陕西省食品小作坊生产许可(开办)申请表

西安市食品生产加工小作坊登记备案管理办法（试行）第一章总则第一条为加强对食品生产加工小作坊的监督管理，保障人民群众身体健康和生命安全，根据《中华人民共和国食品安全法》及其实施条例、《国务院关于加强食品安全工作的决定》(国发［2012]20号）及《食品生产加工小作坊质量安全控制基本要求》（GB/T23734），结合本市实际,制定本办法。

第二条本市行政区域内从事生产加工活动的食品生产加工小作坊以及对食品生产加工小作坊生产加工的监督管理，适用本办法。

第三条本办法所称食品生产加工小作坊不含现做现卖，是指达不到取得食品生产许可证要求的,有固定生产场所，从业人员较少，生产加工规模小，从事传统、低风险食品生产加工的单位或者个人。

第四条食品生产加工小作坊对其生产加工的食品安全承担主体责任。

依照法律、法规和食品安全标准从事生产加工活动，对社会和公众负责；接受社会监督,承担社会责任；应当公开承诺并签订食品质量安全责任承诺书，保证生产加工食品质量安全.第五条市级质量技术监督部门负责制定并发布食品生产加工小作坊禁止生产产品目录，负责食品生产加工小作坊生产登记备案的统一规范,负责区县质量技术监督部门对食品生产加工小作坊生产加工的监督管理进行指导、监督、培训.在当地政府的领导下，区县级质监部门负责食品生产加工小作坊的生产登记备案，负责日常的监督管理和执法检查,负责组织食品生产加工小作坊相关法律法规的宣贯培训.第二章基本要求第六条食品生产加工小作坊生产加工食品应符合下列要求：（一）生产加工场所应满足生产食品品种和数量的要求, 采光、通风条件较好,具有食品原料处理、食品加工、包装、贮存等场所，并与有毒、有害场所以及其他污染源保持安全距离，保证不受到污染源污染;（二）食品生产加工小作坊应具备基本的生产设备,各工序之间应避免交叉污染。

具有相应的盥洗、更衣、消毒、通风、照明、防腐、洗涤、冷藏、防尘、防虫、防鼠、存放垃圾和废弃物的设备或者设施;（三）直接接触食品的设备及加工器具，使用前应当清洁、消毒，使用后应当洗净，保持清洁，禁止使用非食品级材料生产的加工器具。

小作坊登记证申请书范本尊敬的XX市场监督管理局：您好！我是一名从事食品生产的个体经营者，现根据《中华人民共和国食品安全法》和相关法律法规的规定，特向贵局申请办理食品小作坊登记证。

请您予以审批。

一、基本信息1. 作坊名称：XX食品小作坊2. 经营者姓名：XX3. 经营地址：XX省XX市XX县（区）XX街道XX号4. 联系方式：电话：XX，手机：XX二、生产经营食品种类1. 食品类别：XX（例如：糕点、饮料、调味品等）2. 食品品种：XX（具体品种名称）三、生产条件及卫生情况1. 生产场所：具备合法的生产经营场所，场所面积符合相关规定。

