《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表

编号：麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡贵州省卫生厅监制黔东南州卫生和计划生育委员会印制年月备注：A4书面折叠装成册，本卡一式四份，送州卫生和计划生育委员会审批后，申请单位留存一份，指定的麻醉药品经营单位留存一份，州卫生和计划生育委员会和区（县）卫生和计划生育委员会各留存一份。

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表医疗机构名称医疗机构代码地址电话号码邮政编码床位数平均日门诊量具有麻醉药品、第一类精神药品医疗机构公章：处方权执业医师数量年月日药学部门负责人签章医疗机构法定代表人（负责人）签章批准单位审核人签字：（公章）意见年月日注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。

加盖医疗机构公章的《医疗机构执业许可证》副本复印件张贴处医疗机构获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师名册姓名医师执业证号执业类别执业范围职称注：此表不够可复印后加盖单位公章后作为附页附在本页后。

医疗机构基本情况医疗机构名称医疗机构代码地址邮政编码电话号码床位数平均日门诊量医疗机构负责人姓名医疗管理部门负责人姓名药学部门负责人姓名签名签名签名印鉴印鉴印鉴药学部门负责人于年月毕业于现职称采购人员姓名身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□签名印鉴医疗机构公章年月日批准单位意见批准单位公章年月日医疗单位麻醉药品、第一类精神药品年度用量申请表编号品名规格申请用量/年卫生和计划生育委员会核定量申请单位（盖章）审核单位（盖章）批准单位（盖章）项目变更记录变更项目变更后内容变更日期批准单位经办人签章药品名称规格单位数量购买日期剩余量采购人员签章药学部门负责人签章销售人员签章药品名称规格单位数量购买日期剩余量采购人员签章药学部门负责人签章销售人员签章医疗单位麻醉药品、第一类精神药品使用情况统计表编号品名规格申请用量/年使用情况申请单位（盖章）注：本表适用《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构填写。

三、具体要求：（一）申请《印鉴卡》换发的医疗机构应当符合下列条件：1、有与使用麻醉药品和第一类精神药品相关的诊疗科目；2、具有经过麻醉药品和第一类精神药品培训的、专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员；3、有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师；4、有保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度。

（二）申请《印鉴卡》的医疗机构需提交如下材料：1、《印鉴卡》申请表（一式二份，见附件2）；2、《医疗机构执业许可证》副本复印件；3、与使用麻醉药品和第一类精神药品相关的诊疗科目；4、经过麻醉药品和第一类精神药品培训的、专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员的相关证书原件、复印件；5、获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师的资格证书、执业证书原件、复印件；6、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施、管理制度；7、上一周期（前三年）麻醉药品、第一类精神药品使用与管理情况总结。

8、提交医疗机构第一类麻醉药品、精神药品印鉴卡基本信息表（见附件3）加盖医疗机构以及主管卫生行政部门公章，并同时上报电子版。

附件1：《南阳市卫生局换发麻醉药品、第一类精神药品购用<印鉴卡>现场审验评分标准》附件2：《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表附件3：《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡基本信息表》二〇一一年四月二十日附件1：南阳市卫生局换发麻醉药品、第一类精神药品购用《印鉴卡》现场审验评分标准- 3 -- 4 -- 5 -附件2：《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》（换发）申请表注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。

附件3：医疗机构麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡基本信息表注：应当配备工作责任心强、业务熟悉的药学专业技术人员负责麻醉药品、第一类精神药品的采购、储存保管、调配使用及管理工作，人员应当保持相对稳定（《医。

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
核发需要提交的材料
1、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表；
2、《医疗机构执业许可证》副本复印件；
3、各医疗机构获得麻醉药品、第一类精神药品处方资格医师名单；
4、医疗机构获得麻醉药品、第一类精神药品处方资格医师的麻醉药品处方资格证复印件；
5、卫生行政部门现场验收记录；
6、麻醉药品、第一类精神药品安全储存设施情况及相关规章制度。

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
换发需要提交的材料
1、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表；
2、《医疗机构执业许可证》副本复印件；
3、各医疗机构获得麻醉药品、第一类精神药品处方资格医师名单；
4、医疗机构获得麻醉药品、第一类精神药品处方资格医师的麻醉药品处方资格证复印件；
5、原《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》原件和复印件；
6、原《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》使用期间医疗机构麻醉药品、第一类精神药品使用情况说明。

