凶险性前置胎盘麻醉处理PPT精选课件

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凶险型前置胎盘治疗进展ppt课件

凶险型前置胎盘的治疗进展
赵虎林永红 2017.9
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1
PAR T1
凶险性前置胎盘概述
引言
交
PAR
凶险型前置胎盘治疗方案的演变及改进
T2
流
内
PAR
容
T3
腹主动脉球囊优越性及具体使用注意事项
PAR
T4
彩色多普勒下介入治疗的探讨
PAPRAR
T5T1
病例分享
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PART 1 引言
剖宫产率最高的国家—中国
2011年世界卫生组织的调查报告指出，中国剖宫产率高达46.5%，目前50%以上，为世界一世界卫生组织对剖宫产率设置的警戒线为15%，目前，美英等国的剖宫产率均在警戒线以下，日本仅为7%。而中国的总剖宫产率为46.5%，剖宫产率超过世界警戒线3倍多，胎盘植入发生率近年已高达1/533（孕产妇）（中华医学围产医学）胎盘植入诊疗指南2015
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3
PART 1 凶险性前置胎盘概述
• 1993年，学者Chattopadhyay等提出 • 定义：胎盘附着于前次剖宫产切口瘢痕上，伴有或不
伴有胎盘粘连，植入。胎盘不规整，松脆易出血。 • 前置胎盘+胎盘附着切口瘢痕处=凶险型前置胎盘
• Chattopadhyay SK, et al. Placenta previa and accreta after previous cesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1993, 52:151-
胎盘附着部位子宫肌层变薄甚至中断可确诊。 Maldjian 等提出胎盘植入的MRI分类法： (1)0型：子宫肌层厚度正常（2）1型;胎盘粘着处子宫肌层变薄或不规则，未见胎盘

凶险性前置胎盘剖宫产麻醉管理护理课件

子宫收缩乏力的预防与处理
合理使用宫缩剂，加强子宫按摩，以促进子宫收缩，减少产后出血。
04
术后护理与康复指导
术后疼痛管理
01
02
03
疼痛评估
根据患者的疼痛程度，采用适当的评估工具进行疼痛评估。
疼痛控制措施
根据疼痛评估结果，采取适当的疼痛控制措施，如药物治疗、物理治疗等。
疼痛护理
提供舒适的护理环境，给予患者心理支持，减轻患者的焦虑和疼痛感。
术后活动与康复指导
早期活动
鼓励患者在术后早期进行适当的活动，如翻身、坐起等。
功能锻炼
根据患者的具体情况，指导患者进行功能锻炼，如肌肉收缩、关节活动等。
康复计划
制定个性化的康复计划，帮助患者逐步恢复正常的活动能力。
术后饮食与营养管理
饮食指导
根据患者的手术情况和恢复情况，提供个性化的饮食指导。
划。
备血
根据产妇情况准备适量的血液制品，以备术中出血时及时输血。
止血措施
在手术过程中采取有效的止血措施，如使用止血带、压迫止血等，以减少出血量。
护理观察
密切观察产妇的生命体征，特别是血压和心率的变化，及时发现出血征兆，并采取相应措
施。
低血压的预防与护理
监测血压
在麻醉过程中持续监测血压，以便及时发现低血压情况。
营养补充
根据患者的营养需求，提供适当的营养补充，如蛋白质、维生素等。
饮食调整
根据患者的恢复情况，逐步调整饮食结构，帮助患者恢复正常的饮食习惯。
术后心理支持与护理
心理支持
给予患者心理支持，减轻患者的焦虑、抑郁等不良情绪。
家庭支持
鼓励家庭成员参与患者的术后护理，提供家庭支持。

