儿童结节性硬化症的临床与影像特点(附13例病例分析)

2例多系统受累结节性硬化症患者的CT影像分析1 病例简介病例1，女，55岁，主诉：发热3天伴乏力纳差。

体格检查：头面部局部皮肤扁丘状增厚，红褐色，质韧，表面光滑；面部三角区间红色皮疹，按之稍褪色，无贫血貌；左眼睑下垂；左侧腰部数枚直径约0.5-2cm淡红色斑块。

实验室检查尿蛋白阳性，尿红细胞26/uL，尿白细胞36/uL。

头颅、胸腹部CT检查示骨骼及多脏器改变，如图1。

根据国际结节性硬化症诊断标准最终确诊结节性硬化症（TSC）。

病例2，女，32岁，主诉：体检发现蛋白尿2年余，加重2月。

体格检查：面部三角区间红色皮疹，按之稍褪色，无贫血貌；左上腹压痛，无反跳痛，双肾区叩击痛。

实验室检查尿隐血、尿蛋白及尿酮体阳性，尿红细胞65/uL，尿白细胞100/uL。

头颅、胸腹部及脊柱CT检查示骨骼及多脏器改变，如图2。

根据国际结节性硬化症诊断标准最终确诊结节性硬化症（TSC）。

图1 女，55岁，TSC。

（A）CT平扫双肾AML双肾轮廓显著增大，右侧为著，肾实质显示不清，见多发不规则形混杂密度肿块影，脂肪成分多。

（B）CT平扫肺LAM病双肺多发小囊状透亮影。

（C，箭）骨窗显示骶椎体及棘突多发斑片状致密影。

（D，箭）CT平扫示左眼球萎缩并钙化。

（E，箭）CT平扫示双侧脑室室管膜下对称分布多发小结节状高密度影。

（F，箭）CT平扫示头部皮肤广泛增厚并密度增高。

（G、H，箭）骨窗示颅骨广泛增厚并多发斑片状致密影。

图2 女，32岁，TSC。

（A）CT平扫示双肺透亮度增加，多发小囊状透亮影。

（B、D）CT平扫示双肾体积增大，左肾为著，多发血管平滑肌脂肪瘤，轮廓不清。

（C）骨窗脊柱矢状位示椎体及棘突多发斑片状骨质密度增高影。

（E）骨窗示双侧髋骨多发斑片状骨质密度增高影。

（F）肝左内叶小圆形脂肪密度影。

（G）室管膜下小结节状高密度影。

2 讨论结节性硬化症（tuberous sclerosis,TSC）又称Bourneville病，是一种常染色体显性遗传的神经皮肤综合征，多由外胚叶组织的器官发育异常所致，可出现脑、皮肤、周围神经、肾等多器官受累，其特征是在多个器官中形成错构瘤，典型的三联征是面部皮脂腺瘤、癫痫发作和智能减退。

6月龄以内婴儿结节性硬化症临床特征分析陈湘湘;袁天明【摘要】目的探讨6月龄以内婴儿结节性硬化症(TSC)的临床特点.方法回顾分析15例6月龄以内确诊为TSC患儿的临床资料.结果 15例患儿男6例、女9例.因癫痫就诊13例,表现为婴儿痉挛8例,因产前发现心脏肿瘤就诊2例,可见3个以上色素脱失斑10例.15例患儿头颅磁共振成像均显示有室管膜下结节,其中13例同时合并皮质下结节;8例心脏超声检查提示多发横纹肌瘤;11例行眼底检查者中9例发现眼底错构瘤;2例行基因检查均阳性.结论癫痫为6月龄以内婴儿TSC的主要就诊原因,细致的体格检查、头颅磁共振成像、心脏B超及眼底检查对早期TSC诊断具有重要意义.【期刊名称】《临床儿科杂志》【年(卷),期】2019(037)006【总页数】4页(P436-439)【关键词】结节性硬化症;癫痫;心脏横纹肌瘤;视网膜错构瘤【作者】陈湘湘;袁天明【作者单位】浙江大学医学院附属儿童医院浙江杭州 310051;浙江大学医学院附属儿童医院浙江杭州 310051【正文语种】中文结节性硬化症（tuberous sclerosis complex，TSC）是一种常染色体显性遗传的神经皮肤综合征，临床表现以多器官错构瘤样改变为典型病理特征，可累及脑、心、肾、肺、肝、消化道等，致病原因为TSC1和TSC2基因突变，2/3为散发病例。

TSC在不同年龄临床表现各异。

2012年6月，国际TSC共识会议更新了临床诊断标准，并提出了改良的Gomez标准[1]。

TSC的平均诊断年龄为7.5岁左右[2]，6月龄以内婴儿和新生儿明确诊断病例数较少。

本研究收集2013-2018年明确诊断的15例6月龄以内婴儿和新生儿TSC的临床资料，回顾分析6月龄以内婴儿TSC的临床特点。

1 临床资料2013年7月至2018年7月浙江大学医学院附属儿童医院确诊TSC的15例6月龄以内患儿中男6例、女9例，就诊年龄出生1小时～6个月。

可治性罕见病—结节性硬化症一、疾病概述结节性硬化症( Tuberous sclerosis complex，TSC)是一种常染色体显性遗传疾病，是TSCl/2基因突变导致mTOR蛋白的过度激活，从而异常细胞生长增殖，蛋白合成和血管新生，是可以在全身多器官发病的遗传疾病[1]。

TSC于1862年von Recklinghausen首次报道，可以影响到发育早期细胞的分化、增殖和迁移[2]。

TSC是一种罕见病，美国为25 000到40 000病例，全球为100万～200万病例，发病率为1/6 000～1110 000。

不同种族和性别均可发病，无显著差异。

基因突变是TSC的主要病因，80%～85%的TSC患者由于TSC1或者TSC2基因突变引起。

15%～20%确诊TSC的患者检测不到TSC基因突变，这部分患者症状通常较轻。

TSC1基因编码hamartin（错构瘤蛋白），TSC2基因编码tuberin（马铃薯球蛋白）。

Hamartin和tuberin能形成夏合体（TSC复合体），参与多条细胞信号转导通路，其中包括mTOR通路。

TSC基因突变导致mTOR通路的调节异常，是TSC发病的关键[3-4]。

二、临床特征TSC临床表现多种多样，常侵犯多脏器及组织，任何器官或组织几乎均可受累。

癫痫发作、面部皮脂腺瘤和智力障碍称为TSC三联征，部分病人有典型症状，有的患者可完全无临床表现。

1．神经系统病变神经系统病变是TSC的重要表现。

特征性病变主要包括：皮质结节、室管膜下结节(SEN)、室管膜下巨细胞星形细胞瘤（SEGA）[5]其他重要神经系统症状包括癫痫、智力减退（与癫痫密切相关）、注意力缺陷多动障碍、人格和行为异常、情绪紊乱和精神异常等。

