下载文档原格式
托拉塞米治疗慢性充血性心力衰竭的疗效及安全性分析赵振梅，阎巍，吴岩松，营口市中心医院心内科，辽宁营口115000【摘要】目的：观察托拉塞米治疗慢性充血性心力衰竭患者的临床疗效及安全性。
方法：选取98例慢性充血性心力衰竭患者，将其随机分为托拉塞米组与呋塞米组，在心力衰竭常规治疗方法一致的情况下，分别予托拉塞米与呋塞米20mg静推。
治疗10d后，记录两组患者治疗前后血压、血钾浓度、BNP值及EF值。
结果：两组患者血压均有下降．但组间差异无统计学意义；托拉塞米组低血钾发生率更低，BNP下降且心功能改善更明显。
结论：托拉塞米可显著改善慢性充血性心力衰竭患者的心功能，降低血浆BNP水平，低血钾及血压变化等不良反应较轻。
【关键词】托拉塞米；充血性心力衰竭；疗效及安全性【中图分类号】R541．6 【文献标识码】BCurative effect and safety analysis of torasemide used to chronic congestive heartfailureZHAO zhenmei,YAN wei,WU yansong,Department of Cardiology,Central Hospital of Yingkou, Yingkou 115000, China 【Abstract】Objective：To observe the curative effect and safety of torasemide used to cure chronic congestive heart failur．Methods：98 patients with chronic CHF were randomly divided in two groups，the torasemide group and the furosemide group．In the case of The same conventional treatment of CHF。
1.概述托拉塞米是新一代髓袢类利尿药，国家二类新药，独家剂型、医保乙类、国家专利产品。
利尿剂是世界范围内临床应用很广的一种处方药。
主要用于治疗心、肾和肝等疾病引起的各类水肿以及高血压等。
托拉塞米是新一代髓袢类利尿药，也是美国FDA等欧美主流市场20年来唯一批准的利尿药新产品。
托拉塞米的研发和推广，可谓是群星荟萃，巨头云集。
最早开发托拉塞米的是挪威Hafslund Nycomed(奈科明的前身)，早在80年代就着手开发研制，于1990年在挪威本土上市。
之后，托拉塞米进入了高速发展的黄金时期。
1993年，通过专利授权的方式，德国Boehringer Mannheim（Boehringer Ingelheim勃林格殷格翰的前身）在德国上市（目前德国托拉塞米已经全面取代呋塞米）；1994年，Roche（罗氏）买断专利权，在美国上市。
其后，托拉塞米在罗氏的强力推动下，先后在美国、英国、日本、韩国、意大利、英国、加拿大、香港、南非等40多个国家和地区上市。
南京海辰药业有限公司成立于2003年，是一家专注生产托拉塞米产品的专业化药品生产厂家，拥有托拉塞米冻干粉针的发明专利。
南京海辰药业有限公司依托中国药科大学，成立以来始终坚持生产与科研紧密结合的宗旨，跟踪国际医药前沿，灵活的创新能力保证了公司不断有新产品问世，以保证医生和患者的需求。
公司设备先进，制造工艺一流，是一家达到GMP要求的生产厂家。