凶险性前置胎盘PPT演示课件

凶险性前置胎盘
1
凶险性前置胎盘是灾难性产科并发症
2
前置胎盘与剖宫产关系密切
1、剖宫产前置胎盘发生率为2.54% 2、随着剖宫产胎盘发生率随之增加 3、1次剖宫产后发生前置胎盘的几率是无剖宫产史的
5.3倍 4、大于2次剖宫产后再妊娠发生前置胎盘的几率为
39% 5、前置胎盘伴胎盘植入的发生率也随剖宫产次数的
若内侧低强度信号层发生局部缺失或子宫肌层有时显侵入，胎盘附着部位子宫肌层变薄甚至中断可确诊
Maldjian 等提出胎盘植入的MRI分类法：
（1）O型：子宫肌层形态、厚度正常
（2）1型：胎盘黏着处子宫肌层变薄或不规则，未见胎盘侵入
（3）2型：胎盘侵入肌层，肌层与胎盘组织融合
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麻醉：可选择全麻、连硬外、联合麻醉孕妇术前预置连续性动脉血压监测CVP心电监
测必要时术前膀胱镜下放置输尿管导管配备加温加压输血器，建立有效静脉通道2—3
条，血制品的充足预备，包括：红细胞（RBC） 20U，新鲜冰冻血将（FFP）２０U，血小板２袋，冷沉淀１０U，若产后大出血则按RBC/FFP 1:1输注预留介入血管阻断措施预防产时和产后出血
4
凶险性前置胎盘的诊治现状
1、剖宫产史 2、妊娠28周后超声或MRI检查做出初步诊断 3、剖宫产术中可根据胎盘的位置确定诊断 4、术后病理诊断可明胎盘植入情况 5、超声诊断胎盘植入特异性高，但对于胎盘
浸润程度的灵敏性不如MRI 6、MRI对穿透性胎盘植入诊断准确性较高，尤
其对于后壁胎盘及肥胖患者
增加而倍增（1）1次剖宫产后发生率为11%—27% （2）大于4次剖宫产者则高达67%

凶险型前置胎盘的处理ppt课件

相关科室包括：医务科、麻醉科、检验科、输血科、放射科、血管外科、泌尿科、妇科肿瘤、新生儿科等。
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9、术前充分沟通，理解手术难度和出血风险甚至危及生命，强调子宫切除的必要性，签署相关手术同意书，包括子宫切除手术同意书。
10、评估出血风险，征求产妇及家属意见决定是否选择术前动脉球囊导管介入
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血管结扎—子宫动脉结扎
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植入胎盘原位保留术时如何处理
用导尿管绑扎子宫下段，暂时阻断子宫动脉血流
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如胎盘穿透子宫壁甚至穿透膀胱，可从侧路或后路行子宫切除，以最快速度 “钳夹、切断、下移”直至子宫动脉水平以下，然后缝扎打结。如穿透膀胱需行膀胱部分切除，或部分子宫壁及胎盘原位保留在膀胱上。
为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应紧贴子宫，连续少量钳夹组织
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如何提高胎盘植入的识别能力
良好确诊制度和管理流程
合理使用影像学方法
妇产科从业人员的警惕意识
胎盘植入识别
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孕期
1 孕早期：孕囊与子宫疤痕关系

凶险型前置胎盘剖宫产麻醉与输血管理PPT课件

开腹后观察子宫，发现子宫下段血管怒张，子宫壁透出蓝色，估计胎盘植入面积较大，遂行预先放置的双侧髂动脉球囊阻滞，同时用止血带暂时结扎子宫颈部，立刻快速剖宫取出胎儿。
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麻醉过程
待胎儿娩出后静脉注射芬太尼0.2mg，随后根据患者血压心率按需静脉注射芬太尼。术中迅速出血2800ml，经高流量温液装置（Smith Medical, H-1200）快速输入血定安
凶险型前置胎盘剖宫产麻醉与输血管理
1
病历简介术前评估要点麻醉方式选择减少出血的措施产科输血管理特殊问题
主要内容
2
病例简介
患者，女，27岁，G2P1，孕33+1周，诊断为“中央型前置胎盘（凶险型）” 拟限期行剖宫产术前血常规检查：血红蛋白98g/L，血细胞比容30%，血小板计数192×109/L 血型为O型Rh阴性因患者为稀有血型，术前仅取得6 IU同型库血
1000ml和同型库血6 IU（900ml），流速500ml/min。行产妇自体血回收（南京京精3000P型血液回收机及配套耗材），回输经白细胞滤器过
滤后的自体血600ml，同时予以甲基强的松龙40mg。术中产妇生命指征平稳，除外一过性血压将至80/50mmHg，快速输液输血后迅速恢复。
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产科输血原则
➢ 恢复有效循环血量 ➢ 根据患者红细胞损失程度适当输注浓缩红细胞 ➢ 根据凝血功能适当输注浓缩血小板或其他凝血因子
输血管理
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围术期输血指南（2014）
叶铁虎、田玉科（执笔人/负责人）、吴新民、杨辉（执笔人）、岳云、姚尚龙、黄文起
自身输血可以避免输注异体血的输血反应、血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源
38.9mmHg，Hb 85g/L，Hct 26%。本病例控制出血的措施：双侧髂动脉球囊阻滞+止血带子宫颈部结扎+子宫内球囊压迫；术中输血管理：同型库血+自体血回收结局：母子平安+保全子宫

