基层医疗机构医院感染规范化管理自查及督查表完整版.doc

附件2医疗机构名称：督导人员：陪查人员：检查时间:年月日1 .医疗机构基本情况2。

医院感染管理工作情况1．1在岗人数1.2 床位设置2。

1 医院感染管理组织2。

2 工作制度与岗位职责共计人,其中医生人，护士人，其他编制床位数：张实院开放床位数:2 . 1． 1 医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□2。

1。

3 成立临床科室医院感染领导小组□2. 1。

4医院感染管理部门人2 .1。

5 按床位比配备人数符合要求□2。

2．1消毒隔离□2。

2。

2 医院感染监测□2．2 .3 无菌操作□2.2。

4安全注射□2．2.5 手卫生□2 .2。

6 医院感染暴发报告□2．2 .7 职业安全防护□2.2。

8一次性医疗用品使用□2。

2。

9 医疗废物□2。

2。

10 医院感染管理委员会职责□人。

张13.消毒灭菌和环境卫生学监测4。

医院感染重点部门2。

3 医院感染督导检查2． 4 医院感染培训3。

1 紫外线灯管监测3。

2环境卫生学监测4.1 手术室4。

2产房、人流室2。

2。

1 1医院感染管理科及科主任职责□2。

2。

12 临床科室医院感染管理小组职责□2。

2。

13 专(兼)职医院感染监控医师、护师职责□2 .3.1 按照制度和流程实施监督检查、有检查记录□2.3。

2督导检查整改措施□2。

4。

1开展医院感染知识全员培训,并且制定培训计划□如是，一年次2.4。

2 培训相关材料齐全□2。

4。

3 按照昌卫医〔20 1 6〕 1号制定本单位及辖区村卫生室督导计划□2。

4。

4 本单位及辖区村卫生室督导材料规范、齐全□3。

1 . 1紫外线灯管照射强度每半年监测一次□3. 2。

1 每季度开展重点部门环境卫生学(空气、物面、医务人员手)监测□4。

1。

1 分区明确、流程规范、标识清晰、清洁卫生□4。

1。

2 手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定□4。

附件3 基层医疗机构医院感染规范化管理自查及督查表（村卫生室、社区卫生服务中心站、门诊部、诊所[医务室]）项目检查要点整改台账医院感染管理组织建设1、本单位法定代表人为医院感染管理责任人，职责明确，认真履职2、有专人负责医院感染管理工作3、相关工作人员做好医院感染预防与控制各项工作1.本单位法人为责任人，职责明确2.有专人负责院感工作3.全体工作人员做好医院感染预防与控制各项工作工作制度1、根据国家颁布的规章、规范、标准、指南等要求，结合本单位实际，及时修订医院感染管理、消毒隔离等相关制度、措施、流程，并认真执行2、至少包括：医院感染管理制度、消毒隔离制度、环境及物体表面清洁消毒制度、无菌技术操作原则、安全注射制度、手卫生管理制度、空气净化管理制度、医院感染监测制度、医院感染病例上报制度、医院感染暴发报告制度、医院感染暴发或疑似暴发应急预案及处置流程、卫生学监测制度、消毒灭菌效果监测制度、重复使用诊疗器械清洗消毒与灭菌制度及效果监测制度、一次性使用无菌医疗用品管理制度、消毒药械管理制度、职业安全防护制度、职业暴露上报制度、医用织物管理制度、医疗废物管理制度等相关工作制度，流程不健全，抓紧时间认真整改医院感染病例监测1、依据《医院感染监测规范》等相关要求，规范开展医院感染病例等监测，资料齐全2、依据《医院感染暴发报告及处置管理规范》等相关要求，认真执行医院感染暴发报告及处置工作制度、报告工作程序、处置工作预案，及时发现并规范上报医院感染暴发事件3、按照制定的医院感染暴发应急处置预案定期进行演练，并及时完善应急处置预案1.未开展医院感染病例等监测2. 未制定预案，后期完善处置预案清洁、消毒、灭菌效果监测1、依据相关规范要求，开展清洁、消毒、灭菌效果监测2、检验报告规范，记录详实。

