重点手术病人的护理与评估_图文.ppt.ppt

2、让家属或同病室的人叫医生，同时请家属和其 他人离开病房，以便抢救工作的进行。
3、医生到后由医生继续实施心肺复苏 4、备急救车和抢救用品和药品，推至病人床旁 5、氧气吸入，必要时吸痰。
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19
生命“八征”
6、瞳孔（A）： 正常直径2-4mm，双侧等大等圆对光反应灵敏 瞳孔散大并固定提示心跳停止， 瞳孔缩小提示有机磷或农药中毒，而一大一小为脑疝形成。
7、尿量（U）：正常＞30ml/h； 如果小于25ml/h称为尿少；小于5ml/h为尿闭。
8、皮肤粘膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤粘膜黄染可能为肝细胞/溶血性/阻塞性黄疸所致 皮肤粘膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC(全身弥漫性血管内凝血)
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6
护理评估的内容
心理
生命体征
病情
环境、安全
护理评估
专科护理
管道
治疗效果
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对症处理
注意轻重缓急 7
护理评估的方法
护理 评估
直
间
接
接
评
评
估
估
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8
护理评估的方法
直接评估法
视 触
间接评估法 监护仪
叩
治疗仪器
听
嗅
问
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实验室检查
影像学资料
9
急危重症患者护理评估的目标
可分为Ⅰ型呼衰、Ⅱ型呼衰。
4、心功能不全（心力衰竭）：如急性左心衰（肺水肿表
现）、慢性右心衰、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）。
5、肝功能障碍（衰竭）：表现肝昏迷，包括急性肝坏死
和慢性肝硬化。
6、肾功能障碍（衰竭）：可分急性肾功能衰竭、慢性肾

43
生理检查方式——由头到脚 四肢 运动功能/神经系统内容
3）脑膜刺激征 颈项强直 嘱评估对象仰卧，以手托扶被检查 者枕部作被动屈颈动作以测试颈肌抵抗力。 克匿格氏征 嘱评估对象仰卧，先将一侧髋关节 屈成直角，膝关节也在近乎直角状态，再用手抬 高患者小腿，正常人膝关节可伸达135℃以上。阳 性表现为伸膝受限并伴有疼痛与屈肌痉挛。
13
系统评估
Why
Who
What
护理评估
When
how
14
When——什么时候进行护理评估？
1
紧急时刻：正确、快速、有效评估
2
交接班时：全面评估
时时评估
3
工作时：有重点、动态评估
15
主要内容
1
2 3
• 简介护理评估
• 简介护理体查
• 临床护理个案实践
16
护理体查
是指护士应用望、触、叩、听、嗅等体格 检查技术对病人的生命体征及各个系统进 行的检查。
34
听诊顺序 从心尖区开始至 肺动脉瓣区，再依次为主动脉 瓣区、主动脉第二听诊区和三 尖瓣区。（听诊15秒）
三尖瓣区T： 在胸骨下端 左缘或右缘。
生理检查方式——由头到脚 腹部
视诊
腹部外形、呼吸运动、腹 壁静脉、胃肠型及蠕动波 导管 皮肤
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生理检查方式——由头到脚 腹部
听诊 肠鸣音 （正常肠鸣音大约4-5次/分钟，肠鸣音达10次/ 每分钟 以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，（胃肠炎）如 次数增多且肠鸣音响亮、高亢甚至叮当声或金属音，称肠 鸣音亢进。（机械性肠梗阻））
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生理检查方式——由头到脚 四肢 运动功能/神经系统内容
2）病理反射 巴彬斯基征：嘱评估对象仰卧，髋及膝关节伸直。 检查者手持评估者踝部，用棉签杆由后向前划足底外 侧，由后向前至小趾跖关节处再转向拇趾侧。正常为 足跖屈曲，即阴性。阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他 四趾呈扇形展开。 奥本海姆征：检查者用拇指及示指沿评估对象胫 骨前缘用力由上向下滑压。阳性反应同巴彬斯基征。