癫痫是TSC最常见的神经病学表现，80%到90%TSC患者会发生癫痫。

通常1岁以内发病，可能与皮质结节有关。

TSC患者的常见发作类型包括婴儿痉挛症、复杂部分性发作、全身性强直阵挛性发作、全身性阵挛性发作等。

病例报告患儿女，生后24小时，因气促23小时于2013年12月29日入院治疗。

G1P1，足月，因胎心减慢急诊剖宫产娩出，生后Apgar 评分1分钟、5分钟均为10分，出生体重3400g 。

生后1小时出现气促，逐渐加重。

孕母孕期定期检查，胎心波动在110～120次/分，孕30周时发现阴道炎，余检查无异常。

查体：体温36.5℃，心率128次/分，呼吸68次/分。

正压通气下血氧饱和度94%，神志清，前囟平（1.0cm ×1.0cm ）。

胸廓饱满，三凹征阳性，双肺呼吸音清。

心音略低钝，律齐，未闻及病理性杂音。

腹软，未触及包块。

肌张力正常，握持反射、拥抱反射可引出。

否认家族遗传病史。

X 线胸片提示左肺过度通气。

2014年1月8日头磁共振检查：双额顶叶、半卵圆区、侧脑室旁及基底节区多发点片状短T1、短T2信号，弥散加权成像提示部分病灶略高信号（图1）。

1月11日动态脑电图:左额、中央区棘波灶。

1月21日复查头磁共振较前无明显改变（图1）。

住院期间经对症治疗，呼吸逐渐平稳，未出现过神经系统异常表现。

出院诊断：（1）多发脑损伤。

（2）急性呼吸窘迫综合征。

3月28日（生后3个月）患儿复诊心肺听诊未见异常，四肢肌张力正常，抬头良好，未见病理反射。

复查头磁共振提示双侧半卵圆中心、侧脑室旁、基底节区、额顶颞枕叶多发斑片模糊样短T1短T2信号影，尤其以脑室旁、皮层与白质交界处明显（图1）。

4月4日肾脏超声：双肾大小正常，右肾见多个液性区，较大者约1.4cm ×1.2cm ；左肾见多个液性区，较大者约0.7cm ×0.6cm ，边界清，内呈无回声，提示双肾囊肿。

4月5日心脏超声：心室内见多个中等回声团，边界较清，左室前壁近心尖部较大者范围约8mm ×5mm ，右室内较新生儿结节性硬化症误诊为脑损伤1例陈丹　毛健（中国医科大学附属盛京医院　新生儿科，沈阳110004）大者范围约4mm ×4mm ，无明显活动度；各心腔内径在正常范围，房间隔卵圆孔处可探及左向右分流信号，分流束宽约5mm 。