监测结果不达标时，及时进行原因分析，制定整改措施，实施效果评价，内容详实3、当怀疑医院感染暴发、疑似医院感染暴发与卫生学（空气、物体表面、医务人员手）、消毒或灭菌质量等有关时，应及时采集相关标本进行目标微生物检测；同时联系所在地疾控中心，协助进行流行病学等调查4、没有条件开展相关检测工作的，委托有资质的机构完成1、已开展消毒、灭菌效果监测。

基层医院医院感染管理专项督导检查表附件1县级医院医院感染管理督导检查表省市县医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：检查结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0检查项目类别医疗机构性质营利性□综合□专科□检查内容政府举办□非政府举办非营利性□民营□国有企事业单位主办□存在问题 1.医疗机构基本情况医疗机构类别在岗人数床位设置共计人，其中医生人，护士人，其他人。

编制床位数：张实际开放床位数：张医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□如果设置医院感染管理委员会定期召开会议□如是：每年次会议记录□医院感染管理部门人按床位比配备人数应为人，符合要求□成立临床科室医院感染管理小组□医院感染管理组织 2.医院感染管理工作情况工作制度与岗位职责消毒隔离制度□医院感染管理制度□医院感染监测制度□无菌操作制度□安全注射制度□手卫生制度□抗菌药物使用管理制度□医院感染暴发报告制度□职业安全防护制度□一次性医疗用品使用管理制度□医疗废物管理制度□医院感染管理委员会职责□医院感染管理科及科主任职责□临床科室医院感染管理小组职责□专职医院感染监控医师、护士职责□按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区医院感染管理督导检查每季度一次实施监督检查、有检查记录□督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。

有问题、原因分析、整改措施、整改结果□开展医院感染知识全员培训，并且制订培训计划□如是，一年次医院感染知识培训培训相关材料齐全□院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训□院感专职人员接受过医院感染知识培训□每年至少开展一次医院感染现患率调查□开展目标性监测□发病率监测□ 3.医院感染监测医院感染病例监测危险因素监测□医院感染病例使用抗菌药物前微生物检验样本送检率监测□医院感染多重耐药菌监测□落实医院感染管理质量控制指标：医院感染发病率□、医院感染现患率□、医院感染病例漏报率□、多重耐药菌感染发现率□、多重耐药菌检出率□、医务人员手卫生依从率□、住院患者抗菌药物使用率□、抗菌药物治疗前病原学送检率□、Ⅰ类切口手术部位感染率□、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率□、血管内导管相关血流感染发病率□、呼吸机相关肺炎发病率□、导尿管相关尿路感染发病率□获得医院感染相关指标的方法手工□软件□有空气消毒设备设施□无□消毒灭菌和环境卫生学监测紫外线灯管照射强度每半年监测一次□规范监测消毒液浓度□规范开展环境卫生学监测□分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生□手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌，并应符合国家有关规定□耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌□无菌物品存放于无菌物品存放柜内，柜子清洁干燥，无过期包□一次性用品、消毒药械管理同治疗室□手术室 4.医院感染重点部门连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理□清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识，用后清洗、消毒、干燥、规范存放□麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存□感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术□区域相对独立、分区明确、标识清楚。

附件1县级医院医院感染管理督导检查表省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：检查结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质政府举办□非政府举办非营利性□民营□国有企事业单位主办□营利性□1.2医疗机构类别综合□专科□（请注明）1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。

