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医院感染管理工作自查及整改记录一、前言随着医疗技术的发展和人们对健康的重视，医院感染管理工作显得尤为重要。
医院感染是指在医疗过程中，患者因接受诊疗活动而引起的感染。
为了降低医院感染的发生率，提高患者的治疗效果和生活质量，我们对医院感染管理工作进行了自查，并针对存在的问题进行了整改。
本文将详细描述我们的自查过程、发现的问题以及采取的整改措施。
二、自查过程1.1 成立自查小组为了确保自查工作的顺利进行，我们成立了一个专门的自查小组，由医院感染管理科的医护人员组成。
小组成员具有丰富的医院感染管理经验和专业知识，能够对医院感染管理工作进行全面、深入的检查。
1.2 制定自查计划我们根据医院感染管理的相关规定和标准，制定了详细的自查计划。
计划中明确了自查的目标、范围、方法和时间节点，确保了自查工作的有序进行。
1.3 开展自查工作在自查过程中，我们采用了查阅资料、现场检查、访谈等多种方法，全面了解医院感染管理工作的现状。
我们还对医务人员进行了培训，提高了他们的医院感染防控意识和能力。
三、发现的问题2.1 消毒供应室管理不到位在自查过程中，我们发现消毒供应室的管理存在一些问题，如消毒物品的存放不规范、消毒操作不规范等。
这些问题可能导致消毒效果不佳，增加医院感染的风险。
2.2 医疗器械清洗、消毒不彻底我们还发现部分医疗器械的清洗、消毒工作不够彻底，可能存在细菌、病毒等微生物的残留。
这些微生物可能引发医院感染，对患者的健康造成威胁。
2.3 医务人员感染防控意识薄弱在访谈过程中，我们了解到部分医务人员对医院感染防控的重要性认识不足，缺乏相应的防护措施。
这可能导致医务人员自身感染，进而影响到患者的治疗效果。
四、整改措施3.1 加强消毒供应室管理针对消毒供应室管理存在的问题，我们决定加强管理，规范消毒物品的存放和消毒操作。
具体措施包括：定期对消毒物品进行检查，确保其符合要求；加强对消毒操作人员的培训，提高他们的操作水平。
院感自查问题及整改措施记录一、问题自查根据《医院感染管理办法》和《医院感染管理质量控制指标（试行）》等规定，我院对医院感染管理进行了全面自查，现将自查结果及整改措施报告如下。
1. 人员配备不足在自查中发现，我院医院感染管理专职人员配备不足，导致在实际工作中无法全面、及时地开展医院感染监测、培训、督导等工作。
2. 监测制度不完善我院在医院感染监测方面存在一定程度的疏漏，部分监测项目未严格执行，导致医院感染事件无法及时发现和控制。
3. 培训不到位我院对医务人员关于医院感染知识的培训不足，部分医务人员对医院感染防控意识不强，操作不规范，导致医院感染风险增加。
4. 消毒隔离措施不严格在自查中发现，我院部分区域消毒隔离措施执行不到位，如病房消毒、医疗器械消毒等，可能导致医院感染传播风险。
5. 医疗废物处理不当我院在医疗废物处理方面存在一定问题，如医疗废物分类不明确、处理流程不规范等，可能导致医院感染传播风险。
6. 医院感染应急预案不完善我院医院感染应急预案制定不完善，部分环节存在漏洞，如应急预案启动程序、应急物资储备等，可能导致医院感染事件处理不及时。
二、整改措施1. 加强人员配备针对人员配备不足的问题，我院将加大投入，增加医院感染管理专职人员，确保医院感染管理工作得到有效开展。
2. 完善监测制度我院将严格执行医院感染监测制度，加强对各项监测指标的监控，确保医院感染事件能够及时发现和控制。
3. 加强培训我院将定期组织医务人员进行医院感染知识培训，提高医务人员对医院感染防控的意识，规范操作流程。
4. 严格执行消毒隔离措施我院将加强对病房、医疗器械等区域的消毒隔离管理，严格执行消毒隔离措施，降低医院感染传播风险。
5. 规范医疗废物处理我院将加强对医疗废物的分类和处理流程的规范化管理，确保医疗废物得到安全、规范的处理。
6. 完善应急预案我院将重新审视医院感染应急预案，完善应急预案启动程序、应急物资储备等环节，确保医院感染事件能够得到及时、有效的处理。
医院感染管理工作自查及整改记录医院感染是指在医院或其他医疗机构的院内感染，由于患者的免疫力低下或医疗环境不规范等原因引发的病原菌传播和感染。
为了有效管理和预防感染，医院需要定期进行感染管理工作的自查和整改。
以下是某医院进行自查及整改的记录示例。
一、自查情况1. 医院的消毒措施：（1）医院设施消毒是否按照规定频率进行？（2）消毒剂的配制与使用是否符合规范？（3）手消毒和器械消毒是否得当？2. 配备与佩戴个人防护用品：（1）医务人员是否配备并佩戴相应的个人防护用品？（2）是否存在佩戴不规范或不完全的情况？3. 医疗废物管理：（1）医疗废物的收集和处理是否规范？（2）是否存在医疗废物交叉污染的情况？4. 医疗器械的清洗和消毒：（1）医疗器械的清洗和消毒是否达到规定标准？（2）清洗和消毒的程序是否正确执行？5. 医院通风及空气净化：（1）医院的通风设施是否正常运作？（2）空气净化设备是否定期检修和更换过滤器？二、整改方案1. 加强消毒措施：（1）增加消毒频率，确保医院各区域的消毒工作得到及时落实；（2）规范消毒剂的配制和使用，确保消毒剂的浓度符合标准；（3）加强手消毒和器械消毒的培训，确保操作规范。
2. 完善个人防护用品配备及佩戴：（1）配备足够数量的个人防护用品，并确保医务人员佩戴规范；（2）加强培训，提高医务人员对个人防护措施的认识和重视。