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》管理规定一、为加强麻醉药品和第一类精神药品采购、使用管理，保证正常医疗需求，防止麻醉药品和第一类精神药品流入非法渠道，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》（以下简称《条例》），制定本规定。

二、医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品，应当取得《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》（以下简称《印鉴卡》），并凭《印鉴卡》向本省、自治区、直辖市范围内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。

三、申请《印鉴卡》的医疗机构应当符合下列条件：（一）有与使用麻醉药品和第一类精神药品相关的诊疗科目；（二）具有经过麻醉药品和第一类精神药品培训的、专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员；（三）有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师；（四）有保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度。

四、医疗机构向设区的市级卫生行政部门（以下简称市级卫生行政部门）提出办理《印鉴卡》申请，并提交下列材料：（一）《印鉴卡》申请表（附件1）；（二）《医疗机构执业许可证》副本复印件；（三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度；（四）市级卫生行政部门规定的其他材料。

《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构，还应当提交原《印鉴卡》有效期期间内麻醉药品、第一类精神药品使用情况。

五、市级卫生行政部门接到医疗机构的申请后，应当于40日内作出是否批准的决定。

对经审核合格的医疗机构可发给《印鉴卡》，并将取得《印鉴卡》的医疗机构情况抄送所在地同级药品监督管理部门、公安机关，报省、自治区、直辖市卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）备案。

省级卫生行政部门将取得《印鉴卡》的医疗机构名单向本行政区域内的定点批发企业通报。

对于首次申请《印鉴卡》的医疗机构，市级卫生行政部门在作出是否批准决定前，还应当组织现场检查，并留存现场检查记录。

六、《印鉴卡》有效期为三年。

《印鉴卡》有效期满前三个月，医疗机构应当向市级卫生行政部门重新提出申请。

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表（新证、延续）
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。

取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师名单
单位（章）：填表时
间：年月日
专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员名单
单位（章）：填表时
间：年月日
麻醉药品、第一类精神药品的使用情况
单位（章）：填表时间：年月日
经办人（委托代理人）证明
委托人：
经办人（被委托
人）：
联系电话（手机）：
（委托）办理事项：
委托人盖章或签字：
年月日。

《麻醉药物、第一类精神药物购用印鉴卡》管理规定一、为加强麻醉药物和第一类精神药物采购、使用管理，保证正常医疗需求，防止麻醉药物和第一类精神药物流入非法渠道，根据《麻醉药物和精神药物管理条例》（如下简称《条例》），制定本规定。

二、医疗机构需要使用麻醉药物和第一类精神药物，应当获得《麻醉药物、第一类精神药物购用印鉴卡》（如下简称《印鉴卡》），并凭《印鉴卡》向本省、自治区、直辖市范围内旳定点批发企业购置麻醉药物和第一类精神药物。

三、申请《印鉴卡》旳医疗机构应当符合下列条件：（一）有与使用麻醉药物和第一类精神药物有关旳诊断科目；（二）具有通过麻醉药物和第一类精神药物培训旳、专职从事麻醉药物和第一类精神药物管理旳药学专业技术人员；（三）有获得麻醉药物和第一类精神药物处方资格旳执业医师；（四）有保证麻醉药物和第一类精神药物安全储存旳设施和管理制度。

四、医疗机构向设区旳市级卫生行政部门（如下简称市级卫生行政部门）提出办理《印鉴卡》申请，并提交下列材料：（一）《印鉴卡》申请表（附件1）；（二）《医疗机构执业许可证》副本复印件；（三）麻醉药物和第一类精神药物安全储存设施状况及有关管理制度；（四）市级卫生行政部门规定旳其他材料。

《印鉴卡》有效期满需换领新卡旳医疗机构，还应当提交原《印鉴卡》有效期期间内麻醉药物、第一类精神药物使用状况。

五、市级卫生行政部门接到医疗机构旳申请后，应当于40日内作出与否同意旳决定。

对经审核合格旳医疗机构可发给《印鉴卡》，并将获得《印鉴卡》旳医疗机构状况抄送所在地同级药物监督管理部门、公安机关，报省、自治区、直辖市卫生行政部门（如下简称省级卫生行政部门）立案。