1.4床位设置编制床位数：张实际开放床位数：张2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□2.1.2 如果设置医院感染管理委员会定期召开会议□如是：每年次会议记录□2.1.3医院感染管理部门人2.1.4按床位比配备人数应为人，符合要求□2.1.5成立临床科室医院感染管理小组□2.2工作制度与岗位职责2.2.1消毒隔离制度□2.2.2医院感染管理制度□2.2.3医院感染监测制度□1 / 542.2.4无菌操作制度□2.2.5安全注射制度□2.2.6手卫生制度□2.2.7抗菌药物使用管理制度□2.2.8医院感染暴发报告制度□2.2.9职业安全防护制度□2.2.10一次性医疗用品使用管理制度□2.2.11医疗废物管理制度□2.2.12医院感染管理委员会职责□2.2.13医院感染管理科及科主任职责□2.2.14临床科室医院感染管理小组职责□2.2.15专（兼）职医院感染监控医师、护士职责□2.3医院感染管理督导检查2.3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录□2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。

有问题、原因分析、整改措施、整改结果□2.4医院感染知识培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制订培训计划□如是，一年次2.4.2培训相关材料齐全□2.4.2院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训□2.4.3院感专职人员接受过医院感染知识培训□3.医院感染监测 3.1医院感染病例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查□3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU三导管、新生儿）□3.1.3发病率监测□3.1.4 危险因素监测□3.1.5医院感染病例使用抗菌药物前微生物检验样本送检率监测□3.1.6医院感染多重耐药菌监测□3.1.7落实医院感染管理质量控制指标：医院感染发病（例次）率□、医2 / 54院感染现患（例次）率□、医院感染病例漏报率□、多重耐药菌感染发现率□、多重耐药菌检出率□、医务人员手卫生依从率□、住院患者抗菌药物使用率□、抗菌药物治疗前病原学送检率□、Ⅰ类切口手术部位感染率□、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率□、血管内导管相关血流感染发病率□、呼吸机相关肺炎发病率□、导尿管相关尿路感染发病率□3.1.8获得医院感染相关指标的方法手工□软件□3.2消毒灭菌和环境卫生学监测3.2.1有空气消毒设备设施（紫外线灯、空气消毒机等）□无□3.2.2紫外线灯管照射强度每半年监测一次□3.2.3 规范监测消毒液浓度□3.2.4 规范开展环境卫生学监测□4.医院感染重点部门4.1手术室4.1.1分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生□4.1.2手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌，并应符合国家有关规定□4.1.3耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌□4.1.4无菌物品存放于无菌物品存放柜内，柜子清洁干燥，无过期包□4.1.5一次性用品、消毒药械管理同治疗室□4.1.6 连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理□4.1.7清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识，用后清洗、消毒、干燥、规范存放□4.1.8麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存□4.1.9感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术□4.2产房、人流室4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。