凶险性前置胎盘 ppt课件

4
分型
A: Marginal placenta previa.
B: Partial placenta previa. C: Complete placenta previa.
Marginal placenta previa: The placenta is implanted at the margin of the internal cervical os, within 2 cm. If the placenta is seen to be more than 2 cm from the internal os, the rate of antepartum or intrapartum hemorrhage is not increased.
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流行病学特征
• 1993 年 Chattopadhyay 等首次报道瘢痕子宫患者前臵胎盘发生率增加了5倍一次剖宫产后发生前臵胎盘伴植入的比例为10%，而2次及2次以上剖宫产后发生前臵胎盘伴植入的比例59.2% 在瘢痕子宫发生前臵胎盘的患者中有38.2% 并发胎盘植入，前臵胎盘伴植入患者围生期子宫切除率高达66% • 胎盘植入发生率为1:2500(2002年美国妇产科医师协会)
• 按植入的面积分完全性和部分性胎盘植入 • 根据绒毛植入的深浅分3种: 侵入性胎盘（placenta accreta）:胎盘绒毛侵入子宫肌层浅层，其间无蜕膜组织相隔植入性胎盘（placenta increta） :胎盘绒毛侵入子宫肌层深层穿透性胎盘（placenta percreta） :胎盘
凶险型前臵胎盘 pernicious placenta previa
1
凶险型前臵胎盘
• 定义既往有剖宫产史，此次妊娠为前臵胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入 ——1993年Chattopadhyay等首先提出

凶险型前置胎盘的诊断及防治ppt课件

性造影剂完整浓版pp染t课件外溢。
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保障系统
妇产科应急抢救机制和团队手术室应急条件血源绿色通道机制
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五、监测及预防
五、监测及预防
• 我院已申报一国家科技支撑备选题（凶险性前置胎盘的诊断防治技术研究），已入选，将在预防和监测上进行系统研究。
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处置规范(江西省妇幼保健院)
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• 6、麻醉：首先选择连硬外麻醉，做好随时转气管插管及全身麻醉的准备工作。
• 7、手术开始前应建立3条静脉通道，其中一条为颈内静脉置管，能监测中心静脉压，指导补充血容量，抗休克抢救。
• 8、如有条件，可于麻醉成功后，行膀胱镜下双侧输尿管逆行插管，目的是急诊子宫切除术时指示输尿管及膀胱位置，减少损伤。
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何俊峰闫国珍，子宫动脉栓塞对子宫和卵巢功能的影响[J]. 包头医学院学报,2011,27(2):137-139
DSA 影像
完整版ppt课件
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左侧子宫动脉造影表现为子宫内相当于胎盘植入处局灶
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右侧子宫动脉造影表现为子宫内相当于胎盘植入处局灶
完整版ppt课件
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胎盘植入大出血子宫切除的注意要点
快速控制出血
快速输血紧急手术注意点
术后严密监测
托出子宫，局部压迫。导尿管捆绑子宫下段。纠正失血。熟练手术医生操作。注意解剖结构，避开输尿管和膀胱。
下推膀胱反折时掌握好捆绑子宫下段的导尿管的位置移动技巧。
关腹前探查双侧输尿管蠕动情况，若有损伤及时处理。
• 现一般指既往有剖宫产史、此次妊娠时胎盘附着于原子宫切口部位称为凶险型前置胎盘。