㊃论 著㊃[收稿日期]2017-09-19;[修回日期]2017-10-25[作者简介]刘斋(1978-),女,河北辛集人,河北医科大学第一医院副主任医师,医学学士,从事医学影像诊断研究㊂*通讯作者㊂E -m a i l :h e l i 801104@163.c o m结节性硬化症患者皮质结节的M R I 表现及表观扩散系数值特征分析刘 斋,贾立镯,任庆云,何 丽*(河北医科大学第一医院放射科,河北石家庄050031) [摘要] 目的观察结节性硬化症(t u b e r o u s s c l e r o s i s c o m p l e x ,T S C )患者大脑皮质结节的M R I 表现及表观扩散系数(a p p a r e n t d i f f u s i o n c o e f f i c i e n t ,A D C )值的特征㊂方法回顾性分析21例T S C 患者的颅脑M R I 表现,根据皮质结节M R I 表现特点,将其分为典型皮质结节组及囊性皮质结节组,记录各组皮质结节的结节数量并测量皮质结节的A D C 值㊂结果21例患者均有皮质结节,其中典型皮质结节组9例,囊性皮质结节组12例㊂室管膜下结节M R I 表现为T 1W I 序列呈等或稍高信号,T 2W I 序列呈稍低信号小结节状影㊂囊性皮质结节组患者的皮质结节平均数量多于典型皮质结节组(P <0.05),2组室管膜下结节的平均数量差异无统计学意义(P >0.05)㊂囊性皮质结节组结节的平均A D C 值高于典型皮质结节组(P <0.05)㊂结论T S C 患者皮质结节的M R I 表现分为典型皮质结节及囊性皮质结节,囊性皮质结节组结节数量多于典型皮质结节组,囊性皮质结节的A D C 值高于典型皮质结节㊂ [关键词] 结节性硬化症;大脑皮质;磁共振成像 d o i :10.3969/j .i s s n .1007-3205.2017.11.018 [中图分类号] R 742.89 [文献标志码] A [文章编号] 1007-3205(2017)11-1319-04M R I f i n d i n g a n dA D Cm e a s u r e m e n t s o f c o r t i c a l t u b e r s i n p a t i e n t sw i t h t u b e r o u s s c l e r o s i s c o m pl e x L I UZ h a i ,J I A L i -z h u o ,R E N Q i n g -yu n ,H EL i *(D e p a r t m e n t o f R a d i o l o g y ,t h eF i r s tH o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050031,C h i n a )[A b s t r a c t ]] O b je c t i v e T oa n a l y z e M R If e a t u r e sa n d A D C v a l u e so fc o r t i c a lt u b e si n p a t i e n t sw i t ht u b e r o u ss c l e r o s i sc o m p l e x (T S C ).M e t h o d s T h e M Ri m a ge sof 21p a t i e n t sw i t h T S Cw e r er e v i e w d e dr e t r o s p e c t i v e l y ,t y p i c a la n dc y s t -l i k ec o r t i c a l t u b e r st y pe sw e r e i d e n t if i e d b a s e do nt h e M R Is ig n a l i n t e n s i t y o fc o r t i c a l t u b e ,a l l p a t i e n t s w e r ed i v i d e di n t ot w o g r o u ps c o r r e s p o n d i n g t o t h et u b et y pe .T h ec o r t i c a l t u b ec o u n t sw e r er e c o r d e d .A D Cv a l u e so fc o r t i c a l t u b ew e r em e a s u r e d .R e s u l t s Of 21p a t i e n t sw i t hT S C ,t h eg r o u p o f t y p i c a l c o r t i c a l t u b e rw a s 9c a s e s ,a n o th e r g r o u p w a s 12c a s e s .S u b e p e n d y m a l n o d u l e a p p e a r s a si s o i n t e n s i t y o r h y p e r i n t e n s i t y o nT 1-w e i g h t e d i m a g e sa n dh y p o i n t e n s i t y o nT 2-w e i g h t e d i m a ge s .M e a nc o r t i c a l t u b e rc o u n t i n c y s t -l i k e c o r t i c a l t u b e r g r o u p w a sm o r e t h a n t h e c o u n t i n t y p i c a l c o r t i c a l t u b e r g r o u p (P <0.05).T h e r ew a s n o s i g n if i c a n t d i f f e r e n c e i n t h e a v e r ag e n u m b e r o f s u b e p e n d y m a l n o d u l e s b e t w e e n th e 2g r o u p s (P >0.05).M e a nA D Cv a l u e o f c y s t -li k e c o r t i c a l t u b e r g r o u p w a s h i gh e r t h a n t h e v a l u e o f t y p i c a l c o r t i c a l t u b e r g r o u p (P <0.05).C o n c l u s i o n T y p i c a l c o r t i c a l t u b e r sa n dc ys t -l i k ec o r t i c a l t u b e r sw e r e i d e n t i f i e d ,m e a n t u b e r c o u n t i n c y s t -l i k e c o r t i c a l g r o u p w a sm o r e t h a n t h a t i n t y p i c a l c o r t i c a l t u b e r s g r o u p ,A D C v a l u e so fc y s t -l i k ec o r t i c a lt u b e r w a sh i g h e rt h a nt h a ti nt y p i c a l c o r t i c a l t u b e r .[K e y wo r d s ] t u b e r o u s s c l e r o s i s ;c e r e b r a l c o r t e x ;m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g 结节性硬化症(t u b e r o u ss c l e r o s i sc o m pl e x ,T S C )是常染色体显性遗传的多系统疾病,可累及头颅㊁心脏㊁皮肤㊁肾脏㊁肺㊁视网膜[1];癫痫㊁智力障碍和面部血管纤维瘤是T S C 的典型临床表现㊂皮质结节是T S C 患者常见的影像学表现,其大小㊁形态㊃9131㊃第38卷第11期2017年11月河北医科大学学报J O U R N A L O F H E B E I M E D I C A L U N I V E R S I T YV o l .38 N o .11 N o v . 2017Copyright ©博看网. All Rights Reserved.和位置不尽相同[1]㊂本研究收集21例T S C患者临床及影像学资料,总结T S C皮质结节的M R I表现及表观扩散系数(a p p a r e n td i f f u s i o nc o e f f i c i e n t, A D C)值特点,旨在为T S C的诊断及治疗提供科学依据㊂1资料与方法1.1一般资料收集2010年6月 2016年2月我院经临床和影像学诊断的21例T S C患者的影像资料,T S C患者均符合美国T S C联盟制定的诊断标准[2],满足2项主要特征或1项主要特征加2项次要特征可以确定诊断㊂其中男性12例,女性9例,年龄2个月~27岁,中位年龄2岁㊂临床表现为癫痫17例,发育迟缓3例,无症状1例㊂1.2检查方法所有患者均应用G Es i g n a1.5T T w i n s p e e d M R扫描仪进行检查,使用8通道头颈联合线圈㊂扫描序列包括轴位T1W I㊁T2W I㊁F L A I R㊁DW I序列㊂年龄ɤ2岁儿童T1W I序列参数:T R1740m s/T E22m s,F O V20c mˑ18c m,矩阵288ˑ192,激励次数2次;T2W I序列参数: T R4000m s/T E102m s,F O V20c mˑ18c m,矩阵320ˑ288,激励次数2次;DW I采用平面回波成像(e c h o p l a n a r i m a g i n g,E P I):F O V20c mˑ20 c m,T R4500m s,T E67m s,b值为0和1000;T2-F L A I R序列参数:T R8800m s/T