基本公共卫生服务高血压糖尿病患者健康管理服务规范36页PPT

定期随访
定期对高血压患者进行电话、短信或上门随访，了解患者的病情状况、 治疗情况和生活方式，提供必要的指导和支持。
健康咨询
为高血压患者提供健康咨询，解答患者在高血压防治方面的疑惑和问 题。
协助管理
协助高血压患者制定管理计划，督促患者按时服药、定期监测血压等， 提高患者的自我管理能力。
医院高血压专病管理
患者定期随访与监测
详细描述
制定定期随访计划，通过电话、 短信、上门等方式与患者保持联 系。
监测患者血压情况，评估治疗效 果，及时调整治疗方案。
总结词：定期对高血压患者进行 随访和监测，了解患者病情变化， 调整治疗方案，确保患者血压控 制达标。
对患者的病情状况和自身认知情 况进行了解，提供必要的指导和 支持。
03
高血压患者管理的实施方式
社区卫生服务中心的管理
建立高血压患者健康档案
定期开展健康教育活动
为高血压患者建立健康档案，记录患者的 病情状况、治疗情况和生活方式等信息， 以便进行长期跟踪管理。
通过开展健康教育讲座、发放宣传资料等 方式，向患者普及高血压防治知识，提高 患者的自我管理意识和能力。
定期监测血压情况
总结词：通过定期开展健康检查和筛查 活动，及时发现高血压患者，并进行准 确诊断。
建立高血压患者健康档案，记录患者基 本信息和诊断结果。
对疑似高血压患者进行进一步的医学检 查和诊断，确保诊断准确无误。
详细描述
开展定期健康检查和筛查活动，对高危 人群进行血压监测，及时发现高血压患 者。
患者健康教育
详细描述
高血压患者管理的历史与现状
历史
高血压患者管理的发展历程经历了从单一的药物治疗到综合的非药物治疗，从 医院到社区的转变。

三、服务内容
筛查、建档、规范管理、随访指导治 疗开展健康教育，提供康复技术知识服务。
培训内容
公共卫生慢性病项目内容
一、慢性病项目管理服务： 以健康血压、健康体重为目标。
二、慢性疾病的种类。 1、高血压病（原发性高血压、继发性高血
压）； 2、糖尿病（1型糖尿病、2型糖尿病、其他
特殊性糖尿病、妊娠糖尿病）； 3、精神疾病。
3、健康教育 以全国高血压日为契机， 限制钠盐、戒烟、限酒、减少脂肪摄入、 适量运动、心理平衡、提高人群对高血压 病的认识、控制体重、保持健康血压，以 推迟或预防高血压病的发生。
三、公共卫生项目管理服务的种类 1、原发性高血压； 2、糖尿病； 3、重性精神疾病： ①精神分裂型精神疾病， ②分裂情感型精神疾病， ③偏执型精神障碍， ④双向情感障碍型精神疾病。
高血压病管理
（原发性高血压）
一、血压形成的因素
心脏因素、血管因素、血管内容物的因素。
二、高血压病的诊断
1、规范血压的测量：
以柯氏音第Ⅴ时相（消失音）为舒张压 （DBP），12岁以下儿童、孕妇、严重贫血、 甲亢、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者， 以柯氏音第Ⅳ时相（变调音）做为舒张压 （DBP）记录。两次血压测量间隔时间1—2分 钟，每次测得值不同时，取平均值记录，水 银柱血压计计数以偶数，读数精确到2mmHg。 使用上臂电子血压计则以显示的血压读数为 准。
压、糖尿病）的知晓率、治疗率和控制率， 以及重性精神病患者的管理率。针对目标 人群开展健康教育，指导健康生活方式， 提供便民的检测筛查服务，对高危人群开 展针对性干预，指导患者规范化治疗，定 期随访咨询工作，因此而开展本次慢性病 （高血压、糖尿病）和重性精神疾病管理 服务项目培训工作。
一、项目目标

成功案例三
要点一
总结词
整合社区资源，建立高血压患者社区管理模式，实现患者 全面管理和有效控制，提高患者的生活质量和健康水平。
要点二
详细描述
某社区建立高血压患者社区管理模式，整合辖区内的医疗 、康复、护理等资源，为患者提供全方位的管理和服务。 通过建立健康档案、定期随访、开展健康教育、提供自我 监测工具等方式，全面管理高血压患者的病情和生活方式 。实践证明，这种管理模式能够有效控制患者血压水平， 减少并发症，提高患者的生活质量和健康水平。
成功案例一：高血压患者精准管理成效显著
总结词
通过建立健康档案、定期随访和个性化指导 ，实现高血压患者的精准管理，有效控制病 情，减少并发症。
详细描述
某社区卫生服务中心针对高血压患者开展精 准管理服务，通过建立详细的健康档案，定 期监测患者血压情况，评估患者情况，提供 个性化的饮食、运动和药物治疗指导。经过 一段时间的管理，患者血压控制率明显提高 ，心血管事件发生率显著降低。
THANKS
感谢观看
服人员要求
专业能力
服务人员应具备相关专业 背景和技能，能够熟练掌 握高血压防治知识和技能 。
沟通能力
服务人员应具备良好的沟 通能力，能够与患者建立 良好的沟通关系，了解患 者需求。
责任心
服务人员应具备高度的责 任心，能够认真履行服务 职责，确保服务质量。
04
CATALOGUE
高血压患者健康管理服务案例分享
患者健康教育
总结词
高血压患者健康教育是提高患者健康素 养和自我管理能力的重要途径，通过教 育可以帮助患者了解高血压的危害、预 防和控制方法。
VS
详细描述
健康教育内容包括高血压的危害、预防和 控制方法、自我监测和记录、合理饮食和 运动等。教育形式可以多样化，如讲座、 小组讨论、宣传册等。通过健康教育，可 以提高患者的自我管理能力和依从性，促 进患者主动参与高血压的预防和控制工作 。