凶险型前置胎盘ppt课件

终止妊娠时机选择
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国内指南对于无症状前置胎盘合并植入者妊娠满36周择期剖宫产
若妊娠晚期反复多次少量出血，抓紧促胎肺成熟治疗，在妊娠34-35周左右终止妊娠
研究认为34-35周之间择期剖宫产并不明显增加新生儿患病率。
择期剖宫产
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择期剖宫产是处理凶险型前置胎盘的首选。必须重点考虑避免紧急剖宫产和医源性早产接受紧急剖宫产术中平均输血量是择期者的两倍；紧急剖宫产+子宫切除术病死率明显增高
辅助检查
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经阴道超声是诊断前置胎盘的金标准。对于凶险型前置胎盘患者阴道大出血的预测、是否存
在胎盘植入、及早识别高危病例起着举足轻重的作用；对于凶险型前置胎盘患者，可以选择MRI检查，目的
在于了解是否存在胎盘植入，植入的部位、深度及面积。可以更清楚显示胎盘植入肌层的程度及宫旁侵犯情况。以指导术中手术路径及保护临近器官。
凶险型前置胎盘
1
形成
2
凶险型前置胎盘定义：是指附着于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的前置胎盘。可能导致胎盘粘连和胎盘植入，引起产后出血。
凶险型前置胎盘包括一系列胎盘异常情况，如胎盘粘连、胎盘植入、胎盘穿透；
是由于子宫手术后疤痕处继发局部缺氧性改变，导致蜕膜发育不良和滋养细胞过度侵蚀性改变，最终引起瘢痕处的异常血管生成。
J形切口优势
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可以根据胎盘位置调整切口在子宫下段的位置，避开胎盘并解决胎儿娩出困难问题，有效缩短胎儿娩出时间及手术时间；
避免了切口撕裂及周围组织的损伤在未增加手术难度的前提下，更有利于术者处理粘连
及植入的胎盘；
胎盘娩出后连续缝合切口，有效控制止血，利于切口愈合。

凶险性前置胎盘的处理PPT课件

－现代中西医结合杂志，2004，13(16)：2146-2147
Ananth：1950－1996资料的Meta分析结果：前置胎
盘的发生率0.28%～2.0%,1次剖宫产后再次妊娠发生前置胎盘的相对风险（RR）值是4.5，2次是7.4，3 次是6.5，4次或以上是44.9
—Ananth. Am J Obstet Gynecol，1997，177(5):1071-1078
Japaraj等应用灰阶超声和彩色多普勒检查诊断凶险型前置胎盘胎盘植入，敏感性和特异性达100%。
诊断胎盘植入最显著的灰阶超声特征是从胎盘延及子宫肌层的代表膨大血窦的多发性血池，最主要的彩色多普勒特征是胎盘和膀胱间隙有丰富的异常血管相连
——Gynaecol Res，2007，33(4):431-437
凶险型前置胎盘胎盘植入发生率
胎盘植入发生率逐年增加趋势有剖宫产史孕妇发生胎盘植入几率是无剖宫产史35倍
——Wu S.Am J Obstet Gynecol，2005，192(5):1458-1461
前置胎盘合并胎盘植入发生率1％～5％ 1次剖宫产术史发生率14％～ 24％ 2次剖宫产术史发生率23％～ 48％ 3次剖宫产术史发生率35％～50％
孕妇血清AFP升高—排除胎儿畸形、胎盘内出血等后，应考虑胎盘植入。
产前如何诊断胎盘植入？
超声诊断胎盘内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号和（或）
膀胱连续性中断，强烈提示胎盘植入可能。其他征象：子宫肌层变薄（厚度＜1mm），胎盘和
子宫分界不清。
——前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）
胎盘植入的类型
粘连性胎盘植入性胎盘穿透性胎盘
剖宫产后前置胎盘发生率

