循证医学与药物治疗
PART 01 循证医学的基本知识
一、循证医学的基本知识：
1.定义
循证药学信息：以证据为基础的药学信息。
循证医学信息：以证据为基础的医学信息。
循证医学信息的特点：
①对当今浩如烟海、真伪混杂医学与药学信息去伪存真；
②方法：以组织多中心大样本的随机对照临床试验为主体；
③手段：以计算机/数据库技术实现高效准确的数理统计；
④目标：对社会人群的医学/药学效应作出客观评估，指导医药卫生决策与防治方案的制订。
2.要素、证据分类
（1）三要素
①依据基础医学研究理论，以病人为中心的随机化双盲临床试验，找到更敏感、更准确的疾病诊断方法，更有效、更安全的治疗手段，以及更方便、更价廉的治疗研究方法来制定疾病防治办法。
②运用临床医师积累的临床经验，迅速地对就诊病人的健康状况做出综合评价，提出可能的诊断以及拟采用的治疗方案。
③针对每个病人对就医的选择，对疾病的担心程度以及对治疗手段期望的不同，而采取不同的治疗措施。
（2）证据的分级
类别：
A类：有良好证据支持。
B类：有较好证据支持。
C类：缺乏证据支持。
D类：较充实的证据反对。
E类：有充分证据反对。
级别：
①证据来自至少1个适当的随机对照试验。
②证据来自至少1个未随机化但设计完善的临床试验；
来自队列病例对照分析研究（以多中心为佳）；
来自多个时间序列的研究；
或非对照试验所得奇特结果。
③证据来自以权威的临床经验为基础的意见、描述性研究或专家委员会的报告。
参考文献所提供证据的等级：
Ⅰ档：文献提供了随机对照试验或一组随机对照的汇总分析，其样本量足以提示一个对大多数病人而言，其假阳性或假阴性结论风险不大的清楚明了的试验。
Ⅱ档：证据来自随机对照试验或一组随机对照试验的汇总分析，但样本量太小而可能得出假阳性或假阴性的结论，或者将其结果用于多数病人会不太可靠。
循证医学评价报告
——《大蒜、芒硝外敷与抗生素联用在治疗阑尾周围脓肿中的运用》
1. 本研究优点:
（1） 该研究在立意上具有创新性,该研究探索了传统的保守治疗在使用抗生素的基础上,联合使用大蒜、芒硝外敷,在阑尾周围脓肿治疗中的价值。结论证明该方法能更好地治疗阑尾周围脓肿,在一定程度上解决了本学科的一些受关切问题;同时瞄准中华医药的魁宝——大蒜的有效成分大蒜素(Allicin)。从生物化学及药理作用等角度科学地指出了大蒜外敷的作用机理,令人信服。本研究者同时为祖国医学推广及发掘方面做出了应有的贡献,值得借鉴。
（2） 本研究的研究对象选取典型,选取的就是2006年1月至2013年12月在研究者所在医院普外各科收治阑尾周围脓肿患者,共110 例,相对依从性好都较好,至少设计文献中未提及拒绝治疗及大量的失访病例,说明设计及实验可行,结果可靠;
（3） 所选研究人群具有较好的代表性,均为普外各科收治阑尾周围脓肿患者,且两组患者处理前病例基线特征(即治疗前两组的性别、体温、年龄、脓肿大小、血象及就诊时间)基本无差异;
（4） 文中表达明确,条理清晰,研究结果具有一定的科学性与实践性,正如文献所述,大蒜、芒硝外敷与抗生素联用可使绝大部分阑尾周围脓肿患者得到治愈,免除了手术的痛苦,并降低了肠漏、肠粘连等并发症的发生几率,节省了住院治疗时间,且这种外敷的方法使用便捷、安全、过敏的患者极少,使用的药物材料容易获得。患者感觉良好,治疗费用降低,配合治疗程度大为提高,就是一种可值得广泛应用的方法,具有很大的临床实践及应用意义。
（5） 该临床研究反映了普外科对于急性阑尾炎并发症治疗的研究进展的思考与推进,参考了之前的一些相关文献,借鉴了同行、先例的经验。实施研究方案,说明大蒜、芒硝外敷联合抗生素确有其效并且取得了一定共识,该文作者对其进行了总结与进一步的论证,提出了自己的观点与证据。
2. 本研究缺点: （1） 该研究为回顾性研究,就数据获得时间而言,就是开始研究时数据已存在,回顾性研究所获得的数据,相比于前瞻性研究,就研究结果的准确性及结论的说服力而言,的确逊色不少。就研究操作而言,前瞻性研究可以对数据的获取进行一一控制,在研究开展前可以有统一的诊断标准、检测标准、评判标准;而回顾性研究,这些都不可控。建议如果想使结果更加具有说服力,就得采取前瞻性研究。选取的病例分组,文献未说明详细的分组方案,即病例的分组未采取随机分组,即非随机对照试验,而且试验过程未采取双盲。选取的病例非随机分到实验组与对照组,可能使结果存在一定的偏倚,显著影响结果的可靠性;对于临床试验而言,双盲实验就是一种更加严格的实验方法,通常适用于以人为研究对象的实验,旨在消除可能出现在实验者与参与者意识当中的主观偏差与个人偏好。