特种设备使用单位落实企业安全生产主体责任自查表(叉车)企业名称 主要负责人 企业地址联系电话 检查人员 检查日期序号检查内容检查方式备注一、安全生产责任制1 制订发布特种设备安全生产责任制。
是☑否□ 查文件2 明确党委书记、董事长，总经理等法人代表人和实际控制人为特种设备安全生产第一责任人。
是☑否□ 3签订特种设备安全生产责任承诺书。
是☑否□查资料 二、安全生产资金投入 4 配备特种设备应急抢险工具，保障安全生产培训经费。
是☑否□查财务记录，查现场 5购买安全生产责任保险。
是□否☑查保险记录三、安全生产管理机构及人员6按规定设置特种设备安全生产管理机构。
是☑否□ 查文件7 配备特种设备安全管理人员和作业人员。
是☑否□ 查文件8特种设备作业人员持证上岗。
是☑否□查证书四、安全生产例会和例检等制度9建立特种设备例会和例检等制度。
是□否☑ 查文件10党委会每半年研究一次特种设备安全生产工作。
是☑否□查会议记录11总经理每月召开一次特种设备安全生产例会或安委会会议。
是□否☑12主要负责人每季度不少于一次深入车间检查特种设备安全生产工作。
是☑否□查检查记录 13分管负责人每周组织分析研究、部署解决特种设备安全生产具体问题。
是□否☑查记录五、安全风险排查管控 14重点监控特种设备是否建立分级管理制度。
是☑否□查文件查档案15 对重点监控特种设备登记建档，进行定期检验、评估、监控，并应急预案，告知从业人员和相关人员在紧急情况下应当采取的应急措施。
是☑否□六、事故隐患排查治理查文件、资料16 建立特种设备事故隐患排查治理制度，建立完善隐患排查治理档案，依法向特种设备监管部门报告特种设备事故隐患信息。
是☑否□查文件17 班组建立班前、班中、班后安全检查制度，车间建立重点部位和关键环节安全生产巡检制度。
是☑否□查检查记录18 对特种设备状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。