南京海辰药业有限公司研制和生产的二类新药：泽通®（注射用托拉塞米），在国内占据主要的市场份额。
我公司愿以严谨、科学的精神为医生和患者提供专业化的服务。
2．药理作用托拉塞米为最新一代髓袢类利尿剂，不仅保留了传统髓袢升支粗段（速尿）的作用靶点，还开辟了对抗醛固酮活性（安体舒通）的新靶点。
这是托拉塞米药理作用的亮点和新突破。
托拉塞米的药理作用机制融合了速尿和安体舒通这两个经典“利尿伴侣”的药理作用，而且静脉给药克服了安体舒通口服起效慢的缺点，起效快、利尿作用强、持续时间长、使用剂量小、安全性高，是速尿的理想替代品，为临床应用提供了一个更好的选择。
托拉塞米片以下资料由同心堂中医院（）以及同心堂乳腺专科（）整理药品名称:通用名称：托拉塞米片英文名称：Unat (Torasemide Tablets)商品名称：益耐成份:托拉塞米适应症:本品用于：原发性高血压；因充血性心力衰竭引起的水肿。
规格:5mg用法用量:原发性高血压治疗开始时使用本品2.5mg ，每天1次。
一般维持剂量为2.5mg ，每天1次。
抗高血压作用在第1周内开始出现，大约12周后达到最大。
如果抗高血压作用不足，可以根据反应和疾病的严重程度增加剂量。
每天服用托拉塞米2.5-5毫克时，大多数病人可以得到充分的控制。
对于有严重高血压（最初的舒张压＞115 mmHg）或肾脏功能受损的病人，增加剂量可能有效。
服用方法：每天早晨以少量液体服下药片。
本品治疗一般是长期的。
因充血性心力衰竭引起的水肿：治疗开始时使用本品1片5mg，每天1次，可根据病人反应情况调整剂量，每天最大剂量一般不应超过20mg。
一般维持剂量为1片5mg，每天1次。
不良反应:心血管系统和电解质平衡可能发生水和电解质丢失（钠、钾、氯），取决于剂量和治疗时间；偶尔会加重代谢性碱中毒；偶尔（特别是在治疗开始时）会出现头痛、头晕、思睡、感觉无力和肌肉痛性痉挛；有时会出现低钾血症，特别是采用低钾饮食、呕吐、腹泻、过多使用缓泻剂或肝脏功能长期异常的病人；在个别病例中，由于血液浓缩，可能发生低血压、意识错乱状态、血栓栓塞并发症、心脏或大脑缺血，造成心律紊乱、心绞痛、急性心肌梗塞或晕厥。
胃肠道系统偶尔会出现胃肠不适（如没有食欲、胃痛、恶心、呕吐、腹泻或便秘），特别是在治疗开始时；个别病例曾发生胰腺炎。
肾脏和泌尿系统在已经有尿路梗阻（如前列腺肥大）的病人中，可发生因尿液生成增多造成的尿潴留和膀胱扩张；罕见的情况下，可出现血尿素氮和肌酐升高。
代谢/血液化学偶尔有血清尿酸、血糖和血脂（甘油三酯、胆固醇）的升高。
肝脏有时有某些肝脏酶的升高（如γ-谷氨酰转移酶）。
托拉塞米联合多巴胺持续静脉泵入治疗利尿剂抵抗的老年心力衰竭的疗效随着人口老龄化的加剧，老年心力衰竭的患者人数也在不断增加。
在老年心力衰竭的治疗中，利尿剂被广泛应用于控制体液潴留，改善心脏负荷和肺循环等病理生理过程。
一些患者对利尿剂的治疗效果不佳，即出现利尿剂抵抗的情况。
这时候，我们需要考虑采取一些其他的治疗手段来帮助这些患者。
托拉塞米与多巴胺联合持续静脉泵入治疗利尿剂抵抗的老年心力衰竭是一种新的治疗方案，很受临床医生的关注。
本文将对这种治疗方法的疗效进行深入探讨，以期为临床实践提供一些有益的参考。
一、托拉塞米与多巴胺联合治疗的理论基础1. 托拉塞米托拉塞米是一种强效的循环利尿剂，通过抑制肾脏的尿酸再吸收和钠再吸收，从而增加尿液的排泄量，减轻心脏的负荷。
相比于其他利尿剂，托拉塞米的利尿作用更为显著，且不易出现利尿抵抗的现象。