省级卫生行政部门将获得《印鉴卡》旳医疗机构名单向本行政区域内旳定点批发企业通报。

对于初次申请《印鉴卡》旳医疗机构，市级卫生行政部门在作出与否同意决定前，还应当组织现场检查，并留存现场检查记录。

六、《印鉴卡》有效期为三年。

《印鉴卡》有效期满前三个月，医疗机构应当向市级卫生行政部门重新提出申请。

医疗机构使用《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更须知一、适用范围
辖区内有麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡的医疗机构。

二、提交材料：
医疗机构申请变更《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》时，应当提供以下材料：
1、申请书
2、《医疗机构执业许可证》复印件；
3、申请变更医疗单位名称的：需提供主管部门的批复文件（验原件，交复印件）；
4、申请变更医疗机构法人和负责人的：需提供主管部门人事任免文件（验原件，交复印件），个人印鉴章，学历、职称证明文件及身份证（验原件，交复印件）；
5、申请负责医生、负责药剂人员：需提供相关人员学历、职称证明文件、任命书、单位聘用证明、身份证（验原件，交复印件），个人印鉴章，负责医生变更另需提供麻醉药品处方权的资格证明复印件
6、申请采购员变更：需提供身份证（验原件，交复印件），单位聘用证明，个人印鉴章。

三、办理时间：每周三，法定节日除外。

医疗机构毒麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡核发一、设定依据和程序（一）非许可项目设定依据《麻醉药品和精神药品管理条例》（国务院令[2005]442号）第三十六条：医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品的，应当经所在地设区的市级人民政府卫生主管部门批准，取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡（以下简称印鉴卡）。

（二）受理对象：在南宁市辖区范围及六县、六城区内需要使用麻醉药品和第一类精神药品的医疗卫生机构。

（三）办理地点：南宁市科园大道东五路6号市政务服务中心三楼卫生局窗口，咨询电话：3221278、3221250。

（四）办理数量：无数量限制，符合条件即予备案发卡。

（五）办理时限及流程：1、办理时限：法定时限：４0个工作日，承诺时限：20个工作日（不包括整改时间）。

2、办理事项：《印鉴卡》新办、变更、有效期限延续、遗失补办和注销。

3、办理流程（六）收费标准和依据不收费（无收费依据）（七）行政许可批件和有效期《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》，有效期限为3年。

《印鉴卡》有效期届满仍需要继续购用麻醉药品、第一类精神药品的医疗机构，应在有效期届满30日前向卫生行政部门提出延续申请。

二、申报材料要求（注：以下材料提交一式2份，使用A4纸打印或复印，逐页加盖公章。

无公章的申请单位由法定代表人逐页签名，盖指印，有效证件或合同应提供原件审核交复印件）（一）新办《印鉴卡》1、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表》；2、《医疗机构执业许可证》复印件及相关证明性文件；3、《工商营业执照》或事业单位法人证书，非法定代表人本人办理的，提交委托书及受委托人身份证复印件；4、承诺书：①声明填写的表格和申报材料真实有效；②声明按照《麻醉药品和精神药品管理条例》的要求购买、使用和保管麻醉药品、第一类精神药品；5、诊疗项目及使用麻醉药品、第一类精神药品必要性说明；6、相关人员情况及资质证明性资料（包括身份证、医师资格证书、医师执业证书及经过麻醉药品和第一类精神药品使用培训的证明）；7、相关购进、验收、保管、仓储、发放、调剂、报损等管理制度；8、仓储及安全保卫设施情况；9、申请购买美沙酮口服液用于戒除毒瘾治疗业务的，还应提交有关部门同意开展美沙酮业务的批文复印件。

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
申请表
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数
附件1：
年月——年月麻醉药品、
第一类精神药品使用情况
申请单位印鉴卡编号：供药单位：填报人：
医疗机构负责人签字：
公章
附件2：
年度麻醉药品、第一类精神药品
注射剂购用计划表
选择供药单位：
填报医疗机构（公章）填报人：年月日
年度麻醉药品、第一类精神药品购用情况备案表
年内麻醉药品、第一类精神药品
注射剂增补计划表
医疗机构：
选择供药单位：。