在双盲实验中,实验者与参与者都不知道哪些参与者属于对照组、哪些属于实验组。只有在所有数据被记录完毕之后,实验者才能知道那些参与者就是哪些组的。采用双盲实验就是为了要减少偏见与无意识地暗示对实验结果的影响。该试验设计中未采取双盲可能使临床疗效结果的获取受实验者的主观偏倚所影响,变得不那么可靠。首先选取的病例需要随机分到试验组与对照组内,其次双盲试验中给药途径及外敷用法应做到表面一致,即外敷药物实验组取芒硝与大蒜各70g,先将大蒜去皮捣成糊状,与芒硝均匀混合,用8-10层凡士林纱布包裹后,再用无菌纱布包裹数层,制成饼状,然后外敷于患处,而对照组仍然需要用8-10层凡士林纱布包裹安慰剂(类似糊状)后,再用无菌纱布包裹数层,制成饼状,然后外敷于患处。两者外敷时间、持续时间都要一致。这样获取的临床疗效结果才能尽可能免受实验者的主观偏倚影响。
- 1 - 循证医学文献评价
疾病案例
患者，男性，36岁，外伤导致上前牙折断，留有残根，牙周正常，无其他全身性疾病，医生建议行玻璃纤维桩核冠修复。
一、提出问题
玻璃纤维桩核冠修复成年人前牙是否合适有效？
P：上前牙冠折的成年男性
I：玻璃纤维桩核冠修复
C：双盲法
O：修复的临床效果
二、证据检索
1.可提供的数据文献检索资源
维普资讯
2.关键词及检索策略
关键词：纤维桩 ；前牙
检索策略：纤维桩AND前牙
3.检索结果
检索到相关文献共计196篇，其中选择用以进行评价的文献为《玻璃纤维桩修复前牙残冠残根的应用 》
三、评价证据
题目：玻璃纤维桩修复前牙残冠残根的应用
作者：汪延宝
单位：山东省嘉祥县人民医院口腔科
杂志来源：《黑龙江医药》2012年 第4期 2 页 618-619页
I.[原文摘要]
摘要:
- 2 - 目的：观察玻璃纤维桩应用于前牙残冠残根修复的临床效果。方法：选择98例患者的137颗前牙残冠残根为研究对象，137颗残冠残根行完善的根管治疗后，选择玻璃纤维桩和复合树脂进行粘结，形成桩核，恢复基牙外形并进行全瓷冠修复。结果：经过3个月一2年的随访观察，132颗成功，5颗因纤维桩脱落失败，无根折、桩折现象，修复成功率为百分之96．35，修复效果满意。结论：玻璃纤维桩可以作为理想的前牙残冠、残根桩核修复材料。
关键词
：玻璃纤维桩；前牙；残根残冠
II.[原文剖析]
1.研究目的（objective）及背景（background）
1.1目的
观察玻璃纤维桩应用于前牙残冠残根修复的临床效果
1.2背景
随着现代根管治疗及全冠修复技术的发展，越来越多的残冠、残根经过治疗后得以保留，但常因伴有大面积的牙体组织缺损，需要进行全冠修复。对于残冠、残根最好的修复方法是桩核冠修复，能增加全冠修复体的固位和支持。
级专业： 班级： 姓名： 学号:
循证医学文献评价
疾病案例
患者，男性，53岁，一年前发现胃部不适，有烧灼感。多年吸烟、饮酒史，近期饮酒后会加剧疼痛感，近日在某人民医院确诊为胃溃疡。医生建议使用埃索美拉唑进行治疗。
一、提出问题
对患胃溃疡的男性患者，使用埃索美拉唑治疗能否达到症状缓解、溃疡愈合的疗效？
二、证据检索
1.可提供的数据文献检索资源
维普资讯
2.关键词及检索策略
关键词：埃索美拉唑 ； 奥美拉唑 ；胃溃疡
检索策略：埃索美拉唑AND奥美拉唑AND胃溃疡
3.检索结果
检索到相关文献共计14篇，其中选择用以进行评价的文献为《埃索美拉唑与奥美拉唑治疗胃溃疡的疗效比较 》
三、评价证据
题目： 埃索美拉唑与奥美拉唑治疗胃溃疡的疗效比较
作者： 胡 慧 胡海燕
单位： 杭州市第一人民医院药剂科
杂志来源：中国现代医生-2012年3期 86页
I.[原文摘要]
摘要:
目的探讨埃索美拉唑与奥美拉唑治疗胃溃疡的疗效比较。方法80例伴幽门螺杆菌(Hp)感染的胃溃疡患者随机分为两组各40例。治疗组前2周给予埃索美拉唑为主的Hp根除三联方案(埃索美拉唑20 mg，阿莫西林1．0 g，克拉霉素0．5 g，均1 13 2次)，2周后只用埃索美拉唑治疗6周；对照组前2周给予奥美拉唑为主的HD根除三联方案(奥美拉唑20 mg，阿莫西林1．0 g，克拉霉素0．5 g，均1
13 2次)，2周后只用奥美拉唑治疗6周。评价和比较临床症状的缓解率、溃疡的愈合率、Hp的根除率、夜间酸突破发生率及用药后的不良反应。结果治疗后两组临床症状均有显着改善(P<0．05)，治疗组临床症状改善优于对照组(P<0．05)。溃疡愈合有效率、Hp根除率和夜间酸突破发生率治疗组均优于对照组(P<0．05)。结论埃索美拉唑治疗胃溃疡的疗效优于奥美拉唑，值得本地区临床推广。
