ占比１８．１％（７１／３９２）。

ＩＨＣ法检测的敏感度、特异性分别为９７．２％和９８ ４％；ＰＣＲ法检测结果的敏感度、特异性分别为９３．２％和９９．４％，两种检测方法的一致性为９８．２％。

７例检测结果不一致的样本中，２例ＰＣＲ法检测结果为ＭＳＩ－Ｈ，ＩＨＣ法检测结果为ｐＭＭＲ；５例ＰＣＲ法检测结果为ＭＳＳ，ＩＨＣ法检测结果为ｄＭＭＲ，其中２例ＭＳＨ６蛋白单独缺失，３例肿瘤为黏液腺癌。

ｄＭＭＲ组与ｐＭＭＲ组、ＭＳＩ－Ｈ组与ＭＳＳ／ＭＳＩ－Ｌ组在发病年龄、肿瘤直径、肿瘤部位、组织类型、临床分期及淋巴结转移等方面比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。

结论　ＩＨＣ法检测ＭＭＲ蛋白与ＰＣＲ法检测ＭＳＩ具有较高的一致性。

ＭＳＨ６单独缺失时，ＰＣＲ检测可能表现为ＭＳＳ。

肿瘤中含黏液时，肿瘤实际占比＜５０％可能对ＰＣＲ检测有一定的影响。

ＣＲＣ中ｄＭＭＲ／ＭＳＩ－Ｈ患者具有明显的临床病理特点，对临床病理诊断、治疗有一定的指导意义。

子宫内膜癌中错配修复(MMR)蛋白表达缺失筛查Lynch综合征及其临床病理特点曾桢;董颖;张岩【期刊名称】《现代妇产科进展》【年(卷),期】2017(26)4【摘要】目的:通过分析比较子宫内膜癌患者的错配修复(MMR)蛋白表达缺失的情况,研究其与临床标准诊断之间的关系,以及MMR蛋白表达缺失者的临床病理特征。

方法:收集北京大学第一医院2011年12月至2015年7月收治的313例子宫内膜癌患者的临床资料,免疫组化法分析子宫内膜癌组织中MMR蛋白(MLH1/MSH2/MSH6/PMS2)表达情况。

结果:临床诊断或可疑的Lynch综合征22例(7.0%),存在MMR表达缺失者49例(15.7%)。

临床诊断或可疑Lynch的患者中,存在MMR表达缺失者的比例明显升高(P=0.011),其中主要是MSH6表达缺失存在差异(P=0.004)。

MSH2表达缺失和MSH6表达缺失的患者中合并高血压的比例更低(P=0.002,P=0.045)、淋巴结转移的比例更高(P=0.025,P=0.020)、肿瘤分化差(P=0.030,P=0.010);MSH6表达缺失的患者,相对年龄更小(P=0.021)。

结论:免疫组化检测MMR蛋白表达缺失在诊断或可疑Lynch综合征患者中的比例更高,可用于辅助进行Lynch综合征的筛查及诊断。

MMR蛋白表达缺失与患者低龄、存在淋巴结转移、肿瘤分化不良等临床病理特征相关。

【总页数】5页(P241-245)【关键词】子宫内膜癌;错配修复(MMR);Lynch综合征【作者】曾桢;董颖;张岩【作者单位】北京大学第一医院妇产科;北京大学第一医院病理科【正文语种】中文【中图分类】R737.33【相关文献】1.MLH1、MSH2、MSH6和PMS2蛋白在结直肠癌中的表达及在Lynch综合征筛查中的意义 [J], 李惠;孙怡;刘春样;赵苏苏;韩梅;陈劼;钱晓萍2.错配修复(MMR)蛋白(MLH1、PMS2、MSH2和MSH6)表达与子宫内膜癌临床病理特征和预后相关性分析 [J], 黄金长;肖英;黄雪梅3.子宫内膜癌组织中MMR蛋白表达缺失的临床意义 [J], 何蓉;易静;何小清;李君怡4.联合错配修复蛋白免疫组化法与基因二代测序在结直肠癌中筛查Lynch综合征的单中心研究 [J], 黄伟;顾瑞冬;张瑜;边劲;钱晓萍;王琳5.MMR蛋白在Lynch综合征相关子宫内膜癌初筛中的应用 [J], 慕庆玲;夏宝国;刘莹;袁文娟;栾少红;陈龙因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