2. 生产设备：具备与生产经营相适应的设备、设施，保证食品生产过程的卫生和安全。

3. 卫生管理：制定并执行食品生产过程中的卫生管理制度，确保生产环境的清洁和食品的卫生。

四、食品安全承诺1. 严格遵守《中华人民共和国食品安全法》及相关法律法规，诚实守信，合法经营。

2. 加强食品质量安全管理，严格把控原料采购、生产过程、产品销售等环节，确保食品的安全和质量。

3. 主动接受相关部门的监督和检查，及时整改存在问题，不断提高食品安全水平。

五、申请理由1. 保障消费者权益：办理食品小作坊登记证有利于规范我的生产经营行为，保障消费者权益。

2. 提升自身形象：通过办理食品小作坊登记证，可以提升我自身的品牌形象，增强消费者信任。

3. 合法经营：办理食品小作坊登记证是依法从事食品生产经营的必要手续，有利于规避经营风险。

在此，我郑重承诺，一旦获得食品小作坊登记证，我将严格遵守相关规定，合法经营，确保食品的安全和质量，为消费者提供优质的产品和服务。

请您予以审批，谢谢。

2021 -8-26目录一、办理要素〔一〕事项名称与编码 (1)〔二〕实施机构 (1)〔三〕申请主体 (1)〔四〕受理地点 (1)〔五〕办理依据 (1)〔六〕办理条件 (1)〔七〕申请材料 (2)〔八〕办理时限 (4)〔九〕收费标准 (4)〔十〕咨询效劳 (4)二、办理流程〔一〕申请 (5)1.提交方式 (6)2.获取收件凭证 (6)〔二〕受理 (6)1.材料补正 (6)2.获取受理〔不予受理〕凭证 (7)〔三〕办理进程查询 (7)〔四〕获取审批决定书 (8)〔五〕流程图 (8)第1 页三、救济途径 (8)〔一〕投诉 (8)〔二〕行政复议 (9)〔三〕行政诉讼 (9)四、表单填写 (10)〔一〕食品生产许可申请书 (10)〔二〕变更申请表 (10)〔三〕撤回行政审批申请表 (10)〔四〕行政许可代为申请委托书 (10)五、有关说明 (10)附件1、流程图附件2、食品生产许可证申请表附件3、食品生产许可证变更申请表附件4、材料撤回申请书附件5、授权委托书附件6、一次性告知书附件7、受理通知书附件8、延长行政许可通知书附件9、告知书附件10、承诺书第2 页一、办理要素办理要素包括：事项名称与编码、实施机构、申请主体、受理地点、办理依据、办理条件、申请材料、办理时限、收费标准与依据、申请人权利与义务、咨询效劳等。

〔一〕事项名称与编码事项名称：食品生产许可编码：37〔二〕实施机构：临沂市食品药品监视管理局政策法规科〔负责许可受理、审批发证环节〕临沂市食品药品监视管理局食品生产监管科〔负责审查环节〕〔三〕申请主体：在临沂市行政区域内从事食品生产企业。

〔四〕受理地点:临沂市政务效劳中心市食品药品监视管理局窗口〔临沂市兰山区银雀山路58号政务效劳中心二楼〕。

〔五〕办理依据：1.?食品平安法?〔2021年2月通过，2021 年4月修订〕第三十五条2.?山东省人民政府关于2021年第三批取消下放行政审批工程与承接国务院下放行政审批工程通知?〔2021年12月鲁政字〔2021〕256号〕将“食品生产许可〞逐步下放至设区市食品药品监管部门。

食品小作坊生产许可（开办）申请表食品小作坊名称：_______________________________ 申证食品品种类别：_____________________________ 申证单元：_____________________________________ 产品名称：_____________________________________ 生产场所地址：_________________________________ 申请日期：________年________月__________日使用说明1、填写要实事求是，不得弄虚作假。

2、用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。

3、食品小作坊名称应与工商行政管理部门核发的营业执照名称（或工商部门核发的名称预先核准通知书）相一致。

4、产品名称及其品种参照食品生产许可证相应审查细则的规定填写。

5、申请食品小作坊生产许可，应提供下列材料，并对材料的真实性、合法性、有效性负责：（一）食品生产加工小作坊许可（开办）申请表；（二）营业执照复印件；（三）开办者的身份证复印件；（四）从业人员健康证明复印件；（五）生产加工场所平面图及其有权使用证明；（六）执行的食品标准复印件，无食品标准的提供食品原料、辅料要求和生产工艺流程图等加工技术规范；（七）有资质检验机构出具的产品安全检验报告；（八）保证食品安全的管理制度；（九）食品添加剂使用备案表；（十）陕西省食品小作坊质量安全承诺书；（十一）申请材料真实性自我保证声明。

附件1：陕西省食品小作坊从业人员一览表陕西省食品小作坊生产设备一览表陕西省食品小作坊原材料、食品添加剂、包装材料一览表注：如原材料为纳入生产许可管理的产品，应当使用获证企业的产品，并在表中填写原材料提供企业的生产许可证编号。