附 件
高血压随访表
年度评估表
新《规范》特点
按照流程图、 随访表要求管理
1.简单明了，易操作 2.取消了一、二、三级管理，保留（一般）管 理、规范管理 3.增加了高血压“高危人群”管理 高危、正常高值 人群至少每半年 测量1次血压。 4.筛查流程、随访流程要求具体 5.年度评估表格化，易操作、更规范
辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
高危人群
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
高血压患者随访流程图
常见慢性病管理考核指标
• =
2.某病患者规范管理率
规范管理数*
年内管理某病患者人数 ×100％
*按照要求进行某病患者管理的人数
常见慢性病管理考核指标
3.管理人群血压（血糖）控制率
*最近一次随访血压（血糖）达标人数 = ×100％ 已管理的高血压/糖尿病人数
*距评估最近的一次检查值
常见慢性病管理考核指标
群体管理效果年度评估指标
1.某病患者健康管理率
2.某病患者规范管理率
国家 基本 公共 卫生 服务 规范
3.管理人群血压（血糖）控制率
4.冠心病（脑卒中）事件率
5.其它
群体管理效果年度评估指标
1. 患者健康管理率 年内已管理某病人数 = ×100％
年内辖区内某病患病总人数
中危、高危
分子
规范管理
每年要提供至少4次“面对面”随访并记录 每年至少一次较全面检查

青海省
基本公共卫生服务
（第三版）
1
CONTENTS
目录
01 居民健康档案管理服务规范 02 高血压患者健康管理服务规范 03 2 型糖尿病患者健康管理服务
规范
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
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PART 02
高血压患者健康 管理服务规范
14
高血压患者健康管理服务规范
服务对象
辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性 高血压患者。
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高血压患者健康管理服务规范
筛查
1
随访评估
2
4
健康体检
3
分类干预
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高血压患者健康管理服务规范
筛查
测量量
对辖区内 35 岁 及以上常住居 民，每年为其 免费测量一次 血压（非同日 三次测量）。
结核患者等人群为重点
不是本地区服务对象及时封存，封存时限：普通人群立即封存，重点人群每年1-2月
集中封存，但是群提示及时做
6
居民健康档案管理服务规范
居民健康档案的内容
个人基本信息
包括姓名、性别等基础信息和既往史、家 族史等基本健康信息
.健康体检
包括一般健康检查、生活方式、健康状况及 其疾病用药情况、健康评价等。
入户、疾病筛 查、体检建档
.通过入户服务（调 查）、疾病筛查、 健康体检等多种方 式建立健康档案， 并根据其主要健康 问题和服务提供情 况填写相应记录。
电子健康档案
通过上述方式为个 人建立居民电子健 康档案。并按照标 准规范上传区域人 口健康卫生信息平

BMI=体重（kg）/身高（m2） 体重过低：＜18.5； 体重正常：18.5 ≤ BMI ＜24 超重： 24 ≤ BMI ＜28； 肥胖： BMI ≥28 中心型肥胖：男性腰围≥90cm；女性 ≥85cm 中心型肥胖前期： 85cm≤男性腰围 <90cm； 80cm≤女性腰围<85cm
主动锻炼，有意识为强身健体而进行的活动。 不包括因工作或其他需要而必需进行的活动，
3.读数精准
电子血压计直接读取记录所显示的收缩压和舒张压数值；水银柱血压计，放气过 程中听到的第1音和消失音（若不消失，则取明显减弱的变调音）分别为收缩压和 舒张压，眼睛平视水银柱液面，读取水银柱凸面顶端对应的偶数刻度值，即以0， 2，4，6，8结尾，如142/94mmHg。避免全部粗略读为尾数0或5的血压值。
高血压诊断标准
1.以诊室血压测量结果为主要诊断依据： 首诊发现收缩压≥140mmHg和/或 舒张压≥90mmHg，在4周内复查2次，非同日3次测量均达到 上述诊断界值，即可确诊。 若首诊收缩压 ≥180mmHg 和 /或舒张压 ≥110mmHg ，伴有急性症状者建议立即转诊；无明显症 状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊，建议立即给予药物 治疗。 2.诊断不确定或怀疑“白大衣高血压”，有条件的可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助 诊断。 3.注意鉴别伴有紧急或危重情况、怀疑继发性高血压等需转诊的情况。 4.特殊定义：（1）白大衣高血压：反复出现的诊室血压升高，而诊室外的动态血压监测或家 庭自测血压 正常。（2）单纯性收缩期高血压：收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg。
“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况 项目，对于仅节假日来客或应酬性偶尔喝酒判 定为不喝酒。 “已戒酒”者填写戒酒前相关情况 “饮酒频率”：“偶尔”指每周饮酒次数不 足3次，没有形成饮酒习惯；“经常”指每 周饮酒至少3次，已形成饮酒习惯 “日饮酒量”折合成白酒量：啤酒/10=白酒 量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量 “偶尔”“经常”的“日饮酒量”的计算公 式为：饮酒量（两）/饮酒次数或天数 。例 如，某人一周内喝酒3次，共喝了50两，则 “日饮酒量”为50/3=17两，而不是50/7=7 两 平常酒店所有高脚杯满杯大概是2两， 喝白酒的小杯子大概是0.3两。