➢ 临界高血压 收缩压 18.8~21.2kPa(141~159mmHg) 舒张压 12.1~12.5kPa(91~94mmHg)
➢ 低血压
收缩压 舒张压
12.0kPa(90mmHg)以下 8.0kPa(60mmHg)以下
14
血压
影响血压增高干扰因素： 呕吐、舌后坠时气道受阻 尿滁留而导致的膀胱内压上升 兴奋活动、用力排便、剧烈的 体位变换
3
提高护士的评判性思维
➢即提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。 ➢护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律，并将 规律性与不同患者的个体有机结合。 ➢护士应善于自我提问，学会问“为什么”？
4
什么是危重症？
危重症
危重患者的评估不单纯在重症监护室， 在我们普通科室也往往有许多危重病人 需要我们的评估、严密观察，做到值班
段时间后，因尿素分解产生氨，故有氨臭味
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异常尿液的观察
➢ 颜色：肉眼血尿呈红色或棕色，血红蛋白尿呈酱 油色或浓红茶色，脓尿呈白色混浊状，乳糜尿呈 乳白色
➢ 透明度：尿中有脓细胞、红细胞以及大量上皮细 胞、粘液、管型等可出现尿液混浊
➢ 气味：新鲜尿有氨臭味提示泌尿道感染
18
第5生命体征——SpO2
高血糖危象 ➢酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢 性酸中毒） ➢高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）
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周围循环评估
皮肤色泽/皮温
1.皮肤色泽
唇、甲发绀或cap再充盈时间延长，是微循环灌注不良及血液淤 滞现象，是反映周围循环状态的基础指标。皮肤干燥、皱褶或表 面张力增高、发亮分别为脱水或组织水肿的表现，是临床扩容或 脱水治疗效果观察的最直接指标。

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手术区皮肤准备的范围
手术部位 颅脑手术
颈部手术
备皮范围 剃净全部头发及项部毛发、保留眉毛 上起唇下、下至乳头水平线、两侧至斜 方肌前缘
上起锁骨上窝、下至脐水平，两侧至腋 乳房手术 后线，包括同侧上臂1/3和腋窝部，剃去
腋毛
开胸手术 上腹部手术
上起锁骨上及肩上、下平脐部，前至对 侧锁骨中线、后至对侧肩胛下角线（超 过中线5cm以上）
上起乳头连线、下至耻骨联合，两侧至 腋后线 精选2021最新课件
手术区皮肤准备的范围
手术部位
备皮范围
下腹部手术
上平剑突，下至大腿上1/3前、内侧及 外阴部，两侧至腋后线
肾区手术
上起乳头连线、下至耻骨联合，前后 均超过前正中线
腹股沟部及阴 上起脐部水平、下至大腿上1/3，两侧
囊手术
至腋后线，包括外阴部并剃除阴毛
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心血管 疾病
急性心肌梗死病人6个月内不施行择期 手术，6个月以上，只要没有心绞痛发 作，在监护条件下可施行手术。
心力衰竭病人在心力衰竭控制3—4周 后再施行手术。
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营养不良 脱水、电解质紊乱和酸碱失调
肝疾病 肾疾病 皮肤护理ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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严密观察生命体征
注意血压、 呼吸和心 率的改变
防止舌后坠
保持呼吸道通畅
有效咳嗽
常规吸氧
吸氧
促进排痰 翻身叩背，振肺仪 和肺扩张 超声雾化
吸痰
预防低血压
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局麻和小手术 手术后即可进食
非腹部 手术 椎管内麻醉手术

根据病情备 物：心电护 仪，中心吸 氧用物、 吸
痰、急救用 物等
患者入室即刻评估
• 遵循A-B-C-D-E顺序 • 一般状况 • A-气道评估 • B-呼吸评估 • C-循环和脑灌注的评估 • D-药物和诊断性检查 • E-仪器和监测管道
全面、整体的护理观察与评估
你如何根据病人 情况作出全面的 护理评估
危重患者的病情记录
• 危重病人护理记录是护士对住院危重病 人医疗护理过程的客观记录，是第一时间 内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作 的重要记录和法律凭证。
• 及时、准确、完整、简要、清晰是 书写各项医疗与护理记录的基本原则。
系统评估——呼吸评估
❖血气监测指标
• 11.00（m1m）HPgaO2 80～ • （2）SaO2 953% • 2. PaCO235 ～ 45mmHg • 3.PH 7.35 ～7.45 • 4m.HmCoOl/3L- ,AB=SB，24 3 • 5.BE 0 3mmol/L
系统评估：
“ABCDE”法
气道（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经损伤（disability） 全身检查（exposure）
观察 快速评估——生命体征
T 体温低于35℃或突然升高达39℃以上
脉搏＜60次/min 或＞140次/min
P 出现间歇脉、脉搏短绌等
中心静脉压(central venous pressure,CVP)
❖ 正常值：5-10cmH2O ❖ CVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或
血 • 容量不足（使用扩血管药物 CVP ） ❖ CVP﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或 • 血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血 • 管升压药 CVP ）