附件1县级医院医院感染管理督导检查表省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：检查结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品附件2基层医院感染管理督导检查表（社区服务中心/乡镇卫生院）省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0精品精品精品精品精品精品精品附件3基层医院感染管理督导检查表(门诊部/诊所/村卫生室)省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0精品精品精品精品附件4基层医院感染管理督导检查表（妇科诊所）省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0精品精品精品精品精品附件5基层医院感染管理督导检查表（口腔诊所）精品省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0精品精品精品精品精品附件6县医院医院感染管理现况调研表【填表说明】请据实选择与实际情况相符的备选项，并在其后面的“□”打“√”；机构名称：医疗机构编码(组织机构代码)：机构地址：邮政编码：填表人姓名: 部门: 联系电话:传真：手机：电子邮箱：第一部分一、医疗机构基本情况1.设立医院感染管理委员会A. 是□B. 否□如是：每年召开会议次2.设立医院感染管理部门A. 是□B. 否□若否，目前管理部门：医务部□护理部□防保科□其他请注明4.专兼职人员是否经过市级及以上卫生计生行政部门或上级医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训且考核合格A.是□B.否□6.结合本单位实际制定的医院感染管理制度包括（可多选）A.清洁、消毒隔离制度□B.医院感染监测与报告□C.手卫生管理□D.医源性感染预防与控制措施□E.消毒药械和一次性使用无菌医疗用品管理□F.医院感染暴发处置□G.医务人员职业安全防护□H.医疗废物管理□I.医院感染管理委员会职责□J.医院感染管理科及科主任职责□K.临床科室医院感染管理小组职责□L.专（兼）职医院感染监控医师、护师职责□M.其他（请注明）二、医院感染监测情况7. 医院感染管理重点部位有（可多选）A.手术室□B.消毒供应室□C.产房□D.血液透析室□E.重症监护室□F.新生儿病室□G.内镜室□H.口腔科诊室□I.介入室□J.有创治疗室□K.人流室□L.清创换药室□M.发热门诊□N.针灸理疗室□O.其他（请注明）8.2012-2015年开展的医院感染管理重点工作有（可多选）A.手卫生□B.安全注射□C.医院感染监测□D.抗菌药物管理□E.一次性用品管理□F.医疗废物管理□G.其他□（请注明）9.医院感染监测内容（可多选）：A.医院感染病例□B.多重耐药菌□C. “三管”□D.手术部位感染□E.手卫生F.职业暴露□G.消毒灭菌效果□H.环境卫生学□I.其他□（请注明）10.医院感染监测方式A.全面综合监测□B.现患率调查□C.目标性监测：SSI□CAUTI□CABSI□VAP□D.灭菌效果监测：BD□物理监测□化学监测□生物监测□E.消毒效果监测：浓度试纸□ATP□F.清洗质量检测：肉眼观察□放大镜观察□试纸G.环境卫生学监测：空气□物体表面□医务人员手□织物监测□H.其他□（请注明）11.医院感染监测数据信息采集（报告）方式A.报告卡手工填报□B.电话报告□C.网络（QQ/微信）报告□D.信息系统直接导出□，请注明所使用医院感染监测系统开发商E.其他□（请注明）三、医院感染管理培训情况12.开展全员医院感染管理培训A. 是□（如是，频率次/年）B.否□13.培训记录及资料齐全A. 是□B.否□如是，资料包括：A.培训通知□ B.签到表□ C.讲义□ D.图片、视频□E.总结□F.其他□（请注明）第二部分18.您认为存在于本机构日常工作中的医院感染管理高风险事项包括（可多选）A.手卫生□B.安全注射□C.医院感染监测□D.消毒灭菌□E.抗菌药物管理□F.职业暴露□G.一次性用品使用管理□H.医疗废物管理□I.其他□（请注明）19.对重复使用诊疗器械的清洗、消毒和灭菌方式A.全部送至供应室集中处理□B.部分送至供应室集中处理□（除眼科□、口腔□、内镜器械□、特殊手术器械□其他□，请注明）如是，请注明科室自行处理的方式：眼科器械口腔器械需灭菌内镜C.委托有资质机构处理□20.购置消毒药械和一次性无菌医疗用品的资质证件审核部门（可多选）A.药械科□B.采供部门□C.设备科□D.感染管理科□E.其他□（请注明）21.发生职业暴露需上报至（可多选）A.院感科□B.护理部□C.防保科□D.其他□（请注明）22.发生职业暴露医务人员相关诊疗费用的报销比例：医院报销%，自己承担%23.手卫生耗材投入比例：速干手消液：院方% 科室%干手纸：院方% 科室%洗手液：院方% 科室%24.医疗废物容器配备A.全部由医废集中处置单位配发□B.部分由院方采购、配发□，配发容器包括：锐器盒□医废桶□医废袋□25.医疗废物管理（可多选）A.分类□B.贮存□C.交接□D.容器、标识□E.职业防护F.其他□（请注明）26.您认为存在于本机构日常工作中的医院感染管理高风险事项包括（可多选）A.手卫生□B.安全注射□C.消毒灭菌□D.抗菌药物使用管理□E.医院感染监测□F.一次性用品使用管理□G.医疗废物管理□H.医用织物洗涤I.其他□（请注明）27.您认为现在最需要接受哪些医院感染管理知识培训？28.您认为目前在医院感染防控工作中遇到的最主要困难是什么？29.请提供医院感染防控出效益的事例，或提出做好此方面工作的建议附件7乡镇卫生院（一级）医院感染管理现况调研表【填表说明】请据实选择与实际情况相符的备选项，并在其后面的“□”打“√”；本调查表同时适用于一级医院或同级别的医疗机构使用。