微卫星不稳定的肿瘤，都要做林奇综合征的检测刚刚从ASCO年会上传来的最新研究成果，如果患者的肿瘤伴有高度微卫星不稳定（MSI-H）就应该通过进一步检测来筛查是不是患有林奇综合征，而不管患有什么类型的肿瘤。

在MSI-H 的肿瘤患者中约有16% 属于林奇综合征，在这些林奇综合征人群中有25%患有常见的结直肠癌和子宫内膜癌。

但是，在MSI-H 和MSI-I（微卫星中度不稳定）人群内筛查出来的林奇综合征患者中，部分肿瘤在过去认为很少与林奇综合征有关、或从未发现与之有关，这些肿瘤包括：间皮瘤、肉瘤、肾上腺皮质癌、恶性黑色素瘤、前列腺癌和卵巢癌，在这一人群中，有45%患者依其家庭史和个人史都不符合申请林奇综合征基因检测的标准。

因此，凡是MSI-H 的肿瘤，不管是什么肿瘤类型，都应该开展胚系基因检测以评估是否属于林奇综合征。

这一发现将极大改变我们的临床实践。

由于林奇综合征属于遗传性疾病，发生肿瘤的风险较高。

这一新的发现不仅会让我们发现更多的林奇综合征患者，也会让他们的家人有机会得以保护。

PD-1抗体中的派姆单抗(Keytruda) 在2017年5月被美国FDA 批准用于MSI-H 的肿瘤（不涉及肿瘤类型），同年8月，美国FDA 又批准纳武单抗(Opdivo)用于错配修复基因 (MMR) 缺陷/MSI的结直肠癌。

自FDA批准派姆单抗用于MSI-H 患者后，越来越多的晚期转移性肿瘤接受MSI检测，但总的检测率仍不高，在152,993 位成人结肠癌中只有28.2% 检测了MMR/MSI 状态，在年轻的结直肠癌患者中，MMR/MSI 检测率也只达到了43.1%。

MSI-H/I 肿瘤与林奇综合征的关系林奇综合征在人群中的的发生率约为0.3%（1 /300），Zsofia Kinga Stadler 在来自50多种肿瘤共15,045 个肿瘤标本中，采用MSK-IMPACT 平台，把 MSI 状态分为微卫星稳定（MSS, MSIsensor 评分<3）、MSI-I（3-10分）和 MSI-H（>10分）。

微卫星不稳定性（MSI）在结直肠癌诊断及预后中的应⽤1 微卫星（microsatellites）不稳定性微卫星（microsatellites）⼜称简单重复序列，是存在于基因组中的⼀些⼩⽚段核苷酸的重复序列，重复单位⼀般由1~6个核苷酸组成，重复次数不超过60次，具有⾼突变性。

DNA 在复制过程中，尤其是微卫星，可能会出现碱基错配等错误，这些错误累积起来并⼀代代的传递下去，最终会产⽣基因突变进⽽导致细胞癌变。

这种在DNA复制过程中产⽣的⼀些简单重复序列的插⼊或缺失，被称为微卫星不稳定性（microsatellite instability，MSI）[1]。

2 MSI与错配修复（MMR）蛋⽩间的关系DNA错配修复（Mismath repair, MMR）系统由⼀系列特异性修复DNA碱基错配的酶分⼦(MMR蛋⽩）组成。

MMR蛋⽩的主要功能是修复DNA复制过程中产⽣的错配，包括单碱基错配和2个以上的插⼊/缺失错配，从⽽保持遗传物质的完整性和稳定性，避免遗传物质发⽣突变。

据⽬前报道：涉及⼈类DNA错配修复的MMR蛋⽩主要有5个，其编码基因分别为MLH1、 PMS1 、PMS2、MSH2和 MSH6。

MMR系统会对在DNA复制过程中的碱基错配等错误进⾏纠正，⼀旦修复系统失效，基因突变的风险便会提⾼。

因此，MMR基因突变后， DNA复制时的过程中便会发⽣MSI[2, 3]。

3 MSI判定标准MSI的检测⽅法很多。

⽬前较常使⽤的检测技术为聚合酶链反应（PCR）和免疫组化（IHC）检测[4]。

PCR检测，⽬前公认的标志物套餐由BAT25、BAT26、NR21、NR24、NR22或NR27组成。

当检测的微卫星标志物中没有发现异常，标本定义为微卫星稳定性（MSS）；如果有⼀个标志物或低于40%的标志物显⽰异常，则标本被认定为低⽔平微卫星不稳定性(MSI-L)；当测试标志物的40%或超过40%异常时，标本被认定为⾼⽔平微卫星不稳定性（MSI-H）。

