病例讨论教案(一)

浙江省人民医院实习教学教案

教师姓名： 陈国庆 职称： 主治医师 教学日期：2013、4

教学内容： 热性惊厥

教学形式: 教学病例讨论（ √ ）、教学查房（ ）、小讲课（ ）

授课对象: 实习生

教学目的：

掌握热性惊厥的临床表现、诊断、鉴别诊断及处理

教学内容：

首先, 由主管病床的学生负责汇报病例摘要并提出自己的看法和意见。

针对病例摘要所遗漏的信息, 其他学生进行补充提问, 由主管病床的学生加以完善。

通过大家的讨论, 归纳出病例的临床特点。通过讨论做出诊断及鉴别诊断, 同时要求提供诊断依据。综合大家的意见, 拟出治疗方案。

老师的提问分析和学生们的讨论回答穿插于上述过程中。

最后,老师对病例进行归纳总结。

复习思考题：

热性惊厥的临床表现？常用药物？

参考资料：

《儿科学》、《实用临床儿科杂志》

讲稿：

病例摘要：

患儿，男，XXX，2岁，因发热1天，抽搐1次入院。

现病史：患儿于昨日下午开始发热，体温最高达39.5℃，伴咳嗽，予口服美林后体温下降，昨晚患儿再出现发热，服上药体温无下降，至今天上午8时30分时体温约39.8℃，患儿突然出现四肢抽搐，表现为头后仰，双眼向右上方斜视，牙关紧闭，口吐少许白沫，颜面发绀，四肢强直，神志不清，持续约2分钟后自行缓解，缓解后患儿精神疲倦，家长视病重遂来我院就诊入院。

其胞兄5岁，3岁时有类似病史一次。父母非近亲结婚，幼时均有类似病史。

查体：T38.3℃， P 110次/分，R24次/分，神志清，体格、精神发育正常，全身皮肤无黄染及皮疹，无牛奶咖啡斑，无色素脱失斑，无血管瘤、血管痣，无皮脂腺瘤，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，前囟已闭，双瞳孔等圆等大，直径2mm，对光灵敏，口唇红，口腔粘膜光滑，咽充血明显，扁桃体I度，颈软无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率110次/分，节律整，未闻及杂音，腹平软，肝脾未触及，脊柱及四肢关节活动自如，肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。

疑难病例讨论

病例：患者，女，55岁，因右手指食指及中指被机器绞断入急诊，患者及家属均否认患者有糖尿病、肾病、高血压、心脏等病史；手术进行大约有10分钟，患者出现呼吸急促，心跳加快现象，迅速上心电监护，显示血压：60-80／50-66mmHg，心率110次/分，麻醉科急查血气分析血糖结果：34.7mmol/L，随后急请内科专家会诊，内科专家建议速滴注胰岛素，稳定血糖后心电监护下视情况再继续手术，此时检验科急报血糖危急值：26.7mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c)结果7.2％，滴注胰岛素10分钟后患者出现呼吸加快，心跳加速，急查快速血糖结果为2．3mmol/L，此时患者出现意识障碍，直至昏迷，大小便失禁，随即出现器官功能下降，终因多器官功能衰竭抢救无效而死亡。

讨论主持人：李露 时间:2016/1/25 地点：生化专业组

讨论人员：李露 赵敏 黄东 李薇

问题：该患者出现这种情况的原因？

赵敏：1.轻信患者及家属之言，术前没有重视检查结果尤其是血糖结果，忽视患者有糖尿病的潜在危险性；2.由于外伤加上手术为诱因导致患者血糖应激性急剧升高，升高的血糖引起机体的负荷加重出现一些并发症，此时滴注胰岛素后血糖急剧下降，使机体内环境发生巨大变化，导致各器官功能下降。

李微 ：此手术为一般性急诊手术，一般情况下问诊无基础疾病，仅仅检查一些常规指标后就进行手术。患者也许平时血糖正常或稍高，而本身无明显临床症状，对自身病情不得而知，从血糖及糖化结果可推知患者本身就是一位无明显症状型糖尿病患者，由于外伤加上手术麻醉加重患者机体的负荷，引起多器官功能下降进而出现衰竭导致死亡。

黄东：临床送检为生化，即使急诊也必须经过至少1~2个小时才能出结果，而患者又是急诊手术，手术又不能等待这么久，如果之前能获知患者血糖有异常，控制血糖水平稳定的情况下行手术，是可避免此患者死亡的。

李露：检验科一贯被定位在按照临床医生的要求检验各种检验项目，并保证检验结果及时、准确地发放到临床，为临床诊断、治疗、疾病观察提供客观依据。然而随着检验医学的发展，检验人员从检验技师到检验医师的转变，使得检验工作不仅仅是做“化验”，检验科越来越多地参与临床诊疗，全方位地为临床提供“服务”。

外科护理疑难病例讨论

科别：外科 床号：46 姓名：陆希芳 住院号：17021083

诊断：1.梗阻性黄疸行PTCD术后 2.胰头癌 3.右乳癌伴腋窝淋巴结多发转移

日期：2017-02-28 地点：外科护士站 主持人：张柳燕

参加人员

简要病史 沈继萍. 徐韩梅. 金灵芝 . 范芷吟 .庞伊珺 .宋佳梦.施佳宏. 王丽贤. 陈力菁.