E121m s,F O V 20c mˑ20c m,矩阵288ˑ192,激励次数2次㊂层厚5mm,层间距1mm㊂年龄>2岁儿童及成人扫描T1W I序列参数:T R1760m s/T E21m s,F O V 24c mˑ18c m,矩阵320ˑ256,激励次数2次; T2W I序列参数:T R4000m s/T E102m s,F O V 24c mˑ18c m,矩阵288ˑ192,激励次数2次;T2-F L A I R序列参数:T R8802m s/T E123m s,F O V 24c mˑ24c m,矩阵288ˑ192,激励次数2次; DW I采用E P I:F O V24c mˑ24c m,T R4500m s, T E65m s,b值为0和1000㊂层厚6mm,层间隔1 mm㊂1.3 A D C值的测量应用A DW4.4工作站后处理软件将患者的DW I图像进行处理生成A D C图,感兴趣区放置于结节的中心,对2组患者皮层结节进行测量,测量尽量避开邻近脑沟;每个测量值重复测量3次,取其平均值作为该区域的A D C值㊂1.4统计学方法应用S P S S19.0统计学软件分析数据㊂正态分布的计量资料比较采用独立样本t 检验;为非正态分布的计量资料比较采用秩和检验㊂P<0.05为差异有统计学意义㊂2结果根据皮质结节M R I图像的信号特点,将其分为典型皮质结节和囊性皮质结节,前者T1W I序列呈等信号或低信号,T2W I及F L A I R序列呈高信号,而囊性皮质结节T1W I序列呈低信号,T2W I序列呈高信号,F L A I R序列表现为中心低信号周围高信号㊂根据21例患者头颅M R I图像中是否存在囊性皮质结节分为典型皮质结节组9例(图1)和囊性皮质结节组12例(图2),囊性皮质结节M R I表现为囊性皮质结节与典型结节混合出现㊂21例T S C患者中有18例可见室管膜下结节,M R I表现为位于侧脑室边缘的小结节状信号,T1W I序列呈等或稍高信号,T2W I序列呈稍低信号㊂图1F L A I R序列,轴位图像,双侧额顶叶典型皮质结节病灶呈均匀高信号F i g u r e1L A I Ri m a g e,a x i a l i m a g ea n dF L A I Ri m a g es h o w h o m o g e n e o u s l y h y p e r i n t e n s e s i g n a l o f t y p i c a l c o r t i c a l t u b e r s i n b i l a t e r a l f r o n t a l a n d p a r i e t a l l o b e s图2F L A I R序列,轴位图像,双侧额顶叶囊性皮质结节病灶呈中心低周围高信号F i g u r e2F L A I Ri m a g e,a x i a l i m a g ea n dF L A I Ri m a g e s h o w h y p o i n t e n s e s i g n a l i n c e n t r a l r e g i o n s u r r o u n d e d b y h y p e r i n t e n s e r i mo fc y s t-l i k ec o r t i c a l t u b e r sb i l a t e r a lf r o n t a la n d p a r i e t a l l o b e s囊性皮质结节组患者的皮质结节平均数量多于典型皮质结节组,差异有统计学意义(P<0.05);2组室管膜下结节的平均数量差异无统计学意义(P>0.05)㊂见表1㊂㊃0231㊃河北医科大学学报第38卷第11期Copyright©博看网. All Rights Reserved.典型皮质结节组9例患者测量了18个典型结节的A D C值,囊性皮质结节组12例患者测量了25个囊性结节的A D C值;囊性皮质结节组结节的平均A D C值高于典型皮质结节组,差异有统计学意义(P<0.05)㊂见表2㊂表1典型皮质结节组与囊性皮质结节组结节数和室管膜下结节数比较T a b l e1C o m p a r i s o no f t h e c o r t i c a l t u b e r c o u n t a n d t h e s u b e p e n d y m a l n o d u l e c o u n t i n t y p i c a l a n dc y s t-l i k e c o r t i c a l t u b e r g r o u p(个)组别例数皮质结节数(x-ʃs)室管膜下结节数[M(Q R)]典型皮质结节组96.33ʃ3.203.78(3.77)囊性皮质结节组129.50ʃ1.936.08(3.96)t/Z2.8271.108P0.0110.268表2典型皮质结节组与囊性皮质结节组皮质结节A D C值比较T a b l e2C o m p a r i s o no f t h e c o r t i c a l t u b e rA D Cv a l u ei n t y p i c a l a n d c y s t-l i k e c o r t i c a l t u b e r g r o u p(x-ʃs,ˑ10-3mm2/s)组别结节数A D C值典型皮质结节组181.18ʃ0.11囊性皮质结节组251.85ʃ0.34t7.943P0.0003讨论T S C又称B o u r n e v i l e病,是一种常染色体显性遗传的神经皮肤综合征,在出生时的发病率为1ʒ6000~1ʒ12000[3],由2种不同的致病基因突变所致,T S C1基因定位于染色体9q34,其产物为错构瘤蛋白,T S C2基因定位于染色体16p13,其产物为马铃薯蛋白,70%患者为自发性基因突变[4-5],T S C患者中80%~85%可检测到T S C1或T S C2基因突变,而15%~20%检测不到基因突变,可能原因是患者体内T S C基因仅部分突变,另外部分的T S C基因正常[6-7];散发病例多见,约2/3无阳性家族史㊂T S C最常受累的器官是脑组织,主要脑内病变包括皮质结节㊁室管膜下结节㊁室管膜下巨细胞星形细胞瘤及脑白质病变,常引起患者癫痫㊁发育迟缓等临床表现;T S C典型临床表现为 三联征 ,即颜面皮脂腺瘤㊁癫痫发作和智力低下,其中癫痫发作最为常见,约2/3患者发展成难治性癫痫[8]㊂张林妹等[9]报道T S C患者各脏器出现症状的时间不同,最早出现的是心脏横纹肌瘤,超声可发现,79.0%因癫痫发作而就诊㊂本研究以癫痫就诊的患者占81.0%(17/21),与其类似㊂学者认为皮质结节是确定诊断中枢型T S C的特征,是癫痫发生的病理基础[10]㊂皮质结节显微镜下显示异常的轻-重度皮质分层结构紊乱,6层结构消失,组成皮质结节的特征细胞为巨细胞和形态异常神经元;前者呈气球样细胞,胞质嗜酸性呈毛玻璃样,胞质丰富,其内无尼氏体,核仁明显,偶见核内包涵体;后者细胞形态怪异,细胞大小与极向异常,有粗的尼氏体,细胞核大呈泡状,有显著核仁,核膜厚;在结节中的神经元是不成熟的,或者是在发育上静止的细胞类型[10-11]㊂皮质结节MR I表现随着年龄而变化,常见的为T1W I序列低信号,T2W I序列高信号,新生儿期结节呈T1W I呈高信号,而T2W I 呈低信号,较大的婴儿㊁儿童结节通常呈T1W I低信号或等信号,T2W I序列呈高信号,随年龄增大结节逐渐转变为T1W I低信号,T2W I高信号[12-13]㊂程华等[13]报道,10例年龄<6个月患儿皮质及皮质下结节94.0%T1W I序列呈高信号,75.2%T2W I序列呈低信号㊂本研究3例年龄<6个月患儿中,只有1例结节呈T1W I序列呈高信号,T2W I序列呈低信号,与文献报不一致,可能与年龄<6个月的病例数量少有关㊂皮质结节好发于额叶,其次是顶叶㊁颞叶和枕叶[13]㊂本研究中皮质结节分布趋势与文献一致,额叶最多,其次为顶叶㊁颞叶㊁枕叶㊂囊性结节可能是由于结节内发生了细胞退变,产生了铁㊁钙沉积,小的囊变及角质增生等的改变[12-14]㊂最近,C h u-S h o r e等[14]研究显示,皮层囊性结节与T S C2基因突变有密切关系,癫痫表现更加严重㊂约有50%T S C患者有囊性结节,以婴幼儿及儿童更为常见,文献报道一组17例囊性皮质结节中,7岁及以下的儿童占82%,>7岁的儿童仅占18%[12]㊂本研究12囊性结节例中,9例为2岁及以下婴幼儿,仅3例为>2岁的儿童及成人㊂囊性皮层结节的患者有更严重的MR I异常及临床表现,皮质结节的数量是反映T S C患者神经病学严重程度的指标㊂本研究中囊性皮质结节组结节平均数量显著多于典型皮质结节组㊂与文献报道基本一致[1]㊂本研究还发现囊性结节组中皮质结节范围相对较大,呈边缘模糊的大片状,而典型皮质结节组多为孤立结节㊂文献报道囊性皮质结节占优势的患者中67%并发室管膜下巨星形细胞瘤,可以导致脑积水㊁颅内压增高甚至死亡[1]㊂本研究囊性皮质结节组中未发现并发室管膜下巨星形细胞瘤,可能与患者年龄偏小有关㊂有研究显示囊性皮质结节并不是静止不变的,在病例随访中囊性皮质结节的数量及大小均可以增加[14]㊂㊃1231㊃河北医科大学学报第38卷第11期Copyright©博看网. All Rights Reserved.检查T S C患者标准的M R I序列包括S E-T1序列㊁F S E T2W I及F L A I R序列,F L A I R序列使脑脊液的信号为零,产生重T2W I,对于发现皮层结节的敏感性优于常规T1W I及T2W I㊂典型的皮质结节在F L A I R序列呈高信号,囊性皮质结节在F L A I R序列表现为中心呈圆形或椭圆形低信号,周围有一圈高信号环绕[15-16]㊂由于F L A I R序列使组织对比度增加,可以更好地显示皮层小结节, F L A I R序列发现皮层结节的数量高于常规T2W I 序列[17-19]㊂本研究中囊性皮质结节的A D C值显著高于典型皮质结节组㊂G a l l a g h e r等[1]研究显示,大脑内皮层结节的A D C值测量也能反映出病变的严重程度,A D C值增高代表游离水增加,很可能是由于细胞外间隙扩大及细胞成分的密度减低所致㊂A D C 值高的结节与癫痫活动有密切关系,且与典型皮质结节比较,A D C值高的囊性皮质结节有更严重的癫痫发作类型[20]㊂室管膜下结节M R I表现为位于侧脑室边缘的T1W I序列呈等或稍高信号,T2W I序列呈稍低信号小结节状影[21]㊂本研究2组室管膜下结节的平均数量差异无统计学意义㊂程华等[13]报道皮质结节数量与室管膜下结节呈正相关㊂本研究结果与其不一致的原因可能与2组研究中年龄段分布不同以及2组研究中病例数较少有关㊂总之,根据M R I影像表现T S C患者的皮质结节可分为典型皮质结节和囊性皮质结节,囊性皮质结节A D C值高于典型皮质结节,可用T S C患者的病理学改变解释㊂提示A D C值某种程度上可以反映T S C的病理学改变,可以为临床提供有用的诊疗资料㊂[参考文献][1] G a l l a g h e rA,G r a n tE P,M a d a n N,e t a l.M R I f i n d i n g s r e v e a lt h r e ed i f f e r e n tt y p e s o ft u b e r si n p a t i e n t s w i t h t u b e r o u ss c l e r o s i s c o m p l e x[J].JN e u r o l,2010,257(8):1373-1381.