3. 改进医疗废物管理：（1）完善医疗废物收集和处理制度，确保按规定分类收集和正确处理；（2）加强与废物处理单位的合作，确保废物的安全处理。
4. 规范医疗器械清洗和消毒：（1）制定清洗和消毒的操作规程，并加强培训；（2）建立器械清洗和消毒记录，确保每一步都得到正确执行。
5. 优化医院通风及空气净化设备：（1）定期检修和维护通风设备，确保正常运行；（2）加强空气净化设备的监测，定期更换过滤器。
三、整改措施1. 成立感染管理小组，负责制定感染管控工作方案，并监督实施。
医院感染管理质量自查问题及整改记录一、自查情况根据我国卫生部门的相关规定，医院感染管理质量自查是医院管理工作的重要组成部分。
通过自查，我们可以发现医院感染管理中存在的问题，及时采取整改措施，提高医院感染管理的质量。
近期，我院组织了一次全面的医院感染管理质量自查，对医院感染管理的各个环节进行了深入的检查和分析。
自查发现，我院在医院感染管理方面存在以下问题：1. 医院感染管理制度不健全：虽然我院已经制定了一系列医院感染管理制度，但在实际操作中，部分制度执行不力，缺乏有效的监督和考核机制。
2. 医院感染防控知识普及不够：部分医务人员对医院感染防控知识掌握不足，对感染防控措施的重要性认识不够，导致感染防控措施得不到有效执行。
3. 消毒隔离工作存在漏洞：在实际操作中，部分医务人员对消毒隔离工作的重要性认识不足，对消毒隔离操作流程掌握不熟练，导致消毒隔离工作效果不佳。
4. 无菌技术操作不规范：在手术室、重症医学科等高风险科室，部分医务人员在无菌技术操作方面存在不规范现象，增加了感染的风险。
5. 医疗废物处理不当：部分医务人员对医疗废物的分类、包装、运输和处置环节掌握不熟练，可能导致废物污染和交叉感染。
6. 医院感染监测不力：医院感染监测系统不够完善，对感染病例的发现、报告和分析不够及时和准确。
二、整改措施针对自查发现的问题，我院立即制定了一系列整改措施，以确保医院感染管理质量的提高。
1. 完善医院感染管理制度：对我院的医院感染管理制度进行全面的修订和完善，强化制度的执行力和监督考核机制。
2. 加强医院感染防控知识培训：组织全院范围内的医院感染防控知识培训，提高医务人员对感染防控知识的掌握程度，增强感染防控意识。
3. 强化消毒隔离工作：加强对消毒隔离工作的宣传和指导，确保医务人员熟练掌握消毒隔离操作流程，提高消毒隔离工作效果。
4. 规范无菌技术操作：在手术室、重症医学科等高风险科室开展无菌技术操作专项培训，确保医务人员无菌技术操作的规范性。
医院感染管理工作自查及整改记录医院感染自查整改记录医院感染管理是保障患者安全和提高医疗质量的关键环节之一。
为了确保医院感染管理工作的有效实施，我院进行了自查及整改记录。
本文将详细介绍自查的过程和整改的措施，以期提高医院感染管理水平。
一、自查过程自查是医院感染管理的第一步，它是对医院内各个环节进行全面、系统的检查，以发现存在的问题和隐患。
自查的过程分为以下几个方面：1.环境卫生：对医院内各个区域的卫生状况进行全面检查，包括手术室、病房、洗手间等。
重点关注卫生消毒措施的落实情况。
2.医疗设备管理：对医疗设备的清洁与消毒情况进行检查，确保设备的安全使用，避免交叉感染的发生。
3.医护人员操作规范：对医护人员的操作规范进行评估，包括手卫生、穿戴个人防护用品等，提醒医务人员注意并规范操作。
4.患者隔离管理：对患者的感染隔离情况进行检查，确保感染患者与非感染患者的有效隔离，避免交叉感染。
5.医疗废物管理：对医疗废物的分类、收集、运输和处置情况进行检查，确保废物处理符合相关规定，不会对环境和人员产生危害。
二、整改措施自查工作结束后，我院根据发现的问题和隐患，制定了相应的整改措施，以确保医院感染管理工作的有效改进。
整改的措施主要包括以下方面：1.加强职工培训：通过举办感染管理培训班、定期进行操作规范的考核等方式，提高医护人员的感染管理意识和操作规范性。
2.完善制度建设：修订医院感染防控制度，明确各个环节的责任分工和操作规范，并加强执行力度，确保制度得到有效落实。
3.加强设备管理：建立设备清洁与消毒记录，增加巡检频次，确保医疗设备的安全使用。
4.优化环境卫生：加强环境消毒措施，对各个区域进行定期消杀，确保医院内部的环境清洁和卫生。
5.强化废物管理：制定废物管理流程和规范，并加强监督检查，确保废物分类、收集、运输和处置符合相关要求。
三、整改效果自查与整改工作的实施过程中，我院积极采取措施，加强医院感染管理工作，取得了明显的成效。
医院感染管理工作自查及整改记录一、前言亲爱的领导，亲爱的同事们，大家好！今天，我要给大家讲一个严肃的话题——医院感染管理工作。
我们都知道，医院感染管理是一项非常重要的工作，关系到广大患者的健康和生命安全。
为了提高我们的医院感染管理水平，确保患者能够得到安全、有效的治疗，我们决定进行一次自查及整改工作。
下面，我将从以下几个方面进行详细的介绍。
二、自查内容1. 医院感染管理制度是否健全我们首先要检查的是医院感染管理制度是否健全。
制度是管理的基石，只有制度健全，才能保证管理工作的顺利进行。
我们要检查一下，我们的医院感染管理制度是否完善，是否涵盖了所有的感染预防和管理措施。
2. 感染防控培训是否到位我们要检查一下感染防控培训是否到位。