林奇综合征作者：徐俊荣，宋瑛林奇综合征指的是那些具有错配修复基因(MMR)突变导致易患结直肠癌和其他恶性肿瘤的个体，包括那些已经患有肿瘤和尚未发生肿瘤的人。

林奇综合征是最常见的一种遗传性结直肠癌综合征，占结直肠癌的2％一5%。

该综合征曾被命名为遗传性非腺瘤性结直肠癌(HNPcc)，以强调其遗传性和有别于家族性腺瘤病。

由于HNPCC这个命名强调的是这类患者易患结直肠癌，而忽略了其肠外肿瘤的高发，许多学者和机构认为现在应该废弃HNPcc，再度应用林奇综合征这个命名。

本文就林奇综合征的诊治做一综述。

苏州大学附属第一医院肿瘤科周秀敏l发病机制虽然环境因素在结直肠癌的发病中起到主要的作用，但是仍然有15％一30％的结直肠癌的发病与遗传基因有关。

林奇综合征是一种由MMR基因种系突变引起的常染色体显性遗传病，人类MMR基因除了检验和校正复制期间发生在微卫星样重复DNA序列上小的插入和丢失之外，还防止解旋的DNA序列重新结合。

MMR基因突变破坏了MMR蛋白的功能，引起重复DNA序列的产生及DNA修复错误，从而导致患者DNA出现微卫星不稳定(microsatellites instability，MSI)。

MsI导致癌基因的激活或抑癌基因的失活，从而诱发癌变。

林奇综合征患者MMR功能丧失后基因突变率升高，完成突变积累的时间缩短，因此由腺瘤发展至腺癌所需时间较短H1。

正常人由腺瘤发展至腺癌需时8—10年，而林奇综合征患者仅需2～3年左右。

4种与林奇综合征发生密切相关的MMR基因为MLHl、MsH2、MSH6及PMS2。

大多数林奇综合征家族(85％一90％)检测到的是MLHl和MSH2突变，剩余的10％一15％的家族存在MsH6的突变，少数存在PMS2的突变。

2临床特征林奇综合征是一种常染色体显性遗传性疾病，患者的临床特征是发病年龄较早的结直肠肿瘤以及发生其他肿瘤的危险性增加，包括子宫内膜癌、胃癌、卵巢癌、尿道肿瘤、肝胆肿瘤、胰腺癌和小肠癌。

结直肠癌：MSI，dMMR，林奇综合征题记：结直肠癌中的MSI，dMMR，林奇综合征微卫星不稳定（Microsatellite Instability）是什么？1，首先明确微卫星的概念：人类基因组上的一段串联重复序列（1~6个重复单元），这些微卫星通常位于基因间隔区、启动子、UTR和编码区。

举例说明：AGGT(A)26GGGT，该微卫星位于2号染色体，MSH2基因，5号内含子，名称为BAT26。

人类基因组上有许多这样的串联重复序列，即微卫星，至少有50万个。

2，Monmorphic microsatellite 与 Polymorphic microsatellite：我们知道人体的细胞内的基因组一半来源于母亲，另一半来源于父亲。

那么对于某个特定的微卫星，如BAT26，它的A在母亲基因组上是重复26次，在父亲基因组上也是重复26次吗？并不一定是这样的。

如果在人群中统计，该微卫星单元重复次数（> 99%的人群）几乎都是一样的，则Monmorphic microsatellite。

如果在人群中统计，该微卫星单元重复次数（> 1%的人群）有不一样的，则Polymorphic microsatellite。

3，微卫星不稳定（MSI）：某些细胞的某个位置的微卫星串联重复次数发生改变。

MSI要达到检测水平，需要该细胞进行扩大信号（单克隆或者寡克隆），所以一般MSI常见于肿瘤中。

4，所有CRC患者中，表现MSI的约为15%（林奇综合征3~5%，散发12%~15%），表现No MSI的约为85%（FAP0.5%，散发85%）。

MSI发生的原因是什么？基因组在复制时候会发生一些错误，人体类有错配修复系统来识别并修正这些错误。

但是如果错配修复系统出问题，那么这些错误可能就无法被正确修复。

微卫星复制的时候的错误可能会被保留，如原来的50各重复单元可能会变成60个。

MSI发生有两个原因：1）错配修复基因MLH1, MSH2, MSH6或者PMS2发生胚系突变；2）MLH1基因启动子区域的超甲基化，散发的结直肠癌表现出dMMR几乎属于这种情况。