恶性肿瘤主要诊断选择的原则

主要诊断和主要手术的选择原则
主要诊断的选择原则：
1.病情分析：医生根据患者的病史、症状和体征进行初步判断，并做
进一步相关检查，确定主要诊断。

2.检查结果：医生根据相关检查结果进行强化诊断，如血液检查、影
像学检查（如CT扫描、MRI等）、组织病理学检查等。

3.疑难病例讨论：对于一些复杂的病例，医生可能会进行多学科的病
例讨论或会诊，以确定最终的主要诊断。

4.临床指南：医生可能会参考相关的临床指南，以制定诊断和治疗方案。

主要手术的选择原则：
1.治疗效果：医生根据手术的预期治疗效果和患者的预期效果进行选择。

手术应能够解决或改善患者的主要问题，并改善生活质量。

2.患者病情：医生需要考虑患者的整体状况，如年龄、身体状况、合
并疾病等，判断患者能否承受手术的风险。

3.手术风险：医生需评估手术的复杂性、风险和可能的并发症。

对于
高风险的手术，医生可能会权衡患者的病情和手术风险，决定是否进行手术。

4.肿瘤类型：对于恶性肿瘤，主要手术的选择还需要考虑肿瘤的类型、分期和转移情况，以确定是否需要行根治性手术、术前或术后辅助治疗。

5.患者意愿：医生还需尊重患者的意愿和选择。

做出治疗决策时，医生应充分向患者解释手术的利与弊，以便患者理解和做出决策。

综上所述，主要诊断和主要手术的选择原则是综合考虑病情、病理检查结果、治疗效果、手术风险和患者意愿等因素的基础上，做出最适合患者的决策。

医生的专业知识和临床经验非常重要，在制定诊断和治疗方案时需要综合考虑各方面因素，以达到最佳的治疗效果。

常见恶性肿瘤诊断治疗规范
简介
这份文档旨在提供常见恶性肿瘤的诊断和治疗规范，以帮助医务人员更好地进行恶性肿瘤的管理和治疗。

诊断标准
1. 根据恶性肿瘤类型制定相应的诊断标准，包括肿瘤的形态学和组织学特征。

2. 通过临床表现、影像学检查和实验室检查，辅助判断是否为恶性肿瘤。

3. 确定肿瘤的分期，根据不同阶段制定相应的治疗方案。

治疗原则
1. 个体化的治疗方案：根据患者的病情及身体状况，制定个体化的治疗方案。

2. 多学科协作：采用多学科协同治疗的方式，综合运用外科手术、放疗、化疗及靶向治疗等多种手段，提高疗效。

3. 综合治疗：结合手术切除、放疗和化疗等多种治疗方式，提高治愈率和生存率。

4. 全程管理：确保患者在整个治疗过程中得到全程的医疗管理和支持。

术后随访
1. 术后定期随访：根据患者的情况制定合理的随访计划，包括体格检查、影像学检查和实验室检查等。

2. 及时处理并发症：对于术后可能出现的并发症，需及时处理和干预，以减少患者的不良后果。

3. 心理支持：对于恶性肿瘤患者，提供心理支持和心理咨询，帮助其积极应对疾病和治疗过程中的压力和困扰。

结束语
希望本文档能够成为医务人员在恶性肿瘤诊断和治疗方面的有益指南，为患者提供更好的医疗服务和治疗效果。

对于特殊情况和复杂病例，建议结合实际情况和最新的临床指南进行决策和操作。

恶性肿瘤术后主要诊断选择与编码主要诊断选择与编码正确与否直接影响到DRGs分组。

由于临床医师不了解主要诊断选择的相关规则及国际疾病分类的特点，对于癌症术后再次入院的患者，在病案首页主要诊断的位置习惯于填写”XX癌术后”这类比较模糊的疾病名称，如果编码员疾病分类知识掌握不够熟练或临床知识欠缺，不能根据治疗情况正确选择主要诊断，非常容易将主要诊断编码为Z98手术后状态，导致疾病编码错误，从而影响DRGs分组的准确性。

因此编码人员在熟练掌握编码原则的基础上应养成良好的工作习惯，必须多学习临床知识，阅读病历后根据治疗情况做好疾病分类，切勿单纯根据病案首页进行编码。

标签：恶性肿瘤术后；主要诊断选择；编码诊断相关分组（简称DRGs）是一种综合考虑医疗资源消耗和疾病临床规律的病例組合系统。

主要诊断选择与编码正确与否直接影响到DRGs分组。

在北京市卫生局病案首页数据质量督导检查中发现，对于癌症术后再次入院的患者，由于临床医师不了解主要诊断选择的相关规则及国际疾病分类的特点，习惯于在病案首页主要诊断的位置填写”XX癌术后”这类比较模糊的疾病名称，如果编码员疾病分类知识掌握不够熟练或临床知识欠缺，不能根据治疗情况正确选择主要诊断，非常容易将主要诊断编码为Z98手术后状态，导致疾病编码错误，从而影响DRGs分组的准确性。