培训是提高医务人员感染防控意识的关键。
我们要确保每一位医务人员都接受了感染防控培训，掌握了感染防控的基本知识和技能。
3. 感染病例报告和监测是否及时有效我们还要检查一下感染病例报告和监测是否及时有效。
疫情就是命令，我们要做到发现一起，报告一起，处理一起。
我们要确保每一个感染病例都能得到及时、准确的报告，以便采取有效的控制措施。
4. 医疗设备和环境卫生是否符合要求我们还要检查一下医疗设备和环境卫生是否符合要求。
医疗设备是感染防控的重要保障，我们要确保设备的安全、清洁、无菌。
我们还要加强环境卫生管理，保持医院环境的整洁、舒适。
三、整改措施1. 完善感染管理制度针对自查中发现的问题，我们要立即制定整改措施，完善感染管理制度。
具体来说，就是要加强对医务人员的感染防控培训，确保每个人都能熟练掌握感染防控的基本知识和技能。
我们还要加强对医疗设备的管理和维护，确保设备的安全、清洁、无菌。
2. 加强感染病例的监测和报告为了确保感染病例能够得到及时、准确的报告，我们要加强感染病例的监测和报告工作。
具体来说，就是要建立健全感染病例的监测和报告机制，确保每一个感染病例都能得到及时、准确的报告。
我们还要加强对感染病例的追踪和处理工作，确保疫情得到有效控制。
院感自查问题及整改措施记录六篇第一篇: 院感自查问题及整改措施记录医院感染管理在医疗技术日趋发达的当今已成为一门学科，在医院管理中与医疗管理、护理管理步入了同一高度。
1月15日下午，本年度第一次医院感染管理委员会会议在五楼会议室召开。
医院感染管理委员会全体委员参加会议。
会上院感科向委员们汇报20__年医院感染管理工作情况、存在问题及整改措施。
（一）、存在的问题1、管理组织与制度欠缺。
首先，表现在领导的医院感染管理意识淡薄。
医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识，不重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作。
加上全院人员医院感染管理意识的单薄，存在着硬件设施简陋，布局不合理，消毒设备落后等问题。
2、各项制度不全面。
医院有消毒隔离制度，但各重点部门的管理制度、培训制度欠缺。
3、科室布局。
部分科室布局不合理，治疗室、处置室三区划分不明确，洗手设施不符合要求。
4、消毒隔离措施。
配备了动态消毒机及紫外线灯，但无紫外线灯管强度的监测。
（二）、整改措施1、加强领导的重视。
根据20__年颁布的《医院感染管理办法》的要求，100张床位的医院设立医院感染管理委员会，院长或主管医疗的副院长为感染委员会的主任委员，目的就是提高医院感染管理在医院的地位，把感染管理工作提到医院的工作日程上。
2、建立健全并完善各项管理组织与制度。
建立和落实制度是搞好感染管理工作的重要保证，制定切实可行的各项制度，做到“制定我做的，做我制定的”；建立感染管理委员会—感染管理专职人员—感染管理小组三级网络，责任到人。
3、感染管理小组的职责体现。
感染管理科是全院感染管理的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问题及时反馈到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、规范化。
4、坚持继续教育学习。
积极参加院外的培训，并将培训内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。
医院院感自查问题及整改措施记录一、院感自查问题1. 消毒设备不规范：消毒设备未按照标准操作流程进行消毒，导致消毒效果不佳，存在交叉感染的风险。
2. 空气净化设备维护不及时：空气净化设备长时间未清洁维护，影响净化效果，增加院内交叉感染风险。
3. 医护人员个人防护意识不强：部分医护人员在接触患者时未戴口罩、手套等个人防护用品，存在感染患者的风险。
4. 医疗废物处理不规范：部分医疗废物未按照规定分类、包装和处理，存在感染他人的风险。
5. 患者随意外出：部分患者在治疗期间未经医生允许擅自外出，增加院内感染传播的可能性。
6. 医疗设备消毒不彻底：部分医疗设备在使用后消毒不彻底，存在交叉感染的风险。
7. 护士站卫生管理不到位：部分护士站卫生整理不及时，地面、桌面等容易藏污纳垢，增加院感传播风险。
8. 医疗废物暴露风险：部分医疗废物容易暴露在外，增加院内感染的风险。
9. 食堂卫生管理不规范：食堂卫生管理不到位，存在交叉感染的风险。
10. 患者病历管理不到位：部分患者病历管理不规范，存在信息泄露和传染疾病的风险。
二、整改措施1. 加强消毒设备管理：对消毒设备进行定期检查、维护和保养，并加强操作人员的培训，确保消毒效果达标。
2. 定期维护空气净化设备：对空气净化设备进行定期清洁维护，确保净化效果良好，减少院内交叉感染风险。
3. 提高医护人员个人防护意识：加强医护人员个人防护培训，规范佩戴口罩、手套等个人防护用品，确保患者和医护人员的安全。
4. 规范医疗废物处理：制定医疗废物分类、包装和处理的标准操作流程，加强医疗废物管理，确保废物处理安全无害。
5. 控制患者外出行为：加强患者宣教，明确治疗规范和要求，制定严格的外出管理制度，减少院内感染传播的可能性。
6. 加强医疗设备消毒管理：建立医疗设备消毒管理制度，规范医疗设备使用和消毒流程，确保医疗设备的安全使用。