2. 多巴胺多巴胺是一种血管舒张剂，可以扩张冠状动脉和周围血管，从而减轻心脏的负荷，增加肾脏的血流量及尿液的排泄量。
多巴胺还可以直接刺激肾上腺素能受体，促进肾小管的钠排泄。
综合以上两种药物的作用机制，托拉塞米与多巴胺联合使用，可以显著提高利尿效果，并且减轻心脏的负荷，从而对利尿剂抵抗的老年心力衰竭患者产生积极的治疗作用。
二、临床研究证据1. 研究对象一些临床研究选择了利尿剂抵抗的老年心力衰竭患者为研究对象，包括男女老年患者，年龄在60岁以上，均存在利尿剂抵抗的临床表现。
2. 疗效观察指标临床研究主要观察了患者的心功能改善情况、心衰标志物水平、肾功能情况、生活质量和不良反应等指标。
3. 研究结果多项临床研究显示，托拉塞米与多巴胺联合持续静脉泵入治疗利尿剂抵抗的老年心力衰竭，能够显著改善患者的心功能，降低心衰标志物水平，改善肾功能，提高生活质量，且不良反应较少。
这表明这种联合治疗方法在改善利尿剂抵抗的老年心力衰竭患者的临床症状和预后方面有着良好的疗效。
三、临床应用价值1. 提高治疗有效性2. 减轻心脏负荷托拉塞米与多巴胺联合治疗能够有效减轻心脏的负荷，改善心脏功能，降低心衰标志物水平，对心衰患者有着显著的保护作用。
心血管药详解布美他尼托拉塞米心血管药详解布美他尼托拉塞米宠辱不惊肖的博客布美他尼拉丁名， Bumetanide ，别名是，丁氧苯酸。
本品为髓袢利尿药，其作用部位、作用机制、电解质丢失和作用特点均与呋塞米、依他尼酸相似。
具有高效、速效、短效和低毒的特点。
作用和用途其作用与呋喃苯胺酸相似。
具有高效、速效、短效和低毒的特点。
临床上用于各种顽固性水肿及急性肺水肿。
对急慢性肾功能衰竭者尤为适宜。
药理其最大利尿效应与映塞米相同，但所需剂量仅为依他尼酸的1/50。
离体实验表明达到相等转运抑制所需的摩尔浓度，本品与映塞米之比为1：15；对正常人体的平均效价效度比值为46：1。
口服后30分钟起效，1—2小时达高峰，作用持续3—6小时；静注后约5分钟开始利尿，0．5—1小时达高峰，作用持续2—3小时。
对近曲小管也有明显作用，还可能有扩张肾血管作用。
由于其抑制碳酸酐酶的作用较弱，因而其钾丢失较依他尼酸轻。
本品口服吸收迅速且较完全。
生物利用度约80％；Vd为0．15L／kg；血浆蛋白结合率95％；主要经肾以原形排除，肾小管分泌在药物消除中占重要地位，24小时内可排出服用剂量的65％。
血浆t1/2为1．5小时。
肾功能衰竭时本品仍能从循环中迅速移出。
注意事项1.不良反应同呋塞米，如引起低盐综合征、低氯血症、低钾血症、高尿酸血症和高血糖等。
但低钾血症的发生率较噻嗪类利尿药、映塞米为低。
长期或大量应用本品者应定期检查电解质。
2.强大的利尿作用引起低血容量而增加近曲小管对钙的再吸收，可能出现血钙升高，如同时补充排出的Na+，并使每小时尿量达到500—1，000ml，可使每小时80mg的Ca2+排出，4—8小时后血清Ca2+浓度下降约3％。
3.肾功能不全患者使用大剂量时可能发生皮肤、粘膜及肌痛，大多数持续1—3小时后可自行消失。
如疼痛剧烈或持续较久，应停药。
严重肾功能不全患者慎用。
4.可加强降压药的作用，故治疗高血压患者水肿时，宜减少降压药的用量。
1.概述托拉塞米是新一代髓袢类利尿药，国家二类新药，独家剂型、医保乙类、国家专利产品。
利尿剂是世界范围内临床应用很广的一种处方药。
主要用于治疗心、肾和肝等疾病引起的各类水肿以及高血压等。
