ACS诊断和治疗PPT课件

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（三）、ACS转归
急性冠脉综合征
无ST段抬高 NSTEMI
ST段抬高
UA
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NQMI
QMI
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（四）、ACS危险度分层
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为什么要进行危险度分层？
由于静息性缺血性胸痛患者心脏性死亡和非致 死性缺血事件的危险性增加，因此，估计预后 常常需要进行危险度分层。而且，具有高度可 能的CAD患者，发生心血管事件的危险性大于 只有低度可能性的患者。
评估危险性有助于：
1、选择治疗场所（CCU、病房或门诊）
2、治疗方法选择（血小板 GpⅡb/Ⅲa受
体拮抗剂和冠脉血管重建）
3、评价患者的预后
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危险性分层有那些依据？
所有胸部不适的患者，应确定CAD引起急性缺血的 可能性：高、中、低
胸痛患者应做早期危险度分层，重点在心绞痛症状、 体检所见、ECG所见和心脏损伤的生化标记物
LVEF＜40%，视为高度危险组；
心绞痛发作时并发左心功能不全、二尖瓣返流、 严重心律失常或低血压（收缩压≤90mmHg）， 为高度危险组；
当横向指标不一致时，按危险度高的指标分类；
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ACS的处理流程
胸闷不适或胸痛
非心原性因素
早期心电图评价ຫໍສະໝຸດ 急性冠脉综合征UA或NSTEMI处理策略 无ST段抬高 ST段抬高 早期再灌注策略
进行性胸痛患者即刻（10min内）做12导联ECG。 有ACS胸痛病史，但胸痛随时间延长可以缓解的患 者，应尽快获得12导联ECG。
所有表现为ACS胸痛的患者，均应测定心脏损伤的
生化标记物。肌钙蛋白(cTnT/cTnI)是心脏特异的优
选标记物，所有患者均应尽可能测定。CK-MB试剂
条测定也可以接受。胸痛发作6小时内心脏标记物阴
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ACS的病理生理基础
2、急性血栓形成 研究发现：
男性68%首发AMI和心脏猝死出现在冠脉 狭窄＜50%的病例
女性中50%的首发AMI和心脏猝死出现在 冠脉狭窄＜50%的病例
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ACS的病理生理基础
一旦斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂 斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓。
当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以纤维 蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓——红色血栓，冠 脉血流完全中断，ECG一般表现为ST段抬高。
当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为 主——白色血栓。
形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲 击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为UA或NSTEMI。
性的患者，应当在6-12小时内采取第2份血样标本
（即症状发作后9小时）。
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心肌标记物的评价
CK-MB亚型和肌红蛋白诊断早期（6小时内）MI最有 效，而cTnT/cTnI则对心脏有高度特异性，病程晚期诊 断MI最有效。
肌钙蛋白（ cTnT/cTnI ）能够发现少量心肌损害，即 “微灶性MI”（微梗死），并且肌钙蛋白的浓度对预 后的评价更有意义。
CK-MB是大面积MI有用的标记物，但是CK-MB正常
不能除外微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危险。 CK-MB要连续测定。
使用肌钙蛋白时，临床医务人员和检验科人员要熟悉 使用方法，努力协作，缩短测定时间。
强调：发病6小时内，肌钙蛋白可以不升高，此时如果
阴202性0年1，0月2在日 发病8-12小时应再次测定。
血清标志物评价
UA
NSTEMI
STEMI
48小时后评价
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UA
非Q波MI
Q波MI
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二、STEMI的诊断与 处理
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（一）STEMI的诊断标准
必须至少具备以下三条 标准中的两条：
1、缺血性胸痛的临床病史；
2、心电图的动态演变；
3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动 态演变；
注意：一些AMI患者症状不典型，如：牙 痛、腹痛或无痛，且多见于老年人、糖尿 病患者。
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（二）尽可能作出相关诊断
1、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、解剖及病理诊断：如 急性前壁心肌梗死 3、心电图特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死 4、心脏大小：如心脏扩大 5、心律情况：短阵室速 6、心功能情况（Killip分级） 7、合并症及伴随疾病诊断：如室壁瘤
理生理基础是不稳定的冠状动脉粥样硬化
斑块及伴随的血小板聚集、血栓形成，从 而导致急性、亚急性心肌缺血。
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（二）ACS的病理生理基础
1、血管病变与不稳定斑块的演变
（1）稳定斑块
特征：稳定的冠脉粥样硬化斑块不易破裂， 斑块表层胶原纤维含量多、厚，炎症细胞少。
（2）不稳定斑块
特征：不稳定斑块纤维帽薄、脂核大，尤 其斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂， 稳定性差。当不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂 时，内膜下基质蛋白暴露，促血小板和凝血因 子激活，促进血小板聚集，形成血小板血栓。
急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）
——现代诊断与治疗
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一、ACS的概念、病 理生理、分型
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（一）、ACS的概念
ACS作为一个连续的疾病谱，包涵了不稳 定型心绞痛、无ST段抬高的急性心肌梗死 （大部分演变为非Q波心肌梗死）、ST段 抬高的急性心肌梗死（大部分演变为Q波 心肌梗死）和猝死。这一组疾病共同的病
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如何进行临床危险度分层（一）？
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组别 心绞痛类别
发作时 持续 cTnT/
（危险性）
ST压低幅度 时间 cTnI
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低 初发、恶化劳力型 ≤1mm ＜20min 正常
无静息时发作
中 A.1个月内出现的
正常
静息性心绞痛
＞1mm ＜20min 或轻度
B.梗死后心绞痛
升高
高 A.48小时内反复
发作静息性心绞痛 ＞1mm ＞20min 升高
B.梗死后心绞痛
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如何进行临床危险度分层（二）？
注解：
陈旧性心肌梗死患者危险度分层上调一级，心 绞痛为非梗死区缺血所致时，视为高度危险组；