生理检查方式——由头到脚 （head to toe）
p头部
√p颈部
p胸部 p腹部 p会阴 p手部 p脚部 p背部
颈部
➢ 检查有无肿胀或瘀伤 ➢ 检查气管有否移位
生理检查方式——由头到脚 （head to toe）
p头部 p颈部
√p胸部
p腹部 p会阴 p手部 p脚部 p背部
胸部
触：检查胸部有否触觉 性震动
• 裘爱萍．522例护理评估质量分析与探讨[J]．医学 理论与实践，2001，14(8)：805．
护理评估——
护士用自己 细致的观察 的感官或传 统的工具 系统的检查
找出患者正常 或异常征象， 提出问题。
Why——为什么要强调护士对危 重患者进行评估？
是护理程序里面的第一步，也是最 关键的一步。
• 检查清晰程 度
拍肩，叫唤 名字
GCS评分 检查瞳孔 ➢大小 ➢对称 ➢对光反应
GCS：E1VTM4 左/右瞳孔： 2mm(迟钝)/2mm（迟钝）
问题：观察瞳孔及意识的目的 思考：脑梗？肺塞？
头部——管道
➢检查气管插管 ➢置管深度 ➢固定及位置确
认
➢吸痰 ➢气囊充盈度
问题： l气插：插管深度23cm，实际
1、低血容量性/感染性休克的护理 2、机械通气护理：VAP预防 3、风湿性心脏病的护理
阅读病历——
化验报告 CXR胸片
血像报告异常值： WBC 19.94 X109/L ↑ ，NEUT（%） 91.4↑, RBC 3.37 X1012/L↓， 止凝血〉120S,APTT〉156S
原
因
感染？
护理 预防和观察：
续多巴胺、多巴酚丁胺及去甲肾上腺素泵入维持血压，BP 95/52mmHg, • 心率间中快，100-170次波动，予西地兰及速尿静推。四肢端 浮肿、湿冷。腹腔引流管引出血性液体。

过医生、家属或陪伴者确认患者信息。
·
CONTENTS
目 严格执行手术安全核查制度、 录 落实麻醉前、手术开始前、病 4、游泳时可能会出现头痛。这时要停止游泳，迅速上岸，用大拇指对准头部太阳、百会、列缺等穴位进行旋转按摩，并用热毛巾做头部保温。
必要的商务礼仪
同学们在玩耍时碰伤了身体，往往会流血不止，特别是鼻子最容易出血，使用锋利的器具时不小心会伤到手脚。出现了这些情况，应该采取怎样的措施？
ONTENTS
C
术 中 管 理
01
病人的接送
02
病人的核对
03 术中病人的保护护理
04 术中输液输血的管理
05
保护病人的措施
06 清点物品、护理记录
一、病人接送
《手术病人交接单》
途中防护、保护、保暖
重点患者交接形式、内容存在的问题
1核查腕带标记 2以主动沟通方式确定病人 3通过家属和陪伴者确认病人：对昏迷、幼儿、智力障碍者可由
病人共同参与的手术安全核查 2.5.9小组面试
对是否面试某些应聘者犹豫不决时，可听取同事的意见，他们可能会指出你忽视的应聘者具备的一些优势。
三、术中病人保护护理
33.3%中心体温小于35度,全麻手术超过3h、一般手术超过2h，容易出现术 中低体温，术中低体温对病人造成的危害及严重，所以我i们应采取有效措 施防止低体温，积极采取预保暖措施，具体方法：
人离开手术室前麻醉师、手术 可以借助多种测试来评估应聘者的综合能力，无论是他们的智力还是技能。另外，小组面试和情境测试也常被用来测定应聘者的综合能力。
这种测试通常为简单的书面测试，考核应聘者阅读、写作、语言逻辑和计算能力。这种测试比较可靠，能够真实反映应聘者的能力，如单看简历，有大量合适的应聘者，可以请他 们参加这种系列测试，在短时间内就可决定最后的面试人选。这种测试需要合适的环境，因为它需要在面试者严格控制的条件下进行。