本文针对几种常见的恶性肿瘤术后情况，与大家共同探讨其主要诊断选择与编码问题。

1 恶性肿瘤术后相关案例1.1 案例1：某患者结肠癌术后10d，既往有2型糖尿病史，切口红肿、渗出，考虑为切口感染，入院后清创换药，肉芽组织新鲜后给予二期缝合，好转出院。

1.2 案例2：某患者直肠癌Hartmann术后6个月入院，经查无复发转移表现，行乙状结肠造瘘口还纳术，术后1w出院。

1.3 案例3：升结肠癌术后2年，患者因便血就诊，入院后查结肠镜及腹部CT，证实为局部复发。

剖腹探查后因局部切除困难，行回肠--横结肠侧侧吻合。

主要诊断选择原则及病案首页填写要求一、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。

填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。

二、主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

注：患者一次住院只能有一个主要诊断。

2、主要诊断一般应该是：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。

4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。

7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。

9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。

10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。

11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。

12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。

恶性肿瘤治疗原则和注意事项恶性肿瘤是一种常见且具有很高致死率的疾病，治疗原则和注意事项对于患者的康复非常重要。

下面是有关恶性肿瘤治疗的原则和注意事项，供参考。

一、恶性肿瘤治疗原则：1.综合治疗：包括手术治疗、放射治疗和化学治疗等综合手段，根据患者的具体情况和肿瘤的病理类型进行综合治疗，以提高治疗效果。

2.早期诊断和治疗：早期发现和早期治疗是提高治疗效果和预后的关键，因此及早进行体检、筛查和诊断，并尽早采取相应的治疗措施。

3.个体化治疗：根据患者的年龄、性别、基因型等个体差异，制定个体化的治疗方案，以提高治疗的针对性和有效性。

4.综合支持疗法：包括营养支持、抗感染治疗、调节免疫功能等支持疗法，以保障患者的身体状况和治疗效果。

5.防治转移和复发：对于已经发生转移或复发的患者，应加强治疗措施，包括局部治疗和全身治疗等，以防止疾病进一步扩散。

二、恶性肿瘤治疗注意事项：1.选择合适的医院和医生：患者应尽可能选择专业的肿瘤医院和有经验的医生进行治疗，以确保治疗的安全和效果。

2.积极配合治疗：患者应积极配合医生的治疗方案，按时进行化疗、放疗等治疗，同时进行必要的休息和康复。

3.注意饮食调理：合理的饮食对于恶性肿瘤患者的康复非常重要，应遵循低脂、低糖、高蛋白的原则，多吃新鲜蔬菜水果，戒烟限酒，保持良好的饮食习惯。

4.保持良好的心态：恶性肿瘤的治疗过程较长，容易产生焦虑、抑郁等情绪，患者应通过积极的心理疏导和社会支持来保持良好的心态，增强抵抗力。

5.定期复查和随访：治疗结束后，患者应定期进行复查和随访，及时了解肿瘤的情况，发现异常时及时调整治疗方案。

三、其他治疗注意事项：1.避免环境污染：恶性肿瘤患者的免疫力较低，容易感染，因此应避免接触有毒有害物质和污染环境，保持室内空气清新。

2.增强免疫功能：适量的运动、合理的休息和良好的心态对于提高免疫功能和防治肿瘤复发有积极的作用，患者应注意合理调节生活方式。

3.定期体检：恶性肿瘤患者应定期进行体检，包括血常规、肿瘤标志物检测等，及时掌握病情，发现肿瘤复发等异常情况。

主要诊断选择原则：患者一次住院只能有一个主要诊断。

1、主要诊断指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。

外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；2、诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现或者其他影响健康状态的因素。

3、手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病一致。

4、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断。

5、产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。

6、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。

7、中毒：以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。

8、肿瘤：当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断；当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断；当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断；即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度或是为了进行某些操作（如穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤；当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断；当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成的并发症进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。

主要手术及操作选择原则：主要手术和操作的选择要与主要诊断相对应，一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。

1、填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。

2、住院期间多次手术及操作的选择原则：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。

3、对于仅有操作的选择原则：患者住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）；依日期顺序逐一填写其他的治疗性操作；再依日期顺序逐一填写诊断性操作。

