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老年骨质疏松性疼痛诊疗与管理中国专家共识(2024版)中国老年保健医学研究会老年疼痛疾病分会;宋莉;文传兵;林建
【期刊名称】《中国疼痛医学杂志》
【年(卷),期】2024(30)4
【摘要】一、概述全球人口老龄化日益加速,2020年我国第七次人口普查数据显示[1]:截至2020年我国60岁以上人口有2.6亿,其中65岁及以上人口有1.9亿,约占全国人口的13.5%,我国的人口开始逐步进入老龄化。
随着年龄的增长,大多数感官系统(包括视觉、听觉、味觉、嗅觉和触觉)敏锐度都在下降。
相反,肌肉骨骼疼痛的频率和严重程度通常随着年龄的增长而增加。
骨质疏松症是老年人群最常见的骨骼系统疾病,已成为公共健康问题,极大影响老年人的生活质量。
【总页数】10页(P241-250)
【作者】中国老年保健医学研究会老年疼痛疾病分会;宋莉;文传兵;林建
【作者单位】不详;四川大学华西医院;四川省人民医院;南京鼓楼医院
【正文语种】中文
【中图分类】R47
【相关文献】
1.骨质疏松性椎体压缩性骨折诊疗与管理专家共识
2.腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识
3.老年糖尿病管理理念和策略的优化——中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识(2018版)解读
4.老年髋部骨折的骨质疏松症诊疗专家共识
5.老年患者慢性肌肉骨骼疼痛管理中国专家共识(2019)
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老年人常见慢性疼痛的评估和诊治随着人口老龄化，慢性疼痛的发病率也相应增加。
尽管慢性疼痛对各年龄阶段人群的生活质量均有较大影响，但是对老年人的影响尤为显著。
由于患有较多基础疾病，慢性疼痛的老年人更容易经历功能受限、抑郁和焦虑，导致社会交际能力降低、睡眠和食欲障碍等，严重降低生活质量，并增加了治疗费用。
研究表明，由于年龄相关的认知障碍、沟通困难导致对老年人疼痛强度的评估困难，且老年人生理、心理的改变以及药物相互作用也会影响治疗的效果。
除此之外，有些老年人误认为疼痛是正常的症状且是衰老不可避免的，致使患有慢性疼痛的老年人不能得到及时和充分的治疗。
因此，正确评估、诊断和治疗老年人慢性疼痛具有极大挑战性。
一、老年人慢性疼痛定义和常见原因慢性疼痛定义为持续1个月以上（既往定义为3个月或半年）的疼痛，可引起情绪和心理紊乱，严重影响患者的生活质量。
慢性疼痛普遍存在于老年人群中，也是老年人一项重大健康问题。
老年人慢性疼痛的常见原因：腰椎间盘突出、颈椎病、骨质疏松、骨性关节炎、椎管狭窄、肩周炎、肌筋膜炎、糖尿病性周围神经病变、带状疱疹、脑梗死、类风湿关节炎、痛风、癌症等。
二，老年人慢性疼痛的诊断和评估老年人慢性疼痛的诊断步骤：（1）详细询问疼痛病史和进行体格检查；（2）回顾疼痛的位置、强度、加重及缓解因素，是否影响情绪和睡眠；（3）疼痛部位是否有感觉异常、痛觉超敏、感觉减退、麻木；（4）评估认知功能，如应用Folstein简易智能量表；（5）评估抑郁；（6）评价生活自理能力；（7）评估步态和平衡性；（8）检查视力和听力是否下降；（9）利用多学科进行综合评估。
老年人慢性疼痛原因很多，需要通过以上诊断步骤并结合实验室和辅助检查对慢性疼痛的病因及病理生理学进行鉴别诊断，以下是临床常见慢性疼痛的鉴别：（1）癌痛与非癌痛的鉴别：①癌痛主要为慢性疼痛，与机体活动无关，临床表现为静息痛，夜间尤为明显，并常伴有疼痛综合征（临床表现为1种以上的疼痛，包括由于各种原因导致的急性疼痛和与肿瘤本身、肿瘤治疗相关或无关因素引起的多种疼痛）；②癌痛由于病情发展，疼痛随时间进行性加重，常伴有暴发性疼痛；③癌痛通常伴随至终身，极少有治愈；④癌痛所造成的心理障碍比其他疼痛所导致的状况更严重；⑤癌痛症状常伴有全身重要器官功能的障碍或衰竭。