检查项目医院感染防控重点部门防控重点环节防控新江社区卫生服务中心医院感染管理督导检查表日期：类别自查内容1、紫外线灯管照射强度每半年监测一次是否强度监测指示卡无过期是否。

消毒灭菌2、紫外线灯每周用酒精擦拭一次，灯管表面有灰尘、油污时随时擦拭效果和环是否。

境卫学监3、按要求规范使用消毒剂，戊二醛不得常规用于耐湿、耐高温器械的浸泡灭菌测是否。

.4、含氯消毒剂现配现用，浓度配制及监测正确，每天更换是否。

5、科室按要求开展环境卫生学监测是否。

1、有消毒隔离制度是否。

2、布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚是否。

3、物品严格定位放置，标识明确；一次性物品与非一次物品应分层摆放是否。

4、确保无菌物品无过期，无菌物品开启后注明开启日期、时间是否。

治疗室5、耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌是否。

6、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，锐换药室器合置于车的侧面，进行病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂是注射室否。

处置室7、止血带应一人一用一消毒是否。

8、各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行是否。

9、流量表和氧气湿化瓶等正确处理是否。

10、室内设流动水洗手池、洗手液、干手物品、速干手水消毒剂等，手消毒剂应标有启用时间，在有效期内使用是否。

1、诊室配有流动水洗手设施和清洁剂、手消毒剂及干手用品是否。

2、保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如有污染及时更换是否。

3、一次性医疗用品严禁重复使用，可重复使用的器械、物品使用后按规定清洗、消毒、灭菌是否。

中医诊室4、进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程是否。

5、针灸针做到一人一针一用一灭菌是否。

6、火罐做到一人一用一消毒是否。

7、拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到一人一用一消毒或一人一用一灭菌是否。

8、一次性针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用是否。

附件1县级医院医院感染管理督导检查表省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：检查结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质政府举办□非政府举办非营利性□民营□国有企事业单位主办□营利性□1.2医疗机构类别综合□专科□（请注明）1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。

1.4床位设置编制床位数：张实际开放床位数：张2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□2.1.2 如果设置医院感染管理委员会定期召开会议□如是：每年次会议记录□2.1.3医院感染管理部门人2.1.4按床位比配备人数应为人，符合要求□2.1.5成立临床科室医院感染管理小组□2.2工作制度与岗位职责2.2.1消毒隔离制度□2.2.2医院感染管理制度□2.2.3医院感染监测制度□2.2.4无菌操作制度□2.2.5安全注射制度□2.2.6手卫生制度□2.2.7抗菌药物使用管理制度□2.2.8医院感染暴发报告制度□2.2.9职业安全防护制度□2.2.10一次性医疗用品使用管理制度□2.2.11医疗废物管理制度□2.2.12医院感染管理委员会职责□2.2.13医院感染管理科及科主任职责□2.2.14临床科室医院感染管理小组职责□2.2.15专（兼）职医院感染监控医师、护士职责□2.3医院感染管理督导检查2.3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录□2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。