食品小作坊登记申请书申请人：XXX地址：XXX联系电话：XXX尊敬的XXX市场监督管理分局：我谨代表申请单位（以下简称“申请人”），根据《中华人民共和国食品安全法》、《江苏省食品小作坊和食品摊贩管理条例》、《镇江市食品小作坊登记管理办法》等相关法律法规，向您提交食品小作坊登记申请书，请您予以审批。

一、基本情况申请人系一家从事食品生产加工的经营者，具有固定的生产场所和与生产加工的食品品种、规模相适应的设备、设施。

申请人承诺遵守食品安全法律法规，保证食品安全，诚实守信，公平竞争。

二、生产加工食品品种申请人拟生产加工的食品品种包括：粮食加工品、食用油、油脂及其制品、调味品、肉制品、方便食品、酒类、炒货食品及坚果制品、蛋制品、淀粉及淀粉制品、糕点、豆制品、蜂产品和其他食品。

申请人保证所生产加工的食品符合国家标准和规定，不存在危害人体健康的因素。

三、生产加工条件和管理制度申请人具备合理的设备布局和工艺流程，确保食品生产加工过程安全、卫生。

同时，申请人已建立健全食品安全管理制度，包括从业人员健康管理、原料采购验收、生产过程控制、食品储存运输等方面的制度，以确保食品安全。

四、从业人员情况申请人承诺从业人员每年进行健康检查，并持有有效健康证明。

申请人将加强对从业人员的培训和指导，确保其具备相应的食品安全知识和技能。

五、食品安全保障措施申请人待加工食品与直接入口食品、原料与成品分开存放，防止交叉污染，避免食品接触有毒物、不洁物。

同时，申请人确保贮存、运输和装卸食品的容器、工具和设备安全、无害，保持清洁，不得将食品与有毒、有害物品一同贮存、运输。

六、申请范围申请人申请的食品小作坊生产加工的食品实行目录管理，主要包括上述提到的18大类食品。

超过范围的不予受理，具体由分局窗口工作人员解释。

七、结论综上所述，申请人符合食品小作坊登记的相关条件，特此申请办理食品小作坊登记证。

请予以审批，为申请人颁发《食品小作坊登记证》。

申请人：（签名）日期：XXXX年XX月XX日。

食品生产加工小作坊许可申请书名称：申请日期：填报说明1、本申请书内所称食品生产加工人员是直接从事食品生产加工等工作的人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指小作坊内部专职或兼职的食品质量安全负责人。

2、名称应当与《名称预先核准通知书》核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。

3、填写生产经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。

如无门牌号或房间号的，要明确参照物。

4、经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交《军队房地产租赁许可证》复印件。

食品生产加工小作坊许可申请表负责人情况登记表食品生产加工安全技术人员、管理人员情况登记表指定（委托）书兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向许可机关办理（名称）的食品生产加工小作坊许可申请相关手续。

委托事项及权限1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；4、□同意□不同意领取《食品生产加工小作坊许可证》和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：指定或者委托的期限：自年月日至年月日指定代表或委托代理人签字：指定代表或委托代理人签字：指定代表或委托代理人联系方式：固定电话移动电话指定（委托）人签字或加盖公章：年月日注：1、指定（委托）人是指申请人。

申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意“，并在□中打√；第五项按授权内容自行填写。

食品生产加工小作坊属地审批表食品生产加工小作坊生产必备条件现场核查表单位名称：产品名称及品种：核查日期：年月日使用说明1、本核查表适用于对食品生产加工小作坊必备条件的现场核查评价。

陕西省小餐饮许可申请书申请人：申请日期：陕西省食品药品监督管理局制填写说明一、本申请书由申请人填写。

填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

二、“申请人”是指申请小餐饮经营许可的单位或个人，按工商营业执照名称填写。

三、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。

经营面积在五十平方米以上的，不适用本申请书。

四、填写“申请许可项目”，应在对应经营范围及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。

五、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。

六、本申请书一式两份。

- 2 -保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。

如有不实之处，本人愿负相应的法律责任。

申请人（签名）：年月日4附件1-2小餐饮许可申请材料接收单（）第号申请人：姓名：性别：身份证号：地址：联系方式：委托代理人：联系方式：来人□来函□网络□其他：申请项目：办理《小餐饮经营许可证》所附资料：一、申请书；□4二、营业执照复印件，并提供原件进行对照；□1三、经营者身份证复印件；□1四、从业人员健康证明；□1五、餐饮经营场所合法使用证明（如房屋所有权证或租赁协议等）□1六、餐饮经营场所设备布局、卫生设施等示意图及说明；□1七、保证食品安全的规章制度。