《凶险型前置胎盘》课件

《凶险型前置胎盘》ppt课件
目录
• 凶险型前置胎盘的概述 • 凶险型前置胎盘的临床表现 • 凶险型前置胎盘的诊断与鉴别诊断 • 凶险型前置胎盘的治疗 • 凶险型前置胎盘的预防与护理 • 凶险型前置胎盘的预后和展望
01
凶险型前置胎盘的概述
定义与分类
总结词
凶险型前置胎盘是指既往有剖宫产史，此次妊娠胎盘附着于子宫瘢痕处，且胎盘覆盖在子宫颈内口的情况。根据胎盘植入子宫瘢痕的深浅，可分为穿透性和非穿透性两类。
阴道流血
在孕晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血，甚至大量出血。
贫血
由于反复出血，孕妇常合并贫血，严重者甚至出现休克症状。
体征
子宫下段压痛
由于子宫下段扩张，前壁膨出。
胎儿情况
可能出现胎儿宫内生长受限、胎儿宫内窘迫等。
并发症
产时产后出血
凶险型前置胎盘患者可能发生产时或产后出血，严重者甚至需要
多次刮宫会增加子宫内膜损伤的风险，从而增加前置胎盘的
发生率。
控制体重和血糖
肥胖和妊娠期糖尿病是前置胎盘的高危因素，控制体重和血
糖有助于降低风险。
避免高龄妊娠
高龄妊娠会增加前置胎盘的发生率，因此适龄生育对于预防
前置胎盘有一定的帮助。
护理方法
注意休息
前置胎盘孕妇应多休息，避免剧烈运动和重体力劳动。
长期预后
尽管凶险型前置胎盘的手术成功，但患者长期内仍可能面临一些健康问题，如再次怀孕时可能再次出现前置胎盘、子宫破裂等风险。
研究进展
药物治疗
目前正在研究药物治疗方法，以减少凶险型前置胎盘患者手术后的出血和其他并发症。
手术治疗
对于凶险型前置胎盘的手术治疗，目前正在研究更安全、更有效的手术方法，以减少患者的并发症和风险。