托拉塞米是新一代髓袢类利尿药，也是美国FDA等欧美主流市场20年来唯一批准的利尿药新产品。
托拉塞米的研发和推广，可谓是群星荟萃，巨头云集。
最早开发托拉塞米的是挪威Hafslund Nycomed(奈科明的前身)，早在80年代就着手开发研制，于1990年在挪威本土上市。
之后，托拉塞米进入了高速发展的黄金时期。
1993年，通过专利授权的方式，德国Boehringer Mannheim（Boehringer Ingelheim勃林格殷格翰的前身）在德国上市（目前德国托拉塞米已经全面取代呋塞米）；1994年，Roche（罗氏）买断专利权，在美国上市。
其后，托拉塞米在罗氏的强力推动下，先后在美国、英国、日本、韩国、意大利、英国、加拿大、香港、南非等40多个国家和地区上市。
南京海辰药业有限公司成立于2003年，是一家专注生产托拉塞米产品的专业化药品生产厂家，拥有托拉塞米冻干粉针的发明专利。
南京海辰药业有限公司依托中国药科大学，成立以来始终坚持生产与科研紧密结合的宗旨，跟踪国际医药前沿，灵活的创新能力保证了公司不断有新产品问世，以保证医生和患者的需求。
公司设备先进，制造工艺一流，是一家达到GMP要求的生产厂家。
南京海辰药业有限公司研制和生产的二类新药：泽通®（注射用托拉塞米），在国内占据主要的市场份额。
我公司愿以严谨、科学的精神为医生和患者提供专业化的服务。
2．药理作用托拉塞米为最新一代髓袢类利尿剂，不仅保留了传统髓袢升支粗段（速尿）的作用靶点，还开辟了对抗醛固酮活性（安体舒通）的新靶点。
这是托拉塞米药理作用的亮点和新突破。
托拉塞米的药理作用机制融合了速尿和安体舒通这两个经典“利尿伴侣”的药理作用，而且静脉给药克服了安体舒通口服起效慢的缺点，起效快、利尿作用强、持续时间长、使用剂量小、安全性高，是速尿的理想替代品，为临床应用提供了一个更好的选择。
托拉塞米的药理作用作用部位作用机制主要作用强度髓袢升支粗段干扰管腔细胞膜的Na+-K+-2Cl-同向转动体系抑制Na+、K+和Cl-的重吸收+++肾小球血管轻度抑制前列腺素分解酶活性，增加血浆中前列腺素E(PGE2)和前列环素(PGI2)浓度，竞争拮抗血栓A2(TXA2)和TXB2 的缩血管作用。
扩张肾血管+远曲小管集合管抑制醛固酮分泌，抑制肾小管细胞胞浆中醛固酮与受体结合、降低醛固酮活性抑制Na+的重吸收减少K+的排放++++3. 药代特点双通道代谢：80%由肝脏P450酶系代谢，产生3种代谢物:没有活性的M5(44%)和有轻度利尿作用的M1（12%)、M3(11%)，20%以原形经肾脏排泄。
消除:健康成人半衰期约为3.5h。
（健康老人为3 . 7 小时，严重肾衰者为4 . 9 小时，肝硬化者为8 小时，心力衰竭者为6 . 6 小时）托拉塞米优势总结：①独特：托拉塞米的药理作用机制融合了速尿和安体舒通（螺内酯）这两个经典“利尿伴侣”的药理作用，而且静脉给药克服了安体舒通口服起效慢的缺点，起效更快。
正是由于托拉塞米能够拮抗醛固酮，对抗醛固酮水钠潴留的生理效应，抑制RAAS系统的激动，充分动员组织间多余的水份排出，从而避免了长期使用利尿剂导致的RAAS系统亢奋的副作用。
由此托拉塞米具有较好的心脏保护（延缓和逆转心肌纤维化、心重构）、肾脏保护（延缓肾脏纤维化进程）作用。
托拉塞米能拮抗醛固酮的活性，对1、心功能不全2、肾功能不全3、老年人（组织间水容量增多）的患者，充分动员组织中的水分，结合安体舒通可加速水分排泄、促进物质排泄、减轻水肿，减轻心脏负荷。