有问题、原因分析、整改措施、整改结果□2.4医院感染知识培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制订培训计划□如是，一年次2.4.2培训相关材料齐全□2.4.2院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训□2.4.3院感专职人员接受过医院感染知识培训□3.医院感染监测 3.1医院感染病例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查□3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU三导管、新生儿）□3.1.3发病率监测□3.1.4 危险因素监测□3.1.5医院感染病例使用抗菌药物前微生物检验样本送检率监测□3.1.6医院感染多重耐药菌监测□3.1.7落实医院感染管理质量控制指标：医院感染发病（例次）率□、医院感染现患（例次）率□、医院感染病例漏报率□、多重耐药菌感染发现率□、多重耐药菌检出率□、医务人员手卫生依从率□、住院患者抗菌药物使用率□、抗菌药物治疗前病原学送检率□、Ⅰ类切口手术部位感染率□、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率□、血管内导管相关血流感染发病率□、呼吸机相关肺炎发病率□、导尿管相关尿路感染发病率□3.1.8获得医院感染相关指标的方法手工□软件□3.2消毒灭菌和环境卫生学监测3.2.1有空气消毒设备设施（紫外线灯、空气消毒机等）□无□3.2.2紫外线灯管照射强度每半年监测一次□3.2.3 规范监测消毒液浓度□3.2.4 规范开展环境卫生学监测□4.医院感染重点部门4.1手术室4.1.1分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生□4.1.2手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌，并应符合国家有关规定□4.1.3耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌□4.1.4无菌物品存放于无菌物品存放柜内，柜子清洁干燥，无过期包□4.1.5一次性用品、消毒药械管理同治疗室□4.1.6 连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理□4.1.7清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识，用后清洗、消毒、干燥、规范存放□4.1.8麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存□4.1.9感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术□4.2产房、人流室4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。

附件1.基层医疗机构医院感染管理督导检查内容- 11 -- 12 -附件2.云南省基层医疗机构医院感染管理现状调查表填报范围：县医院、县中医院、民营医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）。

机构名称：级别（类型）：一、医院感染管理机构（一）负责医院感染管理部门□医院感染管理科□医务科□护理部□其它（二）医院感染管理科是否独立□是□否未独立的原因：（三）是否成立医院感染管理委员会：□是□否（四）是否成立临床感控小组□是□否（五）院感每年有工作计划、总结□是□否（六）院感重点科室□ICU□新生儿室□手术室□内镜室□产房□感染科□消毒供应室□血透室□口腔科□导管室□其它（写出具体科室名称）- 13 -二、人员构成（一）专业人员数1.专职人员人2.兼职人员人。