如果仅有诊断性操作，先选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作），依日期顺序逐一填写其他的诊断性操作。

肿瘤诊断的基本原则
一、肿瘤的临床诊断
1、临床表现:①局部症状：因部位而定；②全身症状：贫血、乏力、消瘦、发热、黄疸、多发性疼痛是恶性肿瘤常见的全身症状；③肿瘤伴随综合征。

2、体格检查
3、实验室检查
4、影像学检查:内窥镜、常规影像检查、功能影像检查
5、病理学检查:金标准①脱落细胞学检查;②活检；③术中快速冰冻病理学检查。

二、TNM分期
1、T表示原发肿瘤的范围,用TrT4表示浸润范围的递增，TO表示未发现原发灶，Tis表示原位癌，Tx为原发病灶无法评估。

2、N表示区域淋巴结情况,用NΓN3表示转移程度的递增，NO表示无区域淋巴结转移，NX表示区域淋巴结转移情况无法评估。

3、M表示远位转移情况。

MO表示无远位转移，Ml表示有远位转移，MX表示无法评估远位转移情况。

4、如分期需要参考组织学分期时用G表示。

Gl为高分
化，G2为中分化，G3为低分化，G4为未分化。

主要诊断选择原则及病案首页填写要求一、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。

填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。

二、主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

注：患者一次住院只能有一个主要诊断。

2、主要诊断一般应该是：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。

4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则 2 正确选择主要诊断。

2正确选择主要诊断6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。

7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。

9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10 临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。

10、除非医师有其它特殊说明，当2 个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10- 临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。

11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/ 或提供的治疗，确定的2 个或 2 个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。

12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是… （或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。

主要诊断的选择指南第一章主要诊断选择原则及病案首页填写要求（一）出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。

填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。

（二）主要诊断的选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

注：患者一次住院只能有一个主要诊断。

2、主要诊断一般应该是：（1）对患者健康危害最大（2）消耗医疗资源最多（3）影响住院时间最长3、该诊断可以包括疾病，损伤，中毒，体征，症状，异常发现，或者其它影响健康状态的因素。

4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

6、择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应作为主要诊断。

7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然作为主要诊断。

9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。

10、除非有医师有其他特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。

11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其他的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。

12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是...就是...（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断，如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。

恶性肿瘤病例主诊断选择及编码分析主要诊断选择正确与否直接影响疾病编码的正确性，而疾病编码是统计报表、临床路径、DRGs收费的重要依据，因此选对疾病主要诊断并正确编码是直接关系医院钱袋子的重要环节。

在疾病分类编码中，肿瘤病例的主要诊断的选择和编码是重点和难点。

本文通过对几例代表性恶性肿瘤患者住院病历的分析，探讨恶性肿瘤病历主要诊断选择及编码。

肿瘤病例主要诊断选择原则①本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断；②本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择继发肿瘤为主要诊断；③本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗、化疗、免疫治疗、靶向治疗或者其他特指治疗，选择恶性肿瘤放疗或化疗或特指治疗等为主要诊断，编码为Z51.x。

④本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病作为主要诊断。

⑤本次住院仅对恶性肿瘤进行常规指标检查，未进行特别治疗，选择肿瘤治疗后的随诊检查（Z08.x）为主要诊断。

恶性肿瘤病例编码选择（1）不管是原发肿瘤或继发肿瘤，只要它是本次医疗事件的焦点，应将其作为"主要情况"编码；（2）当记录的"主要情况"是一种已不存在的原发肿瘤，如在前一次医疗事件期间已经被切除，应把继发肿瘤、现时并发症或第二十一章的适当情况，即Z编码作为"主要情况"编码。

可见，ICD10指导手册对恶性肿瘤编码选择做出了明确的规定：（3）原发或继发肿瘤在切除或治愈前：①如对原发肿瘤花费的医疗精力最多，应选择原发恶性肿瘤编码作为主要编码，编码范围是：C00-C76；②如对继发肿瘤花费的医疗精力最多，应选择继发恶性肿瘤编码作为主要编码，编码范围是：C77-C79；③如原发肿瘤被切除或治愈后，可选择继发肿瘤、现时并发症或二十一章的Z编码作为主要编码。

案例分析案例1患者男性，60岁，因腹痛在外院做胃镜检查，病理示：“胃窦后壁：腺癌”，患者无腹痛、无恶心呕吐、无头晕头昏，为求进一步诊治，拟“胃癌”收住入院，住院期间行剖腹探查、远端胃癌根治术、毕Ⅱ式吻合术，术顺，术后予哌拉西林他唑针抗感染、雾化、化痰、补液等支持治疗，术后病理示：胃窦部腺癌。