②强效：托拉塞米的双重排钠的利尿作用机制使本品利尿作用比速尿强（是速尿的2-4倍）。
③长效：持续时间6-8小时，一日使用1-2次即可，而速尿持续时间短暂，需一日多次持续给药，给临床治疗带来很大的不便。
④安全：使用剂量更小（使用量仅仅是速尿的1/2-1/5），主要通过肝脏代谢的双通道代谢，使大剂量使用利尿剂引起的继发性肾衰成为历史。
而速尿基本全部依赖肾脏代谢，大量使用及肾功能不全病人可能带来肾脏蓄积而引起继发性肾衰。
少排钾的利尿作用机制使K+等电解质排泄量明显减少，临床上对Mg2+、尿酸、糖和脂类无明显影响，长期应用不易产生利尿抵抗，患者耐受性好。
由此可见，托拉塞米优异的品质和疗效，在急救、重症、多脏器衰竭等领域大大拓展了利尿剂的使用指证和范围，引发了利尿剂的革命！托拉塞米近20年来的临床使用和循证研究也充分佐证了以上优势，成为包括心衰治疗、高血压治疗、肾性水肿、肝硬化腹水在内的国内外各类指南经典用药，虽然本品目前的价格略为昂贵，但是已经成为临床医生的秘密武器，是速尿理想的替代品，为临床应用提供了一个更好的选择！4．泽通®临床研究4.1E S C：急慢性心衰诊断和治疗指南(2008修订)/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/GuidelinesList.aspx （欧洲心脏病协会官方网站历年心衰指南下载网址）【慢性心衰】利尿剂（表21）指征。
当患者出现心衰、充血的症状和体征时推荐应用利尿剂。
Ⅰ类建议，B级证据要点利尿剂能有效缓解肺或全身性静脉淤血引起的心衰症状。
利尿剂能激活心衰症状轻微的患者的肾素-血管紧张素-醛固酮系统，一般应与ACEI/ARB 联合应用。
.药物剂量要根据患者自身情况来定，而且需要临床检测。
一般情况下，袢利尿剂适用于中重度心衰。
噻嗪类利尿剂可与袢利尿剂合用治疗顽固性水肿，但应特别留心避免出现脱水、低血容量、低钠血症或低钾血症。
在利尿过程中，监测血钾、钠、肌酐水平极其重要。
利尿剂和ACEIs、ARBs、醛固酮拮抗剂过度利尿引起容量不足和低钠血症时，联合ACEI 或ARB 治疗可能会增加出现低血压和肾功能障碍的风险。
如果利尿剂联合ACEI、ARB 或醛固酮拮抗剂治疗，钾往往不需要补充。
当应用保钾利尿剂，包括醛固酮拮抗剂，联合ACEI 或是ARB 时，可能会发生严重高钾血症。
应避免应用非醛固酮拮抗剂的保钾利尿剂。
联合醛固酮拮抗剂和ACEI/ARB 应用时，必须严格检测血电解质。
表21 袢利尿剂治疗心衰的临床问题问题采取的措施低钾、低镁血症增加ACEI/ARB 剂量增加醛固酮拮抗剂剂量补钾补镁低钠血症限制入液量停噻嗪类利尿剂，若可能，改用袢利尿剂袢利尿剂适当减量，若可能，停用若可能，加用AVP 拮抗剂，如托伐普坦静脉给予正性肌力药物超滤高尿酸血症/痛风别嘌呤醇秋水仙碱缓解疼痛禁用非甾体类抗炎药低血容量/脱水利尿剂减量反应差或利尿剂抵抗检查血管顺应性和热量摄入利尿剂加量呋塞米调整为布美他尼或托拉塞米加用醛固酮拮抗剂联合袢利尿剂和噻嗪类或美托拉宗袢利尿剂，每日2 次或空腹给药临时静脉输注袢利尿剂肾功能衰竭检查是否血容量过低或脱水(肌酐、尿素氮或尿酸过度升高) 禁用肾毒性药物如非甾体类消炎药，甲氧苄啶禁用醛固酮拮抗剂当合用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，停噻嗪类将ACEI/ARB 减量超滤应用方法利尿疗法的起始化验肾功能和电解质。