□7申请人签名:经办人签名（公章）：年月日年月日注：以上材料如有不齐全或者不符合法定形式的，本机关将当场或者在5日内一次性告知需要补正的全部内容。

逾期不告知,自收到申请材料之日起即为受理。

备注：本接收单一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。

陕西省食品药品监督管理局制56。

附件16：
食品小作坊生产许可审查记录表食品小作坊名称：
申证食品品种类别：
申证单元：
生产场所地址：
审查日期：年月日
使用说明
1、本审查记录表适用于对设立食品生产小作坊的申请人规定条件中申请材料的审核和生产场所核查。

2、核查组应按照每一项核查内容和评判标准，填写核查记录和核查得分。

3、本审查记录表共分为管理职责（10分）、原料管理（20分）生产加工场所（20分）、生产设施及工具（15分）、生产管理（35分）。

五部分共22个核查项目（其中重点项2项，加“※”，一般项20项）。

4、评分原则：核查项目实行评分制，评分时应按照评分标准进行评分。

5、现场核查结论判定原则：核查项目重点项全部合格且总得分80分以上（含80分）的，判定为通过现场核查。

当出现以下两种情况之一的。

判定为未通过现场核查：
（1）有一项重点项目未通过的；
（2）重点项目全部通过，但总得分在80分以下的。

6、核查项目不适用时，视为符合要求，按最高分评分，并应在核查记录中注明“不适用”。

休闲食品小作坊申请书1. 申请人基本信息申请人姓名：xxx申请人联系方式：xxx2. 申请目的本申请书旨在申请开设一家休闲食品小作坊，经营并销售各类健康、美味的休闲食品，为消费者提供高品质的产品和服务。

3. 申请理由3.1 市场需求随着社会经济的发展和人们生活水平的提高，人们对于休闲食品的需求不断增加。

然而，在市面上存在的众多休闲食品中，很少能够找到真正健康、天然的产品。

因此，开设一家休闲食品小作坊，提供高品质、健康的休闲食品，满足市场需求，具有良好的发展前景。

3.2 创业愿望我对休闲食品行业充满热情，并且具备一定的烹饪技巧和经验。

通过开设自己的小作坊，我可以充分发挥自己的创造力和热爱，推出独特的休闲食品产品，为消费者带来美味和快乐。

3.3 健康与安全休闲食品的健康与安全问题备受关注，市场上有一些不符合标准的休闲食品泛滥，给消费者的健康带来一定的风险。

开设自己的小作坊，我们将严格遵守食品安全卫生的相关规定与要求，确保产品的质量和安全，让消费者放心食用。

4. 经营内容和特色我们的休闲食品小作坊将以健康、美味为宗旨，主要经营以下产品：4.1 坚果类休闲食品我们将选用优质的坚果原料，经过精心烘焙与制作，推出各式各样的坚果休闲食品，如烤杏仁、蜂蜜核桃等。

这些坚果类食品既营养丰富，又美味可口，是消费者休闲时的理想选择。

4.2 精致饼干精致饼干是休闲零食中的一大类别，我们将精选优质的原材料，结合独特的配方与工艺，制作出各种口味丰富、颇具创意的饼干。

无论是经典的巧克力饼干，还是创新的花生酥，都将给消费者带来愉悦的味蕾体验。

4.3 无糖食品为了满足那些偏爱健康、无糖食品的消费者，我们还将推出一系列无糖休闲食品，如无糖巧克力、无糖果冻等。

这些产品将采用天然的代糖替代传统的糖分，既保留了甜味，又避免了糖分的摄入。

5. 经营计划5.1 地点选择我们计划在市中心的商业区租赁一处面积适中的店铺作为小作坊的经营场所。

该地段交通便利，人流量大，有利于吸引更多的顾客。