✓ 评估是否存在危急症状：如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张
压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、 眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于 正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧 急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况；
肥胖、缺乏体力活动、C－反应蛋白；
✓ 靶器官损害：左心室肥厚，颈动脉内膜增厚、斑块，肾功能受损
（血清肌酐轻度升高、微量白蛋白）；
✓ 并存的临床疾患：脑血管病，心脏病，肾脏病，周围血管病，视
网膜病变，糖尿病）；
根据上述影响预后的因素，将危险量化为低危、中危、高危、 很高危四层（表2）。
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2.高血压随访管理 （1）高危人群的随访管理
✓ 登记造册，建立档案，进行定期随访和管理； ✓ 针对危险因素，进行个体化生活方式指导； ✓ 每半年至少测量1次血压；
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（2）患者随访管理
✓ 测量血压； ✓ 询问疾病情况和生活方式（上次随访到此次随访期间）：包括心
脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等；
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疾病负担重
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高血压控制现状
中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（％）
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糖尿病防控现状
基层医疗卫生机构与综合医院缺乏有效的联动 机制，糖尿病患病信息不能共享，难以发挥优 势互补的作用。
糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率低，糖尿 病患者平均期望寿命损失14.4年。
阻滞剂）。
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成功案例一：社区高血压患者管理实践
总结词
全面覆盖、有效控制
详细描述
社区高血压患者管理实践通过建立健康档案、定期随访、健康教育等方式，实现了对社 区内高血压患者的全面覆盖和有效控制。经过一段时间的管理，社区内高血压患者的血
压控制率明显提高，相关并发症的发生率也有所降低。
成功案例二：医院高血压患者管理实践
总结词
团队协作、健康促进
详细描述
企业高血压患者管理实践注重团队协作和健康促进，通 过建立企业健康管理团队，为员工提供定期的健康检查 和高血压管理服务。同时，企业还通过开展健康宣传、 组织健身活动等方式，提高员工的健康意识和自我管理 能力，促进整体健康水平的提升。经过一段时间的管理 ，企业员工的高血压发病率有所降低，工作生产率也有 所提高。
基本公共卫生服务高血压患 者管理ppt课件
目录
• 高血压患者管理概述 • 高血压患者管理服务内容 • 高血压患者管理实施方案 • 高血压患者管理效果评价 • 高血压患者管理案例分享
01
高血压患者管理概述
高血压的定义与症状
总结词
了解高血压
详细描述
高血压是一种常见的慢性疾病，通常无明显的症状，但会对身体造成长期损害。 高血压通常是指在休息时，动脉血压持续高于正常范围。
实施管理措施
药物治疗管理
根据医生建议和患者病情，制定 合理的药物治疗方案，确保患者 按时服药，并定期监测药物效果
和副作用。
非药物治疗管理
指导患者进行非药物治疗，包括饮 食控制、适量运动、保持良好的心 理状态等，帮助患者降低血压水平。
随访管理
定期对高血压患者进行随访，了解 患者的血压控制情况、生活状况和 自我管理能力，及时调整管理方案。

· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
· 出现哪些异常时 应立即就诊
· 进行针对性生活 方式指导
· 每年应进行1次较 全面健康检查
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
2024/6/26
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随访中的问题
何谓随访？ 一年4次，多次？如何记录多次随访？ 如何具体干预指导？合理的干预指导是提高随访
依从性、服药率、控制率的关键
2024/6/26
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解决之道
随 访：因人而异、因地制宜
①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； ②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ； ③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； ④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。
根据评估结果 进行分类处理
既往确诊高血压 或糖尿病等疾病
存在危险因素
无异常发现
纳入相应疾病 管理
进行有针对性 健康教育，定 期复查
对所有居民： 1、告知健康体
检结果 2、进行健康教
育
· 危险因素干预 · 疫苗接种 · 骨质疏松预防 · 预防意外伤害 3、告知下次年 检时间
2024/6/26
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注意事项
频次：每年一次 方式：集中或者入户询问及体检 表格：老年人生活自理能力评估表
健康体检表
2024/6/26
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生活方式与健康状况评估
通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康 状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病 常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生 活自理能力等情况。