中国老年人慢性疼痛评估技术应用共识1撰写目的本共识（草案）制定的意图是提供养老机构、社区和居家从事老年健康和服务业者及基层卫生保健工作者相应技术的应用，评估分级在养老机构、社区内的中国老年人的慢性疼痛，提供必要的知识教育老年健康和服务业者和老年人如何减轻疼痛。
2概述疼痛评估是指在疼痛治疗前、治疗中和治疗后利用一定的方法测定和评价患者的疼痛强度和性质。
疼痛是一种主观体验，对于这种主观感受进行定量分析是临床工作常见但也十分棘手的问题，目前还缺少对疼痛评估的客观指标，评估方法主要为主观的测量与量表的测定。
疼痛的评估也包括对疼痛全过程中不同因素相互作用的测量。
疼痛评估的目的：①明确诊断，判定疼痛性质和特征，针对病因制定治疗方案；②在疼痛诊疗过程中，通过动态评估及时调整治疗方案，避免单纯依赖患者回顾性比较而引起的偏差，对于老年患者尤为重要；③用定量的方法来评估不同治疗方案的疗效；④为临床研究做出判断分析和对照比较。
疼痛不仅与主诉者的生理、病理有关，还受许多其他因素影响，如情绪、心理、社会等，虽已建立多种疼痛测量方法，但迄今为止还没有一种方法能达到客观、精准、简便易行且适用于所有人群，所以疼痛评估的方法与指标还需不断改进与完善。
自我疼痛评估与本人的年龄、阅历、语言表达及认知能力密切相关，故在某些特殊人群的应用中必须采用特殊方法，如婴幼儿和老年人的疼痛评估。
除此之外，有些老年人误认为疼痛是正常现象，是年龄增长的必然结果，致使有些慢性疼痛老年人一拖再拖，直到疼痛难忍或出现并发症时才去就诊，使相应的疼痛治疗变得更加棘手。
所以，对于老年人的慢性疼痛诊疗，正确评估、准确诊断、精准微创治疗、疗效巩固与随访均具有极大的挑战性3老年疼痛的特点疼痛是老年人最常见的疾病之一，但目前关于我国老年人慢性疼痛发生率的权威调查还比较欠缺。
国外研究表明独立居住在社区的老年人慢性疼痛发生率为 25% ~ 76% ，需要护理人员照顾的老年人慢性疼痛发生率高达 83% ~ 93% 。
特别策划《慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家 共识（2018)》的若干关键词策划/晓谊文/中日医院疼痛科主任医师樊碧发主治医师刘波涛图片提供/站酷海洛慢性肌肉骨骼疼痛（C M P)是临床上常见的疾病.很多中老年人都罹患该类疾病.饱受折磨.其生活质量严重受损。
目前.针对C M P的基础治疗为药物治疗。
为了规范、促进国内C M P的药物治疗工作，由中国医师 协会疼痛科医师分会、国家临床重点专科中日医院疼痛专科医联体和北京市疼痛治疗质量控制改进中心联合组织国内专家多次研讨，借鉴国外最新指南.结合中国国情，制订了《慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识（2018>》（简称为《共识》>。
本文将针对该《共识》的若干个关键词进行解读.帮助患者朋友们更好地了解如何规范化地使用药物来治疗CM P。
慢性肌肉骨骼疼痛的病因与评估慢性肌肉骨骼疼痛的定义C M P涉及了人体运动系统的150多种疾病.主要是指发生在肌肉.骨骼、关节、肌腱或软组织等部位.超过3个月的疼痛。
依据世界卫生组织（W H〇)2018年 6 月发布的国际疾病分类（IC D-11) 网络预览版，其包含了原发性和继发性C M P。
曰常生活中.常见的慢性关节痛.颈肩痛.腰背痛.肢体疼痛.脊柱相关疼痛.纤维肌痛及肌筋膜炎等都属于C M P。
