脑卒中的危害性PPT课件

动脉狭窄
18
19
动脉狭窄的计算办法
20
颈动脉狭窄与脑卒中的关系
NASCET （North American Symptomatic Carotid Endarterrectomy Trial) 研究发现： 颈动脉狭窄70%-79%，第一年中风风险 为11%。狭窄90% 或以上者为35%。 颈动脉狭窄70%-99%，2年同侧中风的风 险为26%。
结论：在稳定性心绞痛患者中PCI没有减少死亡，心肌梗死以及其他心血管 事件的危险性。
7
CASE 1 男，73岁。 因左侧肢 体无力2 天入院， 有高血压 病史。
8
EPD
EPD
STENT
术前造影
术中减影
术后造影
9
7天后
10
CASE 2
患者男性，62 岁，因突然头 晕，复视、右 侧肢体活动不 灵入院。有高 血压病和糖尿 病史。
N Engl J Med 1991;325:445–53 N Engl J Med 1998;339:1415–25.
21
颈动脉狭窄与脑卒中的关系
ACST（Asymptomatic Carotid Surgery Trial）研究发现： 无症状颈动脉狭窄的患者每年中风风险明 显低于有症状患者。 狭窄小于60%的无症状患者每年中风的风 险小于1%。 狭窄60%以上的，每年中风的风险为1%2.4%。
国内情况：血管内支架占绝大多数。 目前尚没有统一标准：
– 适应症 – 材料选择 – 手术流程 – 药物治疗
6
1999年至2004年美国和加拿大，2287例稳定性心绞痛患者分为PCI＋最佳 药物治疗组和最佳药物治疗组，观察平均4.6年。
结果：初级终点事件发生率分别为19%和18.5%（P=0.62），死亡、心肌 梗死和中风的发生率分别为20%和19.5%（ P=0.62）。
血栓形成
无症状 认知功 能下降 低灌注性 TIA，脑卒中
动脉-动脉栓 塞TIA，脑 卒中
脑血栓形成
24
动脉狭窄导致脑梗死的机制
血 流 动 力 学
混 合 机 制
斑 块 破 裂
25
动脉粥样硬化性动脉狭窄的治疗
药物治疗 外科治疗 介入治疗
26
药物治疗
危险因素的控制：
– 高血压病：长效钙拮抗剂，ACEI，ARB等 – 高脂血症：他汀类 – 糖尿病：糖化血红蛋白<7% – 吸烟 ：戒烟 – 肥胖：减肥 – 体力活动：有规律 – 其他：高同型半胱氨酸血症，B族维生素，叶
酸等。
27
危险因素控制目标
28
药物治疗
抗栓治疗：
– 肠溶阿司匹林：二级预防首选，有效 急性中风后服用3周，每治疗1000例可防
止9例中风事件的复发；服用29月，每治疗 1000例可防止36例中风的复发。 – 双嘧达莫：缓释剂+ASA优于ASA单用 – 氯比格雷：单用优于ASA，与ASA合用并不优
33
外科治疗和药物治疗后中风风险
34
在症状性颈动脉狭窄70%及以上患者中治疗2年 预防1例中风发生需要治疗6例（NNT为6）， 症状性狭窄50%-69%的NNT为20；无症状狭窄 60%以上的NNT为17。 5年的联合分析（NASCET和ECST）： 症状性狭窄50%或以上NNT： 男性9，女性36；75岁及以上5，65岁以下18； TIA发作2周内5，2周以上125。
35
不同意见
这些随机试验设计时外科医生和患者均是 仔细选择的，并不适合大多数医疗机构。 做对照的标准药物治疗是ASA，而最佳药 物治疗包括他汀、ACEI和危险因素控制等 优于单一ASA治疗。 手术后的评价不是神经科医师完成。
1954年首次报道成功的CEA。 1980s早期CEA广泛开展。 1980s末期至1990s早期先后完成了6个临 床随机试验，比较CEA和单用ASA预防动 脉粥样硬化性颈动脉狭窄导致中风的疗效。 CEA是血管重建术的金标准。
32
颈动脉狭窄CEA和药物治疗的随机试验
(NNT：Needed to treat)
颈动脉狭窄85%-99%患者如合并颅内血管 病变，3年中风风险从25%增至01;345:1084 –90.
Stroke 1999;30:282– 6.
23
动脉狭窄导致脑梗死的机制
稳定斑块的进展过程
稳定斑块
斑块体积增加
管腔狭窄
不稳定斑块的进展过程
不稳定斑块
斑块破裂
JAMA 1995;273:1421– 8 Lancet 2004;363:1491–502
22
颈动脉狭窄与脑卒中的关系
其他因素包括TIA的临床表现、早先的静止 性梗死、对侧颈动脉情况、颅内血管病变、 颅内侧支循环以及斑块的形态学特点也影 响中风风险的大小。
视网膜TIA同侧3年中风风险为10%，而半 球TIA为20.3%。
2
防治进展
治疗进展：超早期溶栓，神经保护剂， 卒中单元等。 预防进展：抗血小板治疗，抗凝治疗， 降脂治疗，血管成形术等。
3
血管成形术包括血管内膜剥脱和介入治疗。 美国每年做CEA 117000例，CAS 7000至 10000例。 2004年8月，FDA通过治疗高危病人的CAS 技术方法。
4
5
于ASA – 抗凝药-华法令：对颅内动脉狭窄不优于ASA。
29
TIA和卒中后二级预防抗栓治疗的主要试验
30
最佳药物治疗？
试验证据：观察单一药物或两种药的效果。 临床工作：综合治疗。 最佳药物治疗： 抗血小板制剂（阿司匹林），他汀类（阿 伐托他汀），ACEI或ARB，长效钙拮抗剂。
31
外科治疗
颈内动脉内膜剥脱术 （Carotid Endarterectomy.CEA）
11
CTA结果
12
stent
术前
术中路图
术后
13
术后出现喝水 呛咳，右侧共 济失调。经康 复治疗后可以 扶物行走。
14
4个月后
15
做不做？ 选择什么样的病人做？ 怎么做？
16
颅内外动脉狭窄的病因 颅内外动脉狭窄与脑卒中的关系 颅内外动脉狭窄导致脑梗死的机制 颅内外动脉狭窄的治疗
17
动脉粥样硬化 动脉夹层 动脉炎 肌纤维发育不良 其他：放射性等
脑卒中的危害性
三大死亡原因之一。 各种导致严重残疾的疾病之首。 每年新发脑卒中约200万人。 每年死于脑卒中约150万人。 全国每年用于治疗脑卒中的费用超过200亿。 随着老年人口的增加，其危害性还将进一步 提高。
1
动脉粥样硬化性疾病与1/3的脑卒中有关。 约有50%的脑卒中发生在颈动脉分布区。 没有先兆的情况下，约有80%的脑卒中是 颈动脉分叉处的栓子脱落所致。