[2] N o r t h r u p H,K r u e g e r D A,I n t e r n a t i o n a lT u b e r o u sS c l e r o s i sC o m p l e x C o n s e n s u s G r o u p.T u b e r o u s s c l e r o s i s c o m p l e xd i a g n o s t i c c r i te r i a u p d a t e:r e c o mm e n d a t i o n s of t h e2012I i n t e r n a t i o n a l T u b e r o u s S c l e r o s i s C o m p l e x C o n s e n s u sC o n f e r e n c e[J].P e d i a t rN e u r o l,2013,49(4):243-254.[3] V a u g h nJ,H a g i w a r a M,K a t zJ,e ta l.M R Ic h a r a c t e r i z a t i o na n d l o n g i t u d i n a l s t u d y o f f o c a l c e r eb e l l a r l e s i o n s i na y o u n gt u b e r o u s s c l e r o s i s c o h o r t[J].A J N R A mJN e u r o r a d i o l,2013,34(3):655-659.[4] Y a t e sJ R,M a c l e a n C,H i g g i n sJ N,e ta l.T h e T u b e r o u sS c l e r o s i s2000S t u d y:p r e s e n t a t i o n,i n i t i a la s s e s s m e n t sa n di m p l i c a t i o n sf o rd i a g n o s i sa n d m a n a g e m e n t[J].A r c h D i sC h i l d,2011,96(11):1020-1025.[5] W a t a y a-K a n e d aM,T a n a k a M,H a m a s a k iT,e t a l.T r e n d s i nt h e p r e v a l e n c eo f t u b e r o u s s c l e r o s i s c o m p l e x m a n i f e s t a t i o n s:a ne p i d e m i o l o g i c a l s t u d y o f166J a p a n e s e p a t i e n t s[J].P L o SO n e,2013,8(5):e63910.[6]孙丹,刘智胜,胡家胜,等.结节性硬化症患儿T S C l/T S C2突变基因型与表型的相关性分析[J].中华实用儿科临床杂志,2015,30(6):461-466.[7]王艺,周浩.结节性硬化症的遗传学机制研究进展[J].中华实用儿科临床杂志,2015,30(24):1841-1844.[8]秦炯,杨志仙.结节性硬化症的诊断治疗新进展和长期管理策略[J].中华医学杂志,2014,94(10):721-723.[9]张林妹,周渊峰,柴毅明,等.结节性硬化105例临床特征和基因型分析[J].中国循证儿科杂志,2016,11(3):219-222.[10]梁乐,冷慧,邢炜,等.结节性硬化症14例临床病理观察[J].中华病理学杂志,2016,45(2):102-106.[11]王丹丹,罗丹,桂秋萍,等.结节性硬化九例临床病理特点[J].中华神经科杂志,2014,47(3):149-152.[12]J u r k i e w i c zE,J o z w i a k S,B e k i e s i n s k a-F i g a t o w s k a M,e ta l.C y s t-l i k ec o r t i c a lt u b e r si n p a t i e n t s w i t ht u b e r o u ss c l e r o s i sc o m p l e x:M Ri m a g i n g w i t ht h eF L A I Rs e q u e n c e[J].P ed i a rR a d i o l,2006,36(6):498-501.[13]程华,段晓岷,尹光恒,等.6个月以下小婴儿及新生儿T S C症脑内M R I表现特征[J].临床放射学杂志,2010,29(5):656-659.[14] C h u-S h o r e C J,F r o s c h M P,G r a n t P E,e t a l.P r o g r e s s i v em u l t i f o c a l c y s t l i k e c o r t i c a l t u b e r s i n t u b e r o s i s s c l e r o s i sc o m p l e x:C l i n i c a l a n dn e u r o p a t h o l o g i c f i nd i n g s[J].E p i le p s i a,2009,50(12):2648-2651.[15] N a k a t aY,S a t oN,H a t t o r i A,e t a l.S e m i-a u t o m a t i c v o l u m e t r yo f c o r t i c a lt u b e r si nt u b e r o u ss c l e r o s i sc o m p l e x[J].J p nJR a d i o l,2013,31(4):253-261.[16] G a l l a g h e r A,C h u s h o r e C J,M o n t e n e g r o MA,e t a l.A s s o c i a t i o n sb e t w e e ne l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h i ca n d m a g n e t i cr e s o n a n c e i m a g i n g f i n d i n g s i n t u b e r o u s s c l e r o s i s c o m p l e x[J].E p i l e p s y R e s,2009,87(2/3):197-202.[17] C h r i s t o p h eC,Sék h a r aT,R y p e n sF,e ta l.M R Is p e c t r u m o fc o r t i c a lm a l f o r m a t i o n i n t u b e r o u s s c l e r o s i s c o m p l e x[J].B r a i nD e v,2000,22(8):487-493.[18] H uS,H u D Y,Z h u W Z,e ta l.T u b e r o u ss c l e r o s i sc o m p l e x:I m a g i n g c h a r a c t e r i s t i c s i n11c a s e s a n d r e v i e wo f t h e l i t e r a t u r e[J].JH u a z h o n g U n i vS c iT e c h n o l o g M e dS c i,2016,36(4):601-606.[19]阮志兵,焦俊,闵定玉,等.结节性硬化综合症的C T与M R表现[J].临床放射学杂志,2015,34(10):1560-1565.[20] C h u-s h o r eC J,M a j o r P,M o n t e n e g r oM,e t a l.C y s t-l i k e t u b e r sa r e a s s o c i a t e d w i t h T S C2a n de p i l e p s y i nt ub e r o u ssc l e r o s i sc o m p l e x[J].N e u r o l o g y,2009,72(13):1165-1169.[21]范文辉,杜柏林,梁奕,等.以癫痫为主要症状的结节性硬化症脑部致痫灶的影像特点[J].临床放射学杂志,2017,36(7):942-946.(本文编辑:赵丽洁)㊃2231㊃刘斋等结节性硬化症患者皮质结节的M R I表现及表观扩散系数值特征分析Copyright©博看网. 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结节性硬化临床诊断治疗指南【概述】结节性硬化是一遗传性疾病，呈进行性、家族性常染色体显性遗传或散发形式的病例皆可见到，是一以多脏器组织构成缺陷性病变为特征的临床综合征。