陆家忻. 沈钱. 高灵希. 张莹莹. 韩田育.

患者因“胰头癌、梗阻性黄疸行PTCD术后18天”于2017年02月23日由轮椅推入病房。患者约18天前因"胰头癌、梗阻性黄疸"于上海东方肝胆医院诊治，经行PTCD治疗，黄疸有减退，并在8天前行胆道内支架置入术，目前患者病情平稳，复查肝功能明显好转，为继续保肝支持治疗今日来我院，故收入。患者无既往史、过敏史及家族遗传史。入院时神志清、精神可，巩膜有黄染。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，肝肋下触诊不满意，脾肋下未及，剑突下有压痛，无反跳痛及肌卫，Murphy征阴性，肋下未及肿大胆囊，未及明显包块，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无明显浮肿。食纳、睡眠欠佳，近期体重无明显增减。带入PTCD管，固定在位、通畅. PET-CT：右乳癌伴右腋窝淋巴结多发转移，胰头癌。总胆红素92.4umol/L↑,直接胆红素63.3 umol/L↑，间接胆红素29.1 umol/L↑，白球比1.06↓，碱性磷酸酶130.9U/L↑，r谷氨酰转肽酶159.5 U/L↑，前白蛋白112mg/l↓，甘胆酸3.1mg/l↑，葡萄糖7.15mmol/l↑，血红蛋白101g/l↓，红细胞3.29↓10 ^12/L，血小板310↑10 ^9/L,淋巴细胞比例14.6%↓，超敏c反应蛋白＞200mg/l↑，尿液颜色酱油色混浊，尿胆红素1+，尿液中红细胞45.40/ul↑尿白细胞413.30/ul↑尿高倍白细胞74.4/HPF↑高倍红细胞8.2/ HPF↑。02-26日患者诉恶心欲吐，遵医嘱予胃复安10mg肌注，后缓解02-28日患者再次出现恶心，遵医嘱予对症处理予保肝、支持等治疗，密切观察病情变化。至目前为止，PTCD引流出880ml墨绿色液体，生命体征正常范围，精神萎，无其他不适！ 护理经过

1 病例1．1

一胸部受到刺伤的年轻患者急诊，伤口位于左侧第3肋间隙靠近胸骨处，急诊医生检查发现患者面部和颈部静脉充血。

临床解剖学问题

·哪些重要结构可能受损?

·颈部和面部静脉充血的可能原因?

·在手术前急诊医生应先采取什么措施?

病例1．2

在检查一名12岁女孩时，一位年轻医生末检测到患者心跳，但脉搏正常，经过全面检查后，该医生查出了该患者的心跳。

临床解剖学问题

·正常情况下，医生应在什么位置检查患者的心尖搏动?

·哪种先天性心脏异常才能导致在胸部左侧不能检测到心尖搏动?

·在其他什么地方能听到心尖搏动?

病例1．3

一位42岁长期吸烟患者自诉声音有改变、体重严重下降、持续咳嗽和血痰。行支气管镜检和胸部x线检查。支气管镜检发现气管隆凸变斜，胸部x线检查和随后的活检发现该患者左肺上叶支气管有癌变发生。

临床解剖学问题

·结合症状和体征，请判断癌细胞自何处转移而来?

·什么部位的浅表淋巴结可能肿大并可触到?

·为什么会发生声音改变 2 病例1．4

一位46岁女性自诉其左乳有一硬而无痛的肿块，检查发现其左乳外上象限有一包块，而且该部位皮肤增厚且表面有浅凹形成，左乳头明显较右乳头高，腋窝触诊发现大而硬的淋巴结。诊断为乳腺癌。

临床解剖学问题

·左侧乳腺夕让象限通过淋巴回流最有可能将癌细胞转移至何部位?

·癌细胞通过淋巴扩散还能转移到其他哪些淋巴结?

·皮肤增厚且表面形成浅凹及乳头增高的原因是什么?

病例1．5

一位45岁女性在打网球时突然摔倒，自诉胸痛难忍且左臂下垂，同伴将其送到医院。

临床解剖学问题

·造成胸和左臂疼痛的原因是什么?

·为什么患者感觉左臂内侧疼痛?

·胸部内脏痛是否常牵涉到左臂?

病例1．6

一女性，右颈下部刺伤，伤口位于锁骨内侧1／3上方约2．5cm处，简单止血后，患者开始出现呼吸急促，随后给氧。检查发现患者心尖搏动向左移位，右胸呼吸音弱。