读者朋友们不要以为这些司空见惯的疾病危害不大.很多C M P患者不仅需要忍受着迁延不愈的疼痛.同时生活质量被严重影响，还容易并发心理障碍和增加其他慢性疾病的风险。
另外.随着我国人口老龄化和各种创伤增多的因素.CM P 的发病率逐年增加.C M P的易患群体也不断扩大。
根据相关研究.目前认为CMP是最常见的慢性疼痛.它与身体退行性改变息息相关.是导致老年人晚年生活痛苦和残疾的重要因素.且通常与抑郁症相关。
慢性肌肉骨骼疼痛的分类对于CM P.目前尚无统一的分类标准。
该《共识》中列举了多种分类方法。
对于患者朋友，我们建议重点了解按照发病部位分类的方法,具体分类如下。
老年患者慢性肌肉骨骼疼痛管理中国专家共识（2019完整版）老年人慢性肌肉骨骼疼痛(chronic musculoskeletal pain of the elderly, CMPE)是指病程超过3个月、、以肌肉骨骼系统疼痛为主要表现的慢性疼痛综合征,不包括恶性肿瘤引起的疼痛。
最新国际疾病分类系统(ICD-11)修订版发布的慢性疼痛分类中,将CMPE 分为原发性和继发性。
CMPE持续且容易复发,直接影响骨骼、关节、肌肉及其他软组织,严重影响老年人健康,常导致老年人日常活动减少、平衡协调功能下降、行动缓慢、身体衰弱、睡眠障碍、情感障碍(焦虑或抑郁等)、认知功能障碍以及跌倒高风险[1-3]。
为加强对老年人CMPE的临床干预和管理,缓解老年人CMPE,中华医学会老年医学分会联合中国医师协会疼痛科医师分会制定本共识,以期进一步规范和推广国内CMPE的诊疗措施。
一、CMPE危险因素及相关疾病CMPE的危险因素主要包括高龄、女性、社会经济状况低下、教育水平低、肥胖、吸烟史、外伤史、既往从事重体力劳动、抑郁或焦虑状态等。
CMPE和一系列疾病有关[4],从一般的韧带损伤(如踝关节扭伤)到关节内疾病(如骨关节炎、痛风、类风湿性关节炎等),从肌肉疼痛综合征(如肌筋膜疼痛、纤维肌痛等)到脊柱的颈、腰椎疾病(如椎间盘退变、椎间盘突出症、椎管狭窄症、小关节病变等),疼痛症状可以是静息痛也可因运动诱发,如骨质疏松症患者可出现腰背疼痛或全身骨痛,翻身、起坐时及长时间行走后出现CMPE[5],老年性骨质疏松症发生椎体压缩变形,脊柱后凸,生物力学不稳定,胸腰椎隐匿的微小骨折或压缩性骨折均会导致慢性疼痛。
CMPE发病机制并不明确,与局部或全身炎症反应、疼痛敏化、神经递质和免疫异常改变等有关[6]。
二、CMPE的流行病学肌肉骨骼系统疾病的患病率高,是老年人致残的最重要原因。
随着年龄增长患病率明显增加,女性高于男性。
CMPE中最常见的疼痛部位依次是腰背部、膝、小腿、髋和其他关节[6]。
中国CMPE患病率由高到低依次为腰背痛(48.0%)、膝关节痛(31.0%)、颈痛(22.5%)以及髋关节痛(8.9%),女性各部位疼痛的患病率比男性均高出1倍[7]。
慢性疼痛与焦虑、抑郁存在复杂交互作用。
在老年人群中,慢性疼痛导致患抑郁症增加2.5~4.1倍,抑郁症患者患慢性非神经病理性疼痛增加3倍,13%老年患者慢性疼痛合并抑郁[8]。
CMPE的老年患者合并抑郁症的发生率常被低估并且未得到充分治疗。
抑郁患者常无法找到疼痛的病因,抑郁可使慢性疼痛综合征的处理更加复杂,降低综合管理的效果并导致预后不佳。
三、CMPE的评估科学准确的评估是治疗CMPE 的前提和基础,治疗过程中应反复评估判断疗效,及时调整治疗方案。
全面、动态、多次、重复评估应该贯穿整个CMPE治疗过程。
目前常用的量表包括:视觉模拟评分量表(VAS)、数字评定量表(NRS)、面部表情疼痛量表(FPS)、IDpain量表(主要用于神经病理性疼痛)、McGill疼痛问卷(McGill)及其简版McGill疼痛问卷表(SF-MPQ)等。