“硬化性结节”是该综合征的特征性中枢神经系统的组织病理变化，其大小和数目不一，主要分布在大脑皮质和脑室壁。

这些结节属于错构瘤，结节中心为不典型的胶质细胞，外周为巨细胞所包裹，位于室管膜下和脑室侧孔的结节则多发展为巨细胞瘤。

【临床表现】(一)皮肤表现1．色素减少或黑色素减少性斑痣生后即可出现。

大小不一，常呈岑树的树叶状，称为叶状白斑。

2．面部血管纤维瘤习惯上称为皮脂腺腺瘤。

多于4岁左右时出现。

对称分布于鼻周的双颊，呈蝶状。

3．其他皮肤表现鲨鱼皮斑、甲下纤维瘤、微小纤维瘤和牛奶咖啡斑。

(二)神经系统表现1．癫痫和智能减低癫痫和智能减低多同时存在。

婴儿期多表现为肌阵挛性痉挛发作，伴有或不伴有脑电图高节律不整。

儿童和成人多表现为全身性强直一阵挛、简单性部分发作或复杂性部分发作。

2．其他神经系统表现皮质、皮质下、脑室壁的结节性错构瘤，室管膜和脑室侧孔的巨细胞瘤以及偶见的颅内巨动脉瘤和动脉扩张等，按照各自病变的解剖定位和性质可产生相应的症状和体征，如大脑半球、锥体外系和小脑病损、梗阻性脑积水和颅内出血的症状和体征。

脑干和脊髓受累极为罕见。

(三)眼部表现1．视网膜晶状体瘤(phakomas) 视网膜晶状体瘤是先天性错构瘤，见于50％的患者。

有两型：①钙化性错构瘤，位于视盘和其附近，呈桑葚突起，白色或灰黄色。

②扁平形错构瘤，位于视网膜周围，圆或椭圆形，表面平滑，白色或鲜肉色。

2．其他表现视神经错构瘤、虹膜色素减少病变、视神经萎缩、视野缺损和白内障等。

(四)其他器官表现1．肾脏错构瘤(血管平滑肌脂肪瘤)、多囊肾、肾细胞癌。

2．心脏心脏横纹肌瘤。

3．肺肺淋巴血管平滑肌瘤病。

4．骨骼掌和指或趾骨硬化和囊性病变。

5．其他脾的错构血管瘤、肝血管瘤、乳齿釉斑牙等。

MRI 联合超声诊断胎儿结节性硬化症余旭东;杨文忠;夏风;兰为顺;夏薇;苏永学;陈欣林;杨小红;涂武超【摘要】目的：探讨胎儿结节性硬化症（TSC）的产前MRI 诊断方法及影像特征。

