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职业病防护设施一览表
编制： 审核（签字）：
编制日期： 年 月 日
防护设施名称
型号
使用车间和岗
位
防护用途
生产及安装
单位 验收日期 （年月日） 可燃气体报警器 DN-K10
00 操作班、装卸班 防有毒有害气
体泄漏 急救箱 操作班
应急救援
空调 化验室、控制室 防暑降温 风扇
锅炉房
防暑降温
DCS 自动化控制
控制室、锅炉房 机械化、自动化避免人员直接接触
手提式洗眼器
操作班、装卸班 接触酸、碱、有机物等有毒、腐蚀性
物质场合必备的应急、保护设施
静电接地自动报警器
装卸班
未接地自动报警
正压式空气呼吸器
操作班、装卸班 过滤式防毒面具 操作班、装卸班 防静电工作服 生产上所有岗位
安全防护眼镜 操作班、装卸班。
常见职业病危害防护设施
职业卫生防护设施指应用工程技术手段控制工作场所产生的有毒有害物质，防止发生职业危害的一切技术措施。
包括：a. 防尘、b. 防毒、c. 防噪声、振动、d. 防暑降温、防寒、防潮、e. 防非电离辐射（高频、微波、视频）、f. 防电离辐射、g. 防生物危害、h. 人机工效学
一般常见职业卫生防护设施有：
序号防护项目设施名称
1 防尘集尘风罩、过滤设备（滤芯）、电除尘器、湿法除尘
器、洒水器
2 防毒隔离栏杆、防护罩、集毒风罩、过滤设备、排风扇（送风通风排毒）、燃烧净化装置、吸收和吸附净化装置有毒气体报警器、防毒面具、防化服
3 防噪声、振动隔音罩、隔音墙、减振器
4 防暑降温、防寒、
防潮
空调、风扇、暖炉、除湿机
5 防非电离辐射（高
频、微波、视频）
屏蔽网、罩
6 防电离辐射屏蔽网、罩
7 防生物危害防护网、杀虫设备
8 人机工效学
如通过技术设备改造，消除生产过程中的有毒有害源；生产过程的中密闭、机械化、连续化措施、隔离
操作和自动控制等
9 安全标识警示标识。
职业病防护设施检修、维护记录表车间名称车间负责人
防护设备名称检修时间
检修、维护情况：
验收意见:负责人（签名）：
日期：年月日（本质上一定要确保防护设施工作正常有效，本表可每季度填一份）
职业病防护设施检修、维护记录表车间名称二车间车间负责人
防护设备名称移动式电焊烟尘净化器检修时间202X年2月15日检修、维护情况：
202X年2月15日，二车间调试一工段对移动式电焊烟尘净化器进行检查维护保养，主要对转动部分时行润滑，清除设备上积尘等。
验收意见:负责人（签名）：
日期：年月日
职业病防护设施检修、维护记录表车间名称一车间车间负责人
防护设备名称脉冲布袋除尘器检修时间202X年5月18日检修、维护情况：
一车间钳工打磨间脉冲布袋除尘器布袋损坏，无法达到预期的除尘效果，更换个别已损坏的除尘器布袋。
验收意见:负责人（签名）：
日期：年月日
职业病防护设施检修、维护记录表车间名称一车间车间负责人
防护设备名称复材铣床除尘装置检修时间202X年8月18日检修、维护情况：
202X年8月18日，一车间数控工段对复材铣床除尘装置积尘进行清理。
验收意见:负责人（签名）：
日期：年月日。
年度职业病防治计划实施检查表编制：审核（签字）：编制日期：年月日年度职业病防治经费一览表编制：审核（签字）：编制日期：年月日职业病防护设施一览表编制：审核（签字）：编制日期：年月日职业病防护设施检修、维护记录表年度个人防护用品发放使用记录编制：审核（签字）：编制日期：年月日附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明。
工作场所警示标识一览表编制：审核（签字）：编制日期：年月日用人单位职业卫生检查和处理记录表备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。
职业卫生监管意见和落实情况记录表建设项目职业卫生“三同时”审查登记表项目名称：项目类型：______项目投资：建设工期：年月日至年月日存在的主要职业病危害因素：审查结论：编制：审核（签字）：编制日期：年月日说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。
生产经营单位基本情况12 / 72年度职业卫生宣传培训一览表职业卫生教育培训签到表单位：年月日编制：审核（签字）：编制日期：年月日说明：1培训类型为劳动者上岗前培训、在岗期间定期培训，用人单位主要负责人、职业卫生管理人员培训；2 签到名单可附后。
年度职业防治经费记表编制：审核（签字）：编制日期：年月日说明：发票复印件附后。
年度个人防护用品的发放使用记录编制：审核（签名）：编制日期：年月日生产车间职业卫生检查和处理记录表职业卫生监督意见和落实情况记录表职业健康检查结果登记表制表：王宗江审核：21 / 72职业健康检查结果汇总表22 / 72职业健康检查异常结果登记表车间：体检类别：体检日期：年月日23 / 72编制：审核（签名）：编制日期：年月日职业病患者一览表24 / 72编制：审核（签名）：编制日期：年月日疑似职业病患者一览表25 / 72编制：审核（签名）：编制日期：年月日职业病和疑似职业病人报告龙口市安全生产监督管理局、龙口市卫生局、卫生监督所：26 / 72我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人___人。