（二）从事院感管理人员的年龄结构1. 25岁以下人2. 25-35岁人3. 36岁-45岁人4. 46岁以上人（三）从事院感管理人员的学历1.本科或本科以上学历人2.大专人3.中专及高中人4.初中及以下人（四）从事院感管理人员的专业技术资格1.副高或正高人2.中级人3.初级人4.无职称人（五）所学专业1.护理专业人2.临床医学人3.药学专业人4.公共卫生专业人5.检验学专业人6.其它专业（请具体列出来）人（六）从事院感管理专业年限1. 2年及2年以下人2. 3年至5年人3. 6年至10年人4. 10年以上人三、设备设施、经费（一）院感科配备的基础设备□电脑□打印机□电话□其他（请具体填写设备名称）- 14 -（二）检验科是否有病原学检查的相关设施、设备及人员，是否能做细菌培养□是□否（如选择“否”，请注明原因）：（三）是否有进行环境卫生采样的设备□是□否（如选择“否”，请注明原因）：（四）当院感科开展工作需要经费时，医院是否能支持及批准□是□否四、业务开展（一）日常业务□医院感染散发病例监测□现患率调查□漏报率调查□ICU医院感染监测□高危新生儿监测□外科手术部位医院感染监测□血液透析相关监测□职业暴露监测□抗菌药物使用监测□细菌耐药性及多重耐药菌监测□物体表面卫生学监测□手卫生监测□空气卫生学监测□洁净手术部（室）监测□压力蒸汽灭菌效果监测□紫外线灯强度监测□环氧乙烷灭菌效果监测□过氧化氢等离子灭菌效果监测□内镜消毒灭菌效果监测□器械清洗效果监测□手卫生管理□外来器械管理□医疗废物及污水管理□院感突发事件管理□消毒药械、器械管理□其它（写出具体名称）：（二）2015年医院感染率（三）如进行现患率调查，2015年现患率如进行手术切口监测，2015年手术切口感染率如进行ICU目标监测，2015年ICU三管感染率：呼吸机相关性肺炎感染率（VAP）‰泌尿道置管尿路感染率（UTI）‰动静脉置管血流感染率（CR-BSI）‰- 15 -如进行高危新生儿监测，2015年新生儿感染率五、医院感染管理质量考核（一）院感质量是否纳入医院日常考核管理□是□否（二）医院感染管理考核在医院管理考核中所占比例□10%及以下□11%-20% □21%-30% □31%及以上六、医院感染管理委员会（一）是否每年至少召开一次医院感染管理会议□是□否（二）医院感染管理委员会召开会议时，院长是否参加□是□否七、培训（一）是否有培训相关设施、设备□培训场地□电脑□幻灯机□投影仪□其他（一）院感科对全院职工是否进行院感相关知识培训□是□否（二）每年培训次数□1-3次□4-6次□7-10次□10次以上（三）每年培训内容□院感基础知识□多重耐药□目标监测□手卫生□抗菌药物□其他（请写出具体标题）：- 16 -（四）每年院感相关知识参培率□10%及以下□11%-30% □31%-50% □51%及以上（四）医院感染管理专职人员2015年是否参加过地市级、省级培训□是参加过地市级培训次，省级培训次□否（五）院感专职人员2015年培训次数□1次□2次□3次□4次□5次或5次以上八、医院感染管理科人员参加了医院中的哪些管理委员会□医疗质量管理委员会□护理质量管理委员会□输血管理委员会□抗菌药物管理委员会□药械事务监督委员会□其他九、医院感染管理科工作人员是否参加过上级主管部门组织的医疗质量评审或检查□是参加过次□否十、请列举出10个你院院感管理相关制度- 17 -。

27、检查项目 类别医院感染 防控 消毒火菌2、 效果和环境卫学监3、 测4、5、1、 重点部门 防控 重点环节 防控 新江社区卫生服务中心 医院感染管理督导检查表日期:自查内容治疗室 换药室 注射室 处置室中医诊室安全注射紫外线灯管照射强度每半年监测一次强度监测指示卡无过期紫外线灯每周用酒精擦拭一次，灯管表面有灰尘、油污时随时擦拭 是否。

按要求规范使用消毒剂，戊二醛不得常规用于耐湿、耐高温器械的浸泡灭菌 是否。

.含氯消毒剂现配现用，浓度配制及监测正确，每天更换 科室按要求开展环境卫生学监测 否是［否。

是否。

1有消毒隔离制度是2、 布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚 •是 •否。

3、 物品严格定位放置，标识明确；一次性物品与非一次物品应分层摆放是 否。

4、 确保无菌物品无过期，无菌物品开启后注明开启日期、时间 是5、 耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌 是］ 否。

6、 治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区， 器合置于车的侧面，进行病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂 否。

7、 止血带应一人一用一消毒 是 否。

8各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行 否。

9、 流量表和氧气湿化瓶等正确处理 是 否。

10、 室内设流动水洗手池、洗手液、干手物品、速干手水消毒剂等，手消毒 剂应标有启用时间，在有效期内使用否。

1、 诊室配有流动水洗手设施和清洁剂、手消毒剂及干手用品2、 保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如有污染及时更换3、 一次性医疗用品严禁重复使用，可重复使用的器械、物品使用后按规定清洗、消毒、 灭菌是 否。

进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程针灸针做到一人一针一用一灭菌 火罐做到一人一用一消毒 是否。

4、5、6、7、是否。

是否。

是否。

拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到一 人一用一消毒或一人一用一灭菌 是］〔否。