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如何诊断前置胎盘合并胎盘植入?
MRI诊断
MRI对诊断胎盘植入有很大帮助，能更清楚地显示胎盘侵入肌层的深度、局部吻合血管分布及宫旁侵犯情况，可提供准确的局部解剖层次，指导手术路径。
——《前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）》
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凶险性前置胎盘胎盘植入的诊断
2013-5-28 1:55 手术结束，送入ICU治疗；术中失血 6800ml，尿量2400ml。输红细胞4500ml、新鲜冰冻血浆1500ml、冷沉淀10.5u、纤维蛋白质9g，输液3250ml （贺斯2000ml）。 2013-5-30 转回产科，6月12日母子平安出院。
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2012-09-21 20:30 手术结束，瞳孔左＝右＝4mm，对光反射存送入ICU治疗。手术中失血9500ml，尿量 2700ml。输红细胞6900ml、血浆1800ml、冷沉淀 10.5u、纤维蛋白原4g,输液3750ml（贺斯2500ml）。
2012-09-23 患者转回病房，10月9日母子平安出院。
如何诊断前置胎盘合并胎盘植入?
超声诊断
胎盘内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号和（或）膀胱连续性中断，强烈提示胎盘植入可能。
其他征象：子宫肌层变薄（厚度＜1mm），胎盘和子宫分界不清。
——《前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）》
经腹彩超产前诊断前置胎盘并发胎盘植入，敏感性为77.3%，特异性为98.4%。
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前置胎盘合并胎盘植入终止妊娠的时机
无症状患者推荐妊娠36周后进行手术
伴有反复出血症状的患者促胎肺成熟后提前终止妊娠。
——《前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）》
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优化转诊流程
剖宫产史前置胎盘终止妊娠应安排在有足够资源、综合实力强、具备高素质医疗团队高水平的医疗中心。
15:36 娩出活婴时，子宫出血呈汹涌样，立即全麻气管插管，继续输红细胞3000ml，新鲜冰冻血浆900ml，冷沉淀10.5u，纤维蛋白原4g；间断推注去氧肾上腺素维持SAP ＞60mmHg，静脉泵注去甲肾、去氧肾、垂体后叶素等药。
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病例一
17：50 患者心跳骤停，立即胸外心脏按压，肾上腺素 3mg分次推注，电击除颤三次，17分钟后窦性心律恢复；继续输红细胞2700ml，血浆900ml，静脉泵注肾上腺素、多巴酚丁胺、纳络酮，甘露醇250ml滴入，呋噻米 20mg静推。
值得注意的是，基层医院在手术中发现凶
险性前置胎盘合并胎盘植入（子宫下段呈紫蓝色，血管怒张），切忌强行继续手术，可以及时停止手术，请求上级医院协助或转诊。
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时刻准备着
病例一、病例二生死时速的大抢救是何等的惊心动魄，我院共收治凶险性前置胎盘 32 例，无一例患者死亡。
我们总结成功十个字：团队协作评估决策速度
凶险性前置胎盘麻醉处理
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病例一
患者白某，28岁，2012年9月18日入院。入院诊断：孕37+6周，疤痕子宫，中央性前置胎盘，胎盘植入可能。术前患者及家属拒绝放置骼内动脉球囊，拒绝互助献血。
2012-09-21 14:35 入室左桡动脉及右颈内静脉穿刺置管7FrX2，外周静脉16G套管针，即刻扩容1500ml（贺斯1000ml），术前输红细胞1200ml；L3-பைடு நூலகம்腰硬联合麻醉0.5%布吡2ml。
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病例二
患者候某某，28岁，2013年5月27日20:00急诊由120转入我院，诊断：孕34+3周，疤痕子宫，凶险性前置胎盘，胎盘植入，失血性休克；术前Hb 84g/L，红细胞压积 26%，白细胞29.62X109/L。
2013-05-27 21:00 入室BP85/55mmHg，HR125次/分，休克指数1.47；左桡动脉和右颈内静脉穿刺7FrX2，快速输入贺斯2000ml，晶体500ml。
凶险性前置胎盘胎盘植入发生率
胎盘植入发生率逐年增加趋势
有剖宫产史孕妇发生胎盘植入几率是无剖宫产史的 35倍
前置胎盘合并胎盘植入发生率1%-5% 1次剖宫产术史发生率14%-24% 2次剖宫产术史发生率23%-48% 3次剖宫产术史发生率35%-50%
胎盘植入的子宫切除风险显著增高，报道母体死亡率达7%
凶险性前置胎盘的命名
四种定义：
前次为剖宫产，此次为前置胎盘者剖宫产史，本次妊娠前置胎盘附着于子宫切口
剖宫产史，本次为子宫切口妊娠
前置胎盘伴随胎盘粘连或植入者
定义：由Chattopadhyay于1993年首次报道，指胎盘覆盖在前次剖宫产切口疤痕上，伴或不伴有胎盘粘连、植入。
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如何诊断前置胎盘合并胎盘植入?
临床表现
前置胎盘合并胎盘植入的诊断主要根据临床表现和术中所见。对于无产前出血的前置胎盘，更要考虑胎盘植入的可能性。
术中发现胎盘与宫壁无间隙，或胎盘附着处持续大量出血，应及时作出判断。
——《前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）》
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21:30 全麻插管下手术，3分钟娩出活婴，此时胎盘剥离面严重渗血，失血＞3000ml。
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病例二
21:40 输注红细胞1500ml，新鲜冰冻血浆900ml，冷沉淀10.5u 23:40 再次输注红细胞2100ml，此时患者心跳骤停，立即胸外按压，肾上腺素4mg分次推注，电击除颤3次， 1分钟后心跳恢复窦性；继续输红细胞900ml，纤维蛋白原9g，新鲜冰冻血浆600ml，20%甘露醇250ml，呋噻米20mg，5%NaHCO3 350ml。
国外产前确诊率30%—40%，国内＜10%。孕妇血AFP检查无创性，但缺乏特异性。
MRI诊断胎盘植入准确率高，价格昂贵，有局限。
彩色多普勒超声结合灰阶检查是诊断胎盘植入的一种可行、简便方法。
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凶险性前置胎盘的危害
产前、产时、产后出血胎盘植入羊水栓塞、子宫切除 DIC 休克、死亡