7. 提升护士站卫生管理：加强护士站卫生整理和消毒工作，定期进行卫生检查，确保护士站环境清洁卫生。
医院感染管理工作自查及整改记录在医院中，感染管理工作是至关重要的环节，直接关系到患者的生命安全和医疗质量。
为了提高感染管理工作水平，我院于近期展开了自查及整改工作，并形成了以下记录：一、自查情况1. 感染管理规章制度台账的建立与完善我院建立了完善的感染管理规章制度，包括感染控制、手消毒、医疗废物处理等方面，确保每一项规章都得到合理的执行和监督。
2. 人员培训与技能提升我们对医务人员进行了相关的感染管理培训，提高了他们的感染管理意识和技能，保证医疗过程中感染风险的最小化。
3. 医疗器械的清洁消毒严格执行医疗器械的清洁消毒规程，确保患者使用的器械得到科学有效的处理，杜绝交叉感染的风险。
4. 病房卫生与环境整治加大对病房卫生的监控力度，保持病房的洁净与干净，减少感染源的传播。
5. 定期感染管理质量检查定期对医院的感染管理质量进行检查，及时发现并解决存在的问题，确保医疗服务的质量和安全。
二、整改措施1. 增加感染管理专职人员为了加强感染管理工作，我们决定增加专职感染管理人员，加强对感染管理工作的监督与推进，确保规章制度的有效实施。
2. 完善感染管理培训计划进一步完善感染管理培训计划，提高医务人员的感染管理水平，不断提升医院的感染管理能力。
3. 更新医疗器械清洁消毒设备更新医疗器械清洁消毒设备，采用更加先进科学的清洁消毒技术，确保医疗器械得到有效处理，最大程度降低传染风险。
4. 完善病房卫生管理制度进一步完善病房卫生管理制度，加强病房的清洁与消毒，杜绝感染源的存在，保障患者的安全。
5. 强化定期检查监督加强感染管理质量的定期检查监督，切实发现问题隐患，及时整改，推动医疗服务的不断提升。
通过本次自查及整改工作，我院对感染管理工作进行了深入自查，并采取了切实有效的整改措施，相信在各级领导的支持下，我院的感染管理工作将迎来一个新的飞跃。
我们将继续不懈努力，确保患者的安全和医疗质量，为医院的可持续发展做出更大的贡献。
院感自查问题及整改措施记录5篇存在问题：1、专职人员不符合规定。
未定期开展和召开医院感染防控知识培训及医院感染委员会议。
2、医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。
3、没有微生物室，细菌室。
未开展环境卫生学监测。
4、开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符。
5、医务人员手卫生知晓率、执行率低。
6、个别科室器械包、器械清洗不干净。
供应室布局不合理，全院未开展医疗器械集中清洗、消毒，供应室未开展生物监测。
7、医院未开展多重耐药菌监测。
8、有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。
个别科室紫外线强度监测未按时进行。
9、污水处理无日常运行监测记录。
医疗废物警示标识不全。
10、医院传染病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。
整改措施：1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院感染管理人员岗位培训，持证上岗。
制定全员培训计划，定期培训，使制度落实到实处。
按照医院感染委员会会议制度召开医院感染委员会议2、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处。
3、积极和市人民医院（二甲医院）展开合作签定协议，定期对医院进行环境卫生学监测。
选派人员学习微生物（已经在地区医院学习中）。
在新医院组建微生物室。
4、开展综合性医院感染监测，要深入每个临床科室，认真仔细收集病人各种资料，分析医院感染在一定人群中发生分布及其影响因素，确定病人感染原因，结果，预防，落实监测工作，确保监测数据准确性，并将结果分析，按每个月反馈到各个科室。
5、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手卫生依从性。
6、各个科室一定要掌握《消毒技术规范》，按规范要求工作。
每月对供应室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。
医疗器械集中清洗在新医院组建中完成。
7、在院领导，医院感染委员会，会议决定后，短时间内，解决问题，开展耐药菌监测。
8、院感科加强检查。
9、污水处理按国家消毒标准，要有日常运行监测记录，加药后浓度监测每日两次；按粪大肠细菌培养每季度一次，致病菌监测半年一次。
医院感染管理工作自查及整改记录医院感染自查整改记录根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。
现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：(一)我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。
我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。