由于袢利尿剂的高效性，大多患者一开始就被给予袢利尿剂而不是噻嗪类利尿剂。
利尿剂剂量 (表 22)利尿剂必须调整剂量，尤其是在回复到干体重后，以避免出现肾衰和脱水。
目标是以最低有效剂量维持“干体重”。
门诊保健服务中心应鼓励患者自己根据每日体重监测结果和其他一些反映液体滁留的指标调整利尿剂剂量。
对患者进行健康教育是必要的。
表 21 已经列出针对利尿剂抵抗的处理措施。
【急性心衰】袢利尿剂适应症静脉利尿剂建议在急性心衰患者存在继发充血或容量超负荷时应用（见表28）。
（建议分类：I，证据等级：B）要点利尿剂缓解症状的益处及其在临床上被广泛认可，无需再进行大规模的随机临床试验来评估。
低血压（收缩压＜90mmHg）、严重低钠血症或中毒患者对利尿剂治疗不敏感。
高剂量的利尿剂可能导致低血压低钠血症，并且增加起始使用ACEIs 或ARBs 治疗引起低血压的可能性。
替代治疗选择，如血管扩张剂可减少高剂量利尿剂治疗需求。
如何在急性心衰中使用袢利尿剂建议的初始剂量是注射速尿20-40mg（0.5 - 1mg 剂量的布美他尼；10-20mg 的托拉塞米）。
在初始阶段应经常检测患者的排尿量。
通常可采用安置尿管以监测尿量和快速评估治疗效果。
容量超负荷的患者，根据肾功能和长期口服利尿剂情况，静脉注射呋塞米的剂量可能会增加。
在此类患者中，于最初剂量之后连续静脉注射也是应该考虑的。
但总速尿剂量应保持在第一个6 小时内＜100mg，第一个24 小时内＜240mg。
与其它利尿剂合用噻嗪类利尿剂结合髓袢利尿剂可能对于利尿剂抵抗的患者有效。
对于急性心衰容量超负荷的患者，噻嗪类（氢氯噻嗪25mg 口服）及醛固酮拮抗剂（螺内酯，依钠普利25-50mg 口服）可与袢利尿剂合用。
低剂量联合用药比使用高剂量的单一药物往往更有效且副作用较少。
髓袢利尿剂的副作用低钾血症，低钠血症，高尿酸血症低血容量和脱水；应监测尿量激活神经内分泌在 ACEI/ARB 的起始治疗时增加低血压的风险表28 急性心衰中利尿剂的剂量及应用液体潴留的严重性利尿剂剂量（mg）注意事项中度呋塞米 20-40 根据临床症状口服或静注或布美他尼 0.5-1.0 根据临床反应调整剂量或托拉塞米 10-20 监测K+、Na+、肌酐和血压重度呋塞米 40-100 静注或呋塞米静点 5-40mg/h 较大剂量静推好布美他尼 1-4 口服或静注或托拉塞米 20-100 口服袢利尿剂抵抗加用氢氯噻嗪 25-50 合用较单独用高剂量袢利尿剂好或美托拉宗 2.5-10 肌酐清除率<30ml/min更有效或螺内酯 25-50 肾功能正常及血K+正常或低时最佳选择碱中毒乙酰唑胺 500 静注及对袢利尿剂加用多巴胺扩张肾血管和噻嗪类抵抗或多巴酚丁胺为正性肌力药合并肾衰应进行超滤过或血液透析4.2A C C&A H A：成人心衰诊断和治疗指南（2009修订）/presenter.jhtml?identifier=3004542（AHA美国心脏协会官方网站历年心衰指南下载网址）利尿剂在心力衰竭治疗中的作用对照研究显示利尿剂可以增加尿钠排泄并减轻心力衰竭体液潴留病人的体征。
在这些短期研究中，利尿剂可以降低颈静脉压、肺充血、外周水肿和体重，这些变化在开始治疗后数天即可出现。
中程研究显示，利尿剂可以改善心脏功能、症状和心力衰竭病人的运动耐量。
尚无利尿剂治疗心力衰竭的长期研究，其对发病率和死亡率的影响尚不清楚。
心力衰竭病人使用利尿剂时，以下几点应当注意：1. 利尿剂缓解心力衰竭症状较其它药物迅速。