方法：回顾性分析产前 MRI 联合超声诊断为 TSC 的14例胎儿资料，并总结其影像特征。

MRI 主要采用快速成像即 HASTE 序列及 DWI 序列，部分胎儿结合 T1 WI （FL2D）扫描。

结果：产前超声筛查发现心脏横纹肌瘤胎儿共22例，MRI 检查发现14例胎儿脑部见室管膜下结节，5例同时合并脑皮质结节。

14例胎儿均诊断为 TSC。

胎儿脑部结节表现为 T1 WI 稍高信号，HASTE 序列低信号结节，以HASTE 序列显示最佳。

本组14例 TSC 胎儿9例终止妊娠引产，其中2例引产后标本解剖病检，证实为心脏横纹肌瘤伴颅内结节；5例出生后随访证实为 TSC。

结论：产前超声检查可准确诊断胎儿心脏横纹肌瘤。

超声提示心脏横纹肌瘤后，MRI 对诊断胎儿 TSC 颅脑病变敏感性高。

MRI 联合超声可以确诊胎儿TSC。

%Objective:To explore the imaging features of fetus tuberous sclerosis complex by using ultrasonographyand MRI.Methods:Fourteen 1 4 cases of fetuses who were confirmed as tuberous sclerosis complex by MRI and ultrasonographywere retrospectively analyzed,and the imaging characteristics of the 1 4 fetuses were summarized.MRI adopted fastimaging consisting of HASTE sequence and DWI sequence,part of scans being in combination with T1 WI (FL2D)sequence. Results:Twenty-two cases were diagnosed as fetal cardiac rhabdomyoma by ultrasonography,in which,1 4 cases werefound with subependymal nodules by magnetic resonance imaging,they were all diagnosed as having tuberous sclerosis complexcombined with cardiacrhabdomyomas,including 5 cases which revealed brain subcortical noduls meanwhile.Fetal brainnodules revealed slightly higher signal on T1 WI and low signal on HASTE sequence.They were best shown on HASTE sequence.Nine cases of the 1 4 had a termination of pregnancy,2 cases of specimens after abortion were confirmed to have cardiacrhabdomyoma with intracranial nodules after anatomic inspection,5 cases were confirmed for tuberous sclerosis complexafter birth.Conclusions:Prenatal ultrasonography can diagnose fetal cardiac rhabdomyoma successfully,MRI can diagnosefetal brain nodules with high sensitivity.Once ultrasonography finds cardiac rhabdomyoma,it is easy to diagnose fetaltuberous sclerosis complex by MRI combined with ultrasonography.【期刊名称】《放射学实践》【年(卷),期】2015(000)010【总页数】5页(P1044-1048)【关键词】超声检查,产前;磁共振成像;胎儿;结节性硬化症【作者】余旭东;杨文忠;夏风;兰为顺;夏薇;苏永学;陈欣林;杨小红;涂武超【作者单位】430070 武汉，湖北省妇幼保健院放射科;430070 武汉，湖北省妇幼保健院放射科;430070 武汉，湖北省妇幼保健院放射科;430070 武汉，湖北省妇幼保健院放射科;430070 武汉，湖北省妇幼保健院放射科;430070 武汉，湖北省妇幼保健院放射科;430070 武汉，湖北省妇幼保健院超声科;430070 武汉，湖北省妇幼保健院超声科;430080 武汉，华润武钢二医院放射科【正文语种】中文【中图分类】R445.1;R445.2;R714.5;R742.89结节性硬化症是一种侵犯多器官系统的常染色体显性遗传疾病。

结节性硬化-脑内表现概述•结节性硬化（tuberous sclerosis，TS）又称Bourneville病，是一种常染色体显性遗传的神经皮肤综合症•1880年法国的内科医生Bourneville首次使用结节性硬化这个术语•可为家族性发病，也可散发，多见于儿童、青少年•可累及脑、皮肤、肾脏、心脏等全身多器官组织，表现为不同器官的错构瘤或错构瘤样结节•遗传学改变：TSC1基因或TSC2基因突变产生Hamartin和Tuberin蛋白发病机制AKT=蛋白激酶B.AMPK= AMP-活化蛋白激酶 ERK=细胞外信号调节蛋白激酶 mTORC=哺乳动物雷帕霉素靶蛋白 PI3K = phosphatidilinositol-3激酶REDD1=调节发育和DNA损伤反应 Rheb=Ras,同系物在大脑中含量丰富蓝色箭头表示激活的磷酸化位点红色表示抑制磷酸化的位点。