医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。
(二)加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。
我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。
加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。
举办了“医疗质量安全”等培训。
安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。
加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。
(三)健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。
(四)护理管理方面(1)护理管理组织能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。
(2)护理人力资源管理每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。
按计划认真执行完成。
(3)临床护理管理树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。
对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。
各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。
(五)、医院感染管理(1)建立健全了医院感染管理组织根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。
业务院长担任医院感染管理办公室主任，(2)医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。
每年召开医院感染管理会议，近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。
(3)加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识(4)认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。
加强了一次性使用用品的管理。
各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。
各科室按需领取，做到先用，有效期内使用。
一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。
二、存在问题：(一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。
患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
(三)住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。
2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。
三、整改措施：(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。
质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。
只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。
因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。
首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。
我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。
要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，xx年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。
加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
(二)加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。
科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。
3、加强病案质量的管理。
要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步加强医院感染的监控。
要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。
要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。
发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
5、进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。
要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。
提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗。
(三)进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。
让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。
要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。
每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
2、院办已制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。
态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。
要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。
决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。
无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。
要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。
(四)满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。
患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。
这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。
首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。
患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。
所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。
如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。
一、规范无菌物品的消毒1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的；二、规范消毒液的使用内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。
三、严格掌握物品的消毒时间1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。
2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；（2）支气管镜浸泡不少于20分钟；（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。
（4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。
四、加强重点部门的管理1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。
五、加强职业防护1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。
2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。
六、加强职业暴露的管理1、对医务人员进行相关知识的；2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。
七、加强环境卫生及污水污物的管理1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；2、防止医疗废物外泄；3、加强污水余氯的监测。
在院领导的重视和关系下，为进一步提高内科（中）的医院感染管理水平，依照《医院感染管理办法》、相关法律，法规和检查标准，结合我科实际情况，我科进行了本科院内感染工作的自查自纠：我科收治患者绝大部分为老年患者，病情复杂，病种多样，患者方面因素包括年老体弱，抗生素不规范使用，病人及陪床人员聚集导致隔离困难；此外还有医护人员及医院方面因素包括医护人员对手卫生重视不够、病房布局及消毒设施不够完善等方面。
导致我科可能出现医院内感染的原因有很多，只有针对其致病原因采取有效护理管理对策才能提高质量效果，降低医院内感染率，分析我科院内感染原因，讨论整改措施如下：1.根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度，并落实到位。