慢性疼痛常合并焦虑、抑郁,治疗前明确患者心理状况十分重要,常用的心理评估量表包括:广泛性焦虑障碍量表(GAD-7)、抑郁症筛查量表(PHQ-9)等;慢性疼痛常导致躯体功能和活动能力下降,可通过简明健康状况调查量表(SF-36)等对患者生活质量、功能状态进行评估;详细的体格检查和辅助检查对于准确诊断、鉴别诊断和治疗非常重要,要排除感染或恶性肿瘤等疾病。
四、CMPE的综合管理CMPE的管理最重要的首先是根据其病因进行原发疾病的个体化治疗,CMPE 的治疗需要多学科协作,多模式干预方法的疗效优于单一方法,预防的意义大于治疗。
治疗前必须对患者在疼痛病史、体格检查和功能方面做全面评估。
慢性疼痛的评估和治疗应以患者为中心,医生为患者提供个体化治疗方案,患者应参与方案的共同决策过程。
疼痛涉及患者生理、心理和社会因素,多种因素相互影响,患者应进行疼痛自我教育和管理,适当改变生活方式,在指导下进行功能锻炼,通过有氧运动减重,接受教育和心理干预。
CMPE 的治疗主要采用综合治疗,包括外用药物、口服药物、康复锻炼和辅助疗法、心理干预治疗、疼痛自我管理、祖国传统医学治疗、微创介入治疗与外科手术等方法。
(一)药物疗法CMPE药物治疗的一般性原则包括:(1)优先使用不良反应最小的药物(从外用开始),遵循按阶梯给药止痛原则;(2)低剂量开始,根据情况逐渐加量,合理用药;(3)考虑共病和药物相互作用以保证用药安全性;(4)选择给药时机和剂型。
重度反复发作的疼痛选用快速起效和作用短效药物,持续性疼痛需要规律给予缓释或控释药物;(5)作用机制互补的药物联合应用有协同效应,与高剂量单药治疗相比可减少不良反应;(6)药物疗法可与非药物治疗方法如认知行为疗法、康复锻炼等相结合;(7)对治疗效果进行反复动态评估,全程规律监控,随时调整方案以提高疗效并减少不良反应。
1.外用药物:外用给药可直接作用于靶点,与口服给药途径相比,病变局部药物浓度高于血浆浓度,局部起效快,而胃肠道、心血管等全身不良反应少,患者具备更好的耐受性,依从性高,方便长期控制疼痛[4]。
因此,CMPE 首选外用给药途径。
常用的外用药物包括外用非甾体抗炎药(NSAIDs)、外用麻醉剂、外用反刺激剂、外用阿片类药物等。
外用NSAIDs药物是目前临床证据最充分、处方量最大的外用镇痛药,主要通过抑制前列腺素合成、脂氧合酶途径和兴奋性氨基酸等机制发挥镇痛作用[9]。
外用NSAIDs全身吸收量只相当于口服NSAIDs吸收量的3%~5%,因此全身不良反应罕见[10]。
对于局部轻、中度CMPE,尤其是疼痛部位局限时,外用NSAIDs可作为一线治疗用药[11]。
如果单用外用NSAIDs镇痛不佳,可考虑更换其他给药途径或联合其他作用机制的药物。
外用NSAIDs也可作为口服给药的局部增效剂联合用于控制中、重度疼痛。
目前已经上市的外用NSAIDs包括氟比洛芬、双氯芬酸、酮洛芬、布洛芬、洛索洛芬等,尽管这些外用NSAIDs作用机制相似,但剂型不同(包括凝胶、乳剂/膏、溶剂、贴剂和喷雾剂等),临床疗效也存在一定差异。
氟比洛芬凝胶贴膏在用药部位的肌腱、肌肉、骨关节周围组织的药物浓度较口服药物高,对肝肾功能干扰小,减少药物相互作用,安全性高,可减少关节疼痛僵硬,改善功能,降低整体治疗成本[12-13]。
外用麻醉剂可能主要通过减少躯体表浅神经异位放电发挥镇痛作用[7]。
一项纳入137例患者的开放性研究中选用5%利多卡因贴剂作为膝骨关节炎的辅助镇痛方案治疗2周,结果显示疼痛强度较基线水平下降约29%[14]。
外用反刺激剂包括辣椒碱、樟脑、薄荷脑和大蒜等,这些刺激性植物衍生物主要通过兴奋瞬时电位受体超家族发挥作用,早期通过诱发局部刺激和炎症、后期使伤害性感觉神经元脱敏发挥镇痛效用[15]。