高度激活依维莫司蛋白质合成细胞定位和移行细胞生长葡萄糖摄取与代谢临床表现•临床典型三联征为：癫痫、智力低下和面部皮脂腺瘤，即“Vogt三联征”•超过90%结节性硬化累及中枢神经系统•异常的细胞生长、分化和移行导致了多系统受累，TS的中枢神经系统临床表现是大多数个体发病和死亡的主要原因•72-85%的结节性硬化症患者有癫痫发作史，并且超过80%的癫痫发生在3岁之前，约2/3为难治性癫痫•“TSC相关的神经精神病学异常”缩写为TAND（Tuberous-sclerosis-associated neuropsychiatric disorders）临床表现TSC相关的神经精神病学异常行为精神学术水平社会心理神经心理智力11个主要特征1.皮肤色素脱失斑(≥3处，直径≥5 mm)2.面部血管纤维瘤(≥3处)或头部纤维斑块3.指(趾)甲纤维瘤(≥2处)4.鲨鱼皮样斑5.多发性视网膜错构瘤6.脑皮层发育不良(包括皮质结节和白质放射状移行线)7.室管膜下结节(SEN)8.室管膜下巨细胞星形细胞瘤(SGCA)9.心脏横纹肌瘤10.肺淋巴管肌瘤病(LAM与AML同时存在时，则合并为1项主要特征)11. 肾血管平滑肌脂瘤(AML，≥2处)6个次要特征1.“斑斓”样皮损2.牙釉质点状凹陷(>3处)3.口腔内纤维瘤(≥2处)4.视网膜色素脱失斑5.多发性肾囊肿6.非肾性错构瘤基因诊断基因诊断可作为独立的诊断标准：基因检测发现TSC1或TSC2基因致病性突变，即使无临床表现，也可确诊为TS2012年国际结节性硬化共识的最新诊断标准确诊疑诊至少满足2项主要特征或1项主要特征+2项次要特征1项主要特征或2项次要特征直径≥5 mm)室管膜下巨细胞星形细合并为1项主要特征)11.肾血管平滑肌脂瘤(AML ，≥2处)1.2.皮肤色素脱失斑(≥3处，面部血管纤维瘤(≥3处)3.或头部纤维斑块指(趾)甲纤维瘤(≥2处)12224.鲨鱼皮样斑5.多发性视网膜错构瘤6.脑皮层发育不良(包括皮质结节和白质放射状移行线)7.8.室管膜下结节(SEN)3456胞瘤(SGCA)9.心脏横纹肌瘤10.肺淋巴管肌瘤病(LAM与AML同时存在时，则7、8910110111个主要特征T u b e r o u s s c l e r o s i s c o m p l e x d i a g n o s t i c c r i t e r i a u p d a t e :r e c o m m e n d a t i o n s o f t h e 2012I i n t e r n a t i o n a l T u b e r o u s S c l e r o s i s C o m p l e x C o n s e n s u s C o n f e r e n c e. d o i : 10.1016/j.p e d i a t r n e u r o l.2013.08.001.—— 严谨 创新 仁爱 奉献 ——TS的脑内表现四种常见的中枢神经系统异常：1.皮层结节2.室管膜下结节3.室管膜下巨细胞星形细胞瘤（SGCA）4.脑白质异常除了SGCA，这些异常几乎可以出现在所有TS患者中病理及影像表现皮层结节◆其特征是皮层失去正常的六层结构伴畸形神经元和大星形胶质细胞的存在，结节内髓鞘被溶解或紊乱，常伴有纤维胶质增生，可有钙质沉着◆MRI显示优于CT，可见结节样增厚的脑回，结节边缘呈等信号，中央T1WI呈等-稍低信号，T2WI呈高信号，FLAIR序列显示较好，增强检查一般不强化，10%可轻度强化，部分可出现钙化或囊变室管膜下结节◆位于室管膜下，向脑室内生长，和邻近的室管膜相连；以巨细胞多见，钙化的发生率很高，结节可以演变成肿瘤（即室管膜下巨细胞星形细胞瘤）◆CT：室管膜下多发的结节，通常伴有钙化◆MRI：T1稍高信号，T2等-稍高信号，钙化则呈低信号室管膜下巨细胞星形细胞瘤（SGCA）◆由室管膜下结节演变而来，以增生的星形胶质细胞和巨细胞为特征；典型位置在室间孔区，导致梗阻性脑积水◆CT：等-稍高密度，伴有钙化◆MRI：T1WI呈等-低信号，T2WI呈轻度-明显高信号，钙化区呈低信号，增强扫描瘤体呈明显均匀强化脑白质的异常◆主要为成簇分布的异位巨细胞团，排列方向呈放射状分布、浸润，从脑室的室管膜到正常的皮层或皮层结节，是神经元及胶质细胞移行障碍的结果◆MRI 表现T1等或低信号，T2高信号◆1）表浅的白质异常与皮层结节有关；2）放射线状改变：从脑室或脑室旁白质延伸至正常皮层或皮层下结节；3）深部脑白质囊样改变。

儿科中枢神经系统病例影像分析首都医科大学附属北京儿童医院影像中心孙国强2012.10第一章脑白质髓鞘化髓鞘的主要成分为疏水糖脂蛋白，MRI可显示其沉积过程。

T1WI髓鞘化的白质呈相对高信号，生后前6～8个月显示清楚。

T2WI未髓鞘化白质呈高信号，随着髓鞘化的进程，脑白质水含量减少，脂质增加，转变为低信号。

T1WI显示髓鞘化信号改变早于T2WI，而T2WI能更好地反映髓鞘化的完成。

生后前6～8个月以T1WI为主，6～18月以T2WI为主。

T2WI对小脑和脑干早期髓鞘化更敏感。

脑白质的髓鞘化顺序是从脑的尾侧向头侧，从背侧向腹侧，先中央后外周，感觉纤维早于运动纤维。

例如，脑干早于小脑和基底节，后者又早于大脑半球，大脑半球的枕叶早于额叶。

脑干背侧的内侧丘系、内侧纵束早于腹侧的皮质脊髓束。

小脑上脚和下脚传导前庭感觉、听觉、触觉、本体感觉，出生时已经髓鞘化，而小脑中脚传导运动冲动的神经纤维髓鞘化较晚。

熟悉小儿同月龄阶段性髓鞘形成情况对小儿脑的发育评估是非常重要的。

1.不足月儿正常脑CT及MR表现（表1-7-1）：孕24周以前，无脑回形成，仅显示宽大、垂直方向的外侧裂。

脑体积小，皮层菲薄，T1WI上相对于极低信号的白质，灰质呈高信号，T2WI相对于高信号白质，灰质呈低信号。

脑沟自28周以后逐渐出现主沟，35周以下小儿脑沟浅少，脑池包括侧裂、大脑半球间裂、脑干小脑周围脑池均较宽。

到36周仅侧裂池和枕极池稍著，透明间腔和穹隆间腔较明显，脑室小。

基底节于32～33周开始能辨别，T1WI上信号高于大脑白质与内囊呈等信号，36周内囊信号高于或等于基底节之豆状核。

脑白质髓鞘化进程见表1-8-1。

生发基质CT上呈高信号。

在MRI上呈等灰质信号，小胎儿（18-20周）时生发基质较厚，沿侧脑室壁分布呈带状；随着胎儿成熟逐渐变薄，且连续性中断；尾状核头部最厚，退化最晚，至孕36周生发基质已完全退化，勿误诊为生发基质出血。

此后脑皮质进一步加厚，更多的脑回出现，基底节丘脑在CT上密度增加，脑白质额枕区密度下降。