但此类产品由于需要反复应用,容易污染衣物等,且有烧灼和疼痛感,因而会影响患者的依从性及治疗效果,临床应用受限。
其他外用药物还包括外用阿片类药物(丁丙诺啡透皮贴、芬太尼透皮贴等)等,可降低膝、髋骨关节炎患者疼痛程度,改善关节活动度并提高生活质量,但老年患者存在恶心、呕吐、眩晕等不良反应[16]。
2. 口服药物:口服是治疗CMPE的常用给药途径之一。
由于老年人的肝肾功能及代偿能力减退,影响口服药物代谢,如血药浓度达峰时间、药物清除率、生物半衰期等均与年轻人不同,易药物蓄积发生不良反应,因此老年患者使用口服药物时要注意全身状况、剂量、疗程、药物相互作用等因素,采用最低的有效剂量和尽量短的疗程以减少药物相关风险。
(1)对乙酰氨基酚:对乙酰氨基酚是临床广泛应用的解热镇痛药物,抗炎作用较弱,其镇痛作用稍弱于NSAIDs类药物,主要适用于轻、中度疼痛,尤其对控制CMPE 效果更佳,包括骨关节炎和腰背痛等[17]。
目前研究对乙酰氨基酚在老年人群中应用的文献较少,但对乙酰氨基酚相较于NSAIDs药物而言不良反应少见,极少导致胃肠道、肾脏、心血管以及中枢神经系统损伤,不影响凝血功能,药物清除率不会随年龄增加而下降[18]。
因此,对乙酰氨基酚适用于CMPE治疗,欧美学会的专家指南及共识均推荐对乙酰氨基酚作为治疗骨关节炎和腰背痛的首选一线治疗药物[17,19-20]。
对乙酰氨基酚主要在肝脏代谢,需要注意长期大量应用可产生肝毒性,甚至导致肝衰竭,总量不宜超过2g/d,需要定期监测肝功能[17]。
(2)NSAIDs:使用对乙酰氨基酚、外用药物等较为安全镇痛方式治疗CMPE 疗效不满意时,可考虑使用口服NSAIDs药物[21]。
口服NSAIDs药物是目前最为常用的治疗CMPE 的药物之一,主要有解热、镇痛、抗炎和抗风湿作用,主要包括传统NSAIDs(洛索洛芬、双氯芬酸等)及选择性环氧化酶抑制剂(塞来昔布等),NSAIDs对于各类肌肉骨骼疼痛均有效,且镇痛效果要强于对乙酰氨基酚[17]。
需注意NSAIDs会增加胃肠道、心血管等相关风险,而且在老年人群中相关风险增加,与青年人比较,年龄超过60岁的患者发生胃肠道并发症的概率增加3倍[22-23]。
少数老年患者对NSAIDs药非常敏感容易发生出血,应注意NSAIDs药对血小板功能的潜在影响。
因药物不良反应住院的老年患者中23.7%均归因于NSAIDs药物,小剂量阿司匹林与NSAIDs类药物合用时建议加用质子泵抑制剂保护胃黏膜[24]。
建议尽量使用最小的有效剂量、最短的疗程以减少相关风险,禁止同时使用两种NSAIDs药物,注意个体化用药,密切监测药物不良反应、药物间相互作用以及药物与疾病的交互作用。
(3)阿片类药:目前对于阿片类药在慢性非癌性疼痛包括CMPE 方面的应用仍存在一定争议,但是美国老年病学会、美国疼痛医师学会等相关指南均已经将阿片类药物纳入老年人慢性非癌性疼痛的常用药物[18,25]。
阿片类药主要适用于使用NSAIDs类等药物疗效较差的中、重度慢性疼痛患者,但不应作为一线用药使用。
阿片类药在控制慢性持续性肌肉骨骼疼痛中具备较好的短期疗效,如骨关节炎以及腰背痛等,但是其远期疗效以及安全性仍不明确[18]。
弱阿片类药(可待因、双氢可待因)由于其明显的不良反应(特别是便秘)临床实际应用受到限制。
强阿片类药(吗啡、羟考酮、芬太尼等)镇痛效果确切,但不良反应也较为常见,因此老年患者应用时要注意开具最低有效剂量,尽量选用缓释剂型或透皮贴剂。
阿片类药常见不良反应包括恶心和呕吐、嗜睡、呼吸抑制、瘙痒和便秘等,长期使用阿片类药还会导致成瘾等,造成严重的个人和社会问题,但研究发现老年人阿片类药滥用和成瘾的概率要显著低